拯救膿毒癥運動2012版指南

拯救膿毒癥運動2012版指南第一頁，共27頁。定義膿毒癥(Sepsis)：(高度可疑或證實存在的)感染+感染的全身性表象。嚴重膿毒癥(serversepsis)：sepsis+sepsis引起的器官功能障礙或組織低灌注，即MODS。膿毒癥休克(septicshock)：sepsis+組織低灌注（已進行充分液體復蘇）組織低灌注定義：感染引起的低血壓、乳酸鹽升高或少尿。第二頁，共27頁。膿毒癥診斷標準一般指標：體溫>38.3℃或<36.0℃，心率>90次/分或>同年齡段正常心率2個標準差，氣促，意識改變，明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過24h)，血糖>7.7mmol/L。炎癥反應參數(shù)：白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，白細胞計數(shù)正常,但桿狀核細胞>0.10，血漿C反應蛋白>正常值+2個標準差，降鈣素原>正常值+2個標準差血流動力學參數(shù)：收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降<2個標準差器官功能障礙指標：低氧血癥(PaO2/FiO2<300)，急性少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)大于2小時]，肌酐升高>44.2umol/L，凝血異常(INR>1.5或APTT>60s)，腸鳴音消失，血小板計數(shù)<100×109/L，總膽紅素>70umol/L組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(>1mmol/L)，毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑第三頁，共27頁。推薦等級（GRADE系統(tǒng)）證據(jù)質量分級推薦意見強度A級：高1級：強烈（推薦）B級：中等2級：較弱（建議）C級：低D級：極低證據(jù)質量分級：臨床研究方法及研究實施、結果質量等推薦意見分級：證據(jù)質量、預后、療效及費用等第四頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療初始復蘇和感染問題初始復蘇、膿毒癥篩選、診斷、抗生素治療、控制感染源、預防感染血流動力學支持和輔助治療

液體治療、血管升壓藥物、強心藥物、激素應用嚴重膿毒癥的支持治療

血液制品、免疫球蛋白、機械通氣、血糖控制、腎臟替代、營養(yǎng)等第五頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—初始復蘇復蘇的最初6小時目標(1C)

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg（機械通氣CVP12-15mmHg）b)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%第六頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—篩選膿毒癥檢查危重患者是否可能受到嚴重感染，從而可盡早實施治療。經(jīng)證實早期識別膿毒(1C)癥或縮短診斷時間能夠顯著降低死亡率。第七頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—診斷在使用抗生素之前留取培養(yǎng)(1C)：但不能延誤抗生素使用（>45min）留取兩處以上血培養(yǎng)(1C)）：外周血、導管血（置管>48小時）第八頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—抗生素使用推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1C)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。經(jīng)驗性抗感染治療可包括多種藥物，且保證藥物有效濃度(1B)；每日評估治療方案，防止耐藥、避免副作用、降低成本(1B)。經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3-5天(2B)?？股丿煶掏ǔ?-10天(2C)如無感染證據(jù)，不推薦使用抗生素(UG)。第九頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—控制感染源快速診斷具體的感染部位，12小時內(nèi)采取干預措施(1C)確定可處理的感染病灶：膿瘡引流、清創(chuàng)感染組織、去除感染設備建立其他血管通路后，立即去除可能成為感染源的血管內(nèi)置工具(UG)第十頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—預防感染預防呼吸機相關性肺炎(2B)口腔凈化（SOD）腸道清潔（SDD）第十一頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—液體治療推薦使用晶體液液體復蘇

(1B)需要大量晶體時，建議使用白蛋白(2C)不推薦使用羥乙基淀粉(1B)初始液體沖擊最低要求：晶體液用量30ml/kg(1C)第十二頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—血管升壓藥推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥

(1B)需要其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素(2B)可在去甲中加血管加壓素（最高0.03U/min）(UG)不建議單獨使用血管加壓素(UG)在特定病人可選用多巴胺替代去甲（心律失常風險低或左室收縮功能低或心率慢）

(2C)不推薦使用低劑量多巴胺保護腎臟(1A)第十三頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—增強心功能

存在心功能不全時，推薦注射最高劑量20μg/kg/min的多巴酚丁胺，用于提高心輸出量。(1C)第十四頁，共27頁。嚴重膿毒癥治療—皮質醇應用若液體復蘇和血管加壓治療能夠恢復血流動力學穩(wěn)定，不建議使用。若需使用，建議單獨靜脈注射200mg氫化可的松(2C)。建議連續(xù)輸注(2D)。不需要血管加壓藥時，建議減少類固醇使用

(2D)。不推薦用于治療沒有休克的膿毒癥患者(1D)。第十五頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—血液制品Hb＜7g/dL輸注紅細胞，目標值7-9g/dL(1B)。不推薦使用促紅細胞生成素(1B)。無出血不建議使用冰凍血漿糾正凝血異常

(2D)。不推薦使用抗凝血酶(1B)。輸血小板指征：≤10×109/L；≤20×109/L伴出血風險；≤50×109/L伴活動性出血或手術(2D)第十六頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—免疫球蛋白、硒不建議使用免疫球蛋白(2B)。不建議靜脈注射硒治療(2C)。第十七頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—ARDS的機械通氣小潮氣量：目標6ml/kg(1A)?？刂破脚_壓：≤30cmH2O(1B)。推薦應用PEEP通氣，避免肺泡塌陷(1B)，且維持較高水平＞5cmH2O(2C)。建議使用肺復張治療頑固性低氧血癥(2C)。第十八頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—機械通氣PaO2/FiO2

≤100mmHg，建議俯臥位通氣(2B)床頭抬高30-45°，限制誤吸、防止VAP(1B)制定適當?shù)拿摍C方案，評估脫機的可能性(1A)不推薦常規(guī)使用肺動脈導管(1A)沒有組織低灌注證據(jù)的ARDS采用保守補液策略(1C)不推薦常規(guī)應用β2受體激動劑(1B)第十九頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—鎮(zhèn)靜、止痛采用間斷推注或持續(xù)輸注達到預設目標，并每日中斷以喚醒患者，必要時調(diào)整劑量，最大程度的減少機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑(1B)。避免對沒有ARDS的膿毒癥患者使用肌松劑(1C)。早期膿毒癥誘發(fā)ARDS及PaO2/FiO2

≤150mmHg的患者，肌松劑使用不超過48小時(2C)第二十頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—血糖控制

血糖上限目標≤180mg/dL（10mmol/L）(1A)。每1-2小時監(jiān)測一次，穩(wěn)定后可4小時(1C)。第二十一頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—腎臟替代治療

持續(xù)腎臟替代治療=間斷血液透析(2B)。血流動力學不穩(wěn)定的建議CRRT(2D)。第二十二頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—碳酸氫鹽應用

當pH≥7.15，不建議使用(2B)第二十三頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—預防深靜脈血栓

推薦每日藥物治療預防血栓(1B)。如果可行，建議使用藥物結合間斷加壓裝置治療(2C)。肝素禁忌者，不推薦藥物預防(1B)，采用機械預防（彈力襪、間斷加壓裝置）(2C)。第二十四頁，共27頁。嚴重膿毒癥支持治療

—預防應激性潰瘍使用H2受體阻斷劑或質子泵劑預防有出血危