小兒腹腔鏡麻醉曲元

小兒腹腔鏡麻醉曲元第一頁，共38頁。小兒麻醉的生理特點(diǎn)

——呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)頭大、下頜角大、頸短、舌大、鼻腔狹窄嬰兒的喉頭位置高（C3-C4)環(huán)狀軟骨最為狹窄新生兒的肺泡數(shù)是成人的1/10，肺泡面積1/3嬰兒的膈肌位置高第二頁，共38頁。生理特點(diǎn)嬰幼兒期為明顯，5歲與成人接近年齡越小，呼吸頻率越快腹式呼吸胸腹式呼吸氣道阻力及肺阻力均大于成人第三頁，共38頁。小兒麻醉的生理特點(diǎn)

——循環(huán)系統(tǒng)解剖特點(diǎn)：心肌供血充足，心臟停搏較成人易于復(fù)蘇嬰兒心血管功能穩(wěn)定，缺氧時(shí)發(fā)生紫紺、心動(dòng)過緩，心率不穩(wěn)定收縮壓=（年齡×2）+80mmHg,此值的2/3為舒張壓第四頁，共38頁。小兒麻醉的生理特點(diǎn)

——血容量和體液平衡的特點(diǎn)新生兒的血容量80-85ml/kg,占體重的10%，早產(chǎn)兒為100ml/kg,成人減至60-80ml/kg年齡越小，體液總量愈多小兒所需熱量相對(duì)較高，水的需要量高于成人嬰兒的交換率比成人快3-4倍，對(duì)失水的耐受力比成人差第五頁，共38頁。小兒麻醉的生理特點(diǎn)

——體溫調(diào)節(jié)新生兒產(chǎn)熱的主要方式——化學(xué)性產(chǎn)熱（棕色脂肪的作用），功能為機(jī)體急需熱時(shí)可直接產(chǎn)熱，以維護(hù)機(jī)體重要器官的正常活動(dòng)?jì)雰侯^部占20%，熱量散失所在麻醉過程導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱降低體溫麻醉蘇醒延遲、抑制呼吸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肌肉活動(dòng)減弱、增加誤吸幾率第六頁，共38頁。小兒麻醉的生理特點(diǎn)

——神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)嬰兒脊髓下端的位置較成人低，出生時(shí)平第3腰椎，1歲至成人水平——第1腰椎硬脊膜的下端終止于第2骶椎水平或第2骶椎之下新生兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生時(shí)突觸傳遞相對(duì)較慢，對(duì)琥珀膽堿相對(duì)耐藥，對(duì)非去極化肌松藥敏感第七頁，共38頁。小兒麻醉的生理特點(diǎn)

——代謝胎兒的主要能源來自母體的葡萄糖，產(chǎn)后葡萄糖為新生兒的能量來源，正常值的低限是30mg/dl低血糖的表現(xiàn)：蒼白、心動(dòng)過緩，血糖<20mg/dl,可出現(xiàn)呼吸暫停和驚厥對(duì)禁食待手術(shù)的嬰兒，術(shù)前補(bǔ)液需輸糖第八頁，共38頁。麻醉藥在小兒應(yīng)用的特點(diǎn)（一）麻醉藥量和藥物在體內(nèi)的分布與作用有別于成人VD=輸入藥物總量/血漿中的濃度（VD大提示攝取量大、分布廣）

小兒VD大靜脈用藥量大于成人器官血流豐富起效快，藥物迅速達(dá)靶器官第九頁，共38頁。（二）小兒應(yīng)用吸入麻醉藥能與年齡成反 比關(guān)系（三）消除半衰期吸入麻醉藥——與成人不好比較靜脈麻醉藥——與成人有差異

硫噴妥鈉、氯胺酮比成人短

異丙酚與成人相同第十頁，共38頁。（四）局部麻醉藥嬰幼兒的髓鞘化過程不完善，局麻藥的濃度要低，嚴(yán)格控制劑量心排量及組織灌注量比成人大，彌散廣，維持時(shí)間短第十一頁，共38頁。（五）肌肉松弛藥嬰兒血漿膽堿酯酶的決定活性僅為成人的1/3，琥珀膽堿藥量需成人的兩倍才可達(dá)相同的呼吸抑制小兒對(duì)非去極化肌松藥敏感，用量約為常規(guī)劑量的1/2，稍大些與成人相似第十二頁，共38頁。小兒腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及對(duì)生理的影響避免開腹，對(duì)組織、肌肉損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短人工氣腹——CO2,體位為頭低臀高位小兒腹腔小，充氣量要少，根據(jù)年齡不同，由0.3L開始，充氣速度小于1L/min-1充氣過高可引起靜脈回流和內(nèi)臟血運(yùn)障礙第十三頁，共38頁。人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響PETCO2PaCO2肺順應(yīng)性下降CO2人工氣腹呼吸死腔量增加腹內(nèi)壓升高BE、PH降低PA-aCO2增加CO2吸收高CO2血癥、酸血癥第十四頁，共38頁。人工氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響CVP升高、肺內(nèi)分流量增大、下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降、血壓下降CO2吸收外周阻力增加，V/Q比例失調(diào)、心肺阻力增加，心血管系統(tǒng)失代償迷走神經(jīng)反射而至心率失常（竇緩、房室分離、結(jié)性心率）第十五頁，共38頁。人工氣腹所產(chǎn)生的并發(fā)癥氣胸皮下氣腫功能性或機(jī)械性腸梗阻下肢深靜脈血栓淋巴水腫、胃液反流第十六頁，共38頁。麻醉方法

