血栓性血小板減少性紫癜

關于血栓性血小板減少性紫癜第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP的病因和發(fā)病機制第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月20世紀80年代，Moake等發(fā)現(xiàn)TTP患者血漿中存在超大分子量的血管性血友病因子（vWF）。血漿中的vWF為多聚體形式，經(jīng)vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解成不同大小的多聚體或者二聚體。vWF依賴于Ca2+和Zn2+，在高切變力下有活性。第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月vWF的大小及功能vWF是血管內(nèi)皮細胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有：⑴參與血小板膜糖蛋白（GPⅠb）及內(nèi)皮下膠原結合，介導血小板在血管損傷部位的粘附。⑵做為因子Ⅷ的載體，穩(wěn)定Ⅷ因子。第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月如缺乏大與中等大小的vWF,則會產(chǎn)生血管性血友病，血小板不能粘附于內(nèi)皮，瑞斯托霉素也不能誘導血小板聚集。若vWF分子量過大，與血小板結合能力增強，將促進血小板聚集、血栓形成與微血管病性溶血。第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ADAMTS13在基礎研究方面，vWF-CP經(jīng)過層析純化，得到了4個多肽，它們是vWF-CP純化過程中的不同降解產(chǎn)物。其中分子量為150000的多肽已被純化，定位于9q34，肝臟合成的屬于金屬蛋白，ADAMTS亞家族，故命名為ADAMTS13。第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ADAMTS13的結構蛋白前體含有1427個氨基酸殘基，包含：S-信號肽，P-前導肽，M－金屬蛋白酶，D-解聚素Cys-富含半胱氨酸區(qū)，Spacer-間隔區(qū)1－8：凝血酶敏感蛋白第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

先天性TTP（2%~3%）:

遺傳性vWF-CP基因缺乏TTP特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無病因可尋。繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月正常止血和TTP的形成因素第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性TTP第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月1.艾滋病

HIV誘發(fā)TTP可能與免疫調(diào)節(jié)紊亂、機會感染、血管內(nèi)皮細胞的損傷及細胞因子失調(diào)等多種因素有關。

HIV并發(fā)TTP其臨床表現(xiàn)與一般TTP相似，患者血漿中缺乏vWF-CP活性，并可檢測到該酶的自身抗體。預后主要取決于艾滋病的階段與嚴重程度。第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2.造血干細胞移植異基因移植比自體移植更易發(fā)生TTP。其機制與移植前大劑量化療和/或全身放療引起的內(nèi)皮細胞損傷、感染、環(huán)孢素以及GVHD有關?；颊哐獫{中不缺乏vWF-CP，主要由于內(nèi)皮細胞損傷，釋放大量的大分子vWF超過了酶的降解能力，導致其活性相對不足。血漿置換對移植并發(fā)TTP患者的緩解率較低。第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3.藥物最引人注意的有5種：絲裂霉素C、環(huán)孢素、奎寧、噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定。前2種藥物有毒性作用，與劑量有關；后3種藥物通過免疫反應介導TTP。第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月絲裂霉素C

為抗腫瘤藥物，可損傷內(nèi)皮，減少前列環(huán)素的合成，促進血小板聚集等微血管損害?？倓┝浚?0mg/m2時很少發(fā)生腎臟損害或TTP。環(huán)孢素是抑制器官移植后排斥反應的主要藥物，其最大毒性是對腎臟的損害。表現(xiàn)為腎小球濾過率的降低，急性微血管病變，腎小球硬化及間質(zhì)纖維化。第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定

在用藥2～4周內(nèi)發(fā)生TTP，比一般人群高80倍?；颊叩膙WF-CP的活性明顯降低或為陰性，而抗該酶的自身抗體為陽性，血漿置換治療可獲得緩解。第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月主要表現(xiàn)有:五聯(lián)癥

1發(fā)熱原因尚未確定，可能與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害、組織壞死、溶血、白細胞釋放致熱產(chǎn)物及繼發(fā)感染等有關。第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2血小板減少引起的出血約25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關，而可能表現(xiàn)的更嚴重。主要表現(xiàn)為皮膚的瘀點瘀斑，亦可發(fā)生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網(wǎng)膜出血。第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3溶血

40％的患者出現(xiàn)溶血，間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細胞增多，外周血涂片見破碎紅細胞，有核紅細胞易見。多數(shù)患者有不同程度的貧血。外周血涂片第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