術(shù)前準(zhǔn)備

盡量糾正脫水及酸堿和電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：ASA1-2級(jí)——麻醉安全ASA3級(jí)——慎重、監(jiān)測(cè)ASA4級(jí)——禁忌腹腔鏡手術(shù)術(shù)前禁食術(shù)前腸道準(zhǔn)備第十七頁，共38頁。

術(shù)前用藥

大于1歲杜冷丁1mg/kg異丙嗪1mg/kg東莨菪堿0.01mg/kg術(shù)前30min肌肉注射小于1歲阿托品0.1mg魯米那5mg/kg

第十八頁，共38頁。麻醉一般原則快速、有效、能解除人工氣腹的不適，能避免二氧化碳?xì)飧剐陨碜兓癁樵瓌t氣管內(nèi)全身麻醉為首選麻醉方法第十九頁，共38頁。

氣管內(nèi)全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)減少呼吸道的解剖死腔保證氣道通暢、便于呼吸管理確保供氧，配合使用肌肉松弛藥機(jī)械通氣、控制呼吸避免出現(xiàn)高二氧化碳血癥為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件第二十頁，共38頁。

氣管內(nèi)全身麻醉方法誘導(dǎo)期不合作小兒吸入、開放靜脈、快 速誘導(dǎo)、氣管插管合作小兒開放靜脈、快速誘導(dǎo)氣管插管1歲以下靜脈慢速誘導(dǎo)、氣管 插管、自主呼吸第二十一頁，共38頁。維持期吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉麻醉呼吸回路：Mapleson回路（小嬰兒）Bain回路Ayre-T管氧流量：3000-3500ml/min手法控制呼吸，調(diào)整潮氣量、防 止CO2蓄積第二十二頁，共38頁。常用吸入性麻醉藥氧化亞氮：嬰兒避免使用氟烷：對(duì)呼吸道無刺激，分泌物少，0.5%2%-3%0.5%-1%維持安氟醚：用于兒童缺點(diǎn)多異氟醚：對(duì)呼吸道有刺激，0.5%-1%維 持，循環(huán)抑制輕七氟醚：誘導(dǎo)快，帶有甜味兒，1.5%- 2%維持第二十三頁，共38頁。常用全身靜脈麻醉藥異丙酚

誘導(dǎo)量3mg/kg以上維持量9-15mg/kg/h血藥濃度1-5μg/ml與阿片類合用減少20%用量呼吸抑制、循環(huán)抑制（下降7%-32%）第二十四頁，共38頁。羥丁酸鈉（80-100mg/kg）緩慢推注， 維持60-90min,心動(dòng)過緩、 分泌物增加，阿托品避免， 偶有錐體外系反應(yīng)安定（0.2-0.4mg/kg)、輔助藥、術(shù)前藥、咪唑安定(0.1-0.4mg/kg)全麻藥芬太尼（1-3μg/kg)氣管插管的患兒第二十五頁，共38頁。常用肌松藥及拮抗藥物琥珀膽堿去極化、誘導(dǎo)2mg/kg心率失常、惡性高熱維庫溴胺阿曲庫胺維持1/5-1/4拮抗第二十六頁，共38頁。椎管內(nèi)麻醉復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少全身鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的用量利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生利于術(shù)后鎮(zhèn)痛第二十七頁，共38頁。硬膜外麻醉解剖結(jié)構(gòu)與成人相似，只是形體狹小起效快、藥物濃度低、擴(kuò)散佳、產(chǎn)生“腰麻肌松”效果常用藥物：0.5%-1%利多卡因6-8mg/kg0.25%-0.3%布比卡因1.5mg/kg+1:20萬腎上腺素以手術(shù)野的中央為穿刺點(diǎn)第二十八頁，共38頁。骶管阻滯小兒骶管容積小，僅有1-5ml脊柱生理彎曲小，硬膜外腔組織疏松，從骶管給藥后易向腰段擴(kuò)散阻滯平面可高達(dá)4-6胸椎，特別適用于新生兒的腹部手術(shù)麻醉第二十九頁，共38頁。

利多卡因新生兒0.5%-0.7%小于1歲0.8%-1%1-5歲1%-1.2%5-12歲1.2%-1.5%

布比卡因0.2%-0.25%第三十頁，共38頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯只適用于較大兒童的下腹部的腹腔鏡手術(shù)注意麻醉平面的變化第三十一頁，共38頁。圍術(shù)期監(jiān)測(cè)及麻醉管理小兒圍術(shù)期心跳驟停的發(fā)生率比成人高3-5倍原因：1.代謝率高，耗氧量及二氧化 碳產(chǎn)量高；2.功能殘氣量低3.易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥4.循環(huán)呼吸系統(tǒng)異常未及時(shí)發(fā)覺

第三十二頁，共38頁。連續(xù)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心電圖血壓血氧飽和度呼吸末二氧化碳分壓吸入麻醉藥濃度氣道壓體溫監(jiān)測(cè)第三十三頁，共38頁。間斷監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯≒HBEPaCO2SpO2)第三十四頁，共38頁。麻醉管理麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧吸引胃管以減輕胃腸壓力及腹腔內(nèi)壓力人工氣腹壓力嬰兒腹腔容量約500ml充氣速度100ml/min新生兒<8mmHg10kg小兒10mmHg兒童12-15mmHg

第三十五頁，共38頁。

呼吸方式機(jī)械通氣每分通氣量增加30%（氣腹后）潮氣量12-16ml/kg增加呼吸頻率手控呼吸用于自主呼吸的小兒在呼吸末二氧化碳分