90％的患者有神經(jīng)精神癥狀。表現(xiàn)多變，如頭痛、意識障礙、神志模糊、癱瘓、抽搐，昏迷等。與大腦皮質(zhì)或腦干小血管的病變有關。5腎臟損害約85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死導致急性腎衰。有典型“五聯(lián)征”的占TTP總數(shù)的40％，出現(xiàn)溶血、神經(jīng)損害及血小板減少性紫癜“三聯(lián)征”占75％。第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP的主要診斷依據(jù)第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月1.血管內(nèi)性溶血性貧血2.血小板減少3.神經(jīng)精神異常4.腎臟損害5.發(fā)熱第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴貧血：正細胞、正色素性中重度貧血⑵微血管病性溶血：①黃疸，高膽紅素血癥，間膽為主；尿膽紅素陰性②血片中破碎紅細胞＞2%,偶見有核紅及幼稚粒細胞③網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高④骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降⑤血漿結合珠蛋白下降，LDH升高第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴PLT計數(shù)明顯降低，血片中可見巨大PLT。⑵皮膚和/或其它部位的出血。⑶骨髓巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵槌墒煺系K。⑷PLT壽命縮短。第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP的輔助診斷依據(jù)第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⒈組織病理學檢查A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細血管中均一性透明樣血小板血栓，內(nèi)皮細胞增生，偶見紅細胞、白細胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細胞浸潤及炎癥反應。第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2.ADAMTS13檢測ADAMTS13正常值為40％－140％。血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術后、肝硬化和慢性炎癥。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（10％－40％）。血漿酶的活性不能測出或很低時（＜10％），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP的治療第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳性TTP無論在急性期還是緩解期，其血漿ADAMTS13水平通常很低。血漿輸注是其最佳選擇?？梢?guī)律間歇輸注FFP（10～15ml/kg/2～3周）預防性治療遺傳性TTP。谷值為10％以上的蛋白酶活性可以預防血小板減少和臨床復發(fā)。血漿輸注第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換（plasmaexchange）TTP病情險惡，在運用血漿置換前患者的病死率達90％以上。血漿置換有確定的效果，使病死率降低至10％～20％，目前已成為TTP最主要的治療措施。第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換獲得性TTP正常血漿可以補充患者缺乏或被抑制的vWF-CP，同時清除抗該酶的自身抗體及與促血小板凝聚的巨大vWF。無論ADAMTS13水平高低，急性發(fā)作期患者需盡快接受血漿置換（PE），即使對無嚴重ADAMTS13缺乏的患者PE也有滿意療效。

第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月PE需要的血漿為患者血漿容量的1.0～1.5倍/天，約2000ml/d。若當?shù)匮淳o張，可先考慮血漿輸注（30ml/kg第一天，第二天起15ml/kg），待有充足血漿后再改為PE。第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月緩解率在1周后為50％，2周后為75％。精神與神志異常PE后可立即好轉，LDH很快下降，PLT及RBC回升較緩。緩解數(shù)日后PE可逐漸減量，直至完全停用。如在減量或停用過程中病情又有復發(fā)，需重新PE。第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇PE，PLT計數(shù)回升較快，且沒有新的神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生，減輕腎臟負擔。有著更高的反應率，死亡率較低。有部分患者由于血漿輸注時腎功能不良，循環(huán)血容量增加而不能繼續(xù)耐受血漿輸注。PE和血漿輸注相比：第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月預測TTP急性期PE反應的因素患者年齡、血紅蛋白、發(fā)病時的發(fā)熱表現(xiàn)血小板計數(shù)、血清LDH抗ADAMTS13抗體滴度：低滴度對PE反應迅速，高滴度對PE反應遲緩，達到緩解的時間延長，死亡率較高。第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換的風險溶血、中心靜脈置管局部血腫置管周圍血栓形成、靜脈血栓細菌和真菌感染，可達30％，導管源性敗血癥發(fā)熱、超敏反應、肺水腫傳染性疾病如肝炎等低血壓第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫抑制劑特發(fā)性TTP與抗vWF-CP自身抗體引起的免疫異常有關，PE見效迅速，維持時間短，而免疫抑制治療可以達到持續(xù)的緩解狀態(tài)?？梢钥紤]①糖皮質(zhì)激素，如強的松：1～2mg/kg/d，緩解后逐漸減量至停藥；或者甲基強的松龍：1.0/d×3d。第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月②化學藥物

對于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質(zhì)激素無效及復發(fā)的TTP患者可以考慮使用：長春新堿，2mg/w×4w，聯(lián)合其它藥物如阿司匹林/雙嘧達莫等可縮短達緩解時間。環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤

CHOP方案等第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月③抗CD-20單抗（美羅華）預防復發(fā)、清除抗－ADAMTS13、恢復蛋白酶活性。尚需大規(guī)模臨床研究證實，價格昂貴，也有可能發(fā)生不良反應。第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月脾切除不再是一線治療。但對于TTP血漿置換后沒有反應或者置換后復發(fā)的患者仍是非常重要的。腹腔鏡－脾切除對于TTP患者的機體損傷小，能快速恢復，目前開展中。第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板藥物不增加血漿置換的效果。血小板數(shù)量減少時可能增加出血的風險。血漿置換后血小板數(shù)上升時可考慮適當應用此類藥物，可以預防TTP復發(fā)，特別是妊娠的患者。單抗－7E3F(ab’)2：針對血小板GPⅡb/Ⅲa受體，抵抗微血管溶血性貧血及微血栓性腎衰第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板輸注可加劇微血管血栓性病變，導致臨床惡化。僅在有嚴重出血或需手術等特殊情況下實施。第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月護理第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷

組織完整性受損：出血與血小板減少有關體溫過高與組織壞死、溶血、白細胞釋放致熱產(chǎn)物及繼發(fā)感染等有關有感染的危險：與激素治療有關潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，急性腎衰竭，休克恐懼：與血小板減少、隨時有出血的危險有關活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關知識缺乏第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月受損：出血與血小板減少有關組織完整性出血情況的監(jiān)測：應注意觀察病人出血的發(fā)生、發(fā)展或消退情況，特別是出血部位、范圍和出血量。還應注意病人的自覺癥狀、情緒反應、生命體征及神志變化、血小板計數(shù)等，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血或內(nèi)臟出血，若Plt＜20×109，要警惕腦出血，如有出血及時通知醫(yī)生。正確遵醫(yī)囑給藥，并注意藥物不良反應的觀察和預防第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月減少活動，避免可造成身體受傷害的因素避免使用可引起血小板減