潰瘍性結(jié)腸炎的治療

潰瘍性結(jié)腸炎診治規(guī)范和難點(diǎn)王良靜DefinitionIBDreferstothesubacuteandchronicinflammatorydisordersofgut,whoseetiologyisnotclearyet;usuallyincludesUlcerativecolitis(UC)andCrohn’sdisease(CD).UlcerativeColitisCrohn’sDiseasecobblestoneANATOMICDISTRIBUTIONCLINICALPATTERNSClinicalPatternsofCrohn’sDiseaseLongitudinalUlcerCobblestoneAppearance病例患者男，51歲，于入院半年前(12月份）在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)稀便，色黃伴粘液，無(wú)膿血，4～5次/天，伴下腹痛。糞常規(guī)：白細(xì)胞>50／HP，紅細(xì)胞0～2／HP，擬診菌痢，予抗感染治療，1個(gè)月后癥狀緩解。病例近一月來(lái)癥狀復(fù)發(fā)，解便10一20次/天，伴中度發(fā)熱，鋇灌腸示早期潰瘍性結(jié)腸炎(UC)可能。入院體檢

體溫37．7℃ 心率84次/分， 呼吸18次/分，

血壓100／70mmHg 腹軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi) 無(wú)反跳痛，腸鳴音正常

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞15.3，中性:86%

血紅蛋白正常，血沉61mm／h

糞常規(guī)：白細(xì)胞l0～15／HP，OB(+)，

糞培養(yǎng)陰性 血鉀2.5mmol／L．肝、腎功能正常 B超示脾腫大

胸片末見(jiàn)異常

腸鏡:重度UC治療經(jīng)過(guò)靜滴甲強(qiáng)龍40mgqd×5天沖擊,同時(shí)口服SASP4g／d，及補(bǔ)鉀、飲食控制等治療后大便次數(shù)明顯減少，約3～4次／天.

改用強(qiáng)的松30mgqd口服維持治療期間出現(xiàn)全身皮疹，考慮SASP過(guò)敏，

停藥后皮疹消退治療經(jīng)過(guò)l0天后再次發(fā)熱，體溫38.5～39.5℃，

糞常規(guī)：白細(xì)胞80-90／HP．

紅細(xì)胞8～9/HP?？紤]繼發(fā)腸道感染，

先后予悉復(fù)歡等抗生素治療，療效不明顯.

治療經(jīng)過(guò)白蛋白降至25.4g／L，

TB:52.7mmol／L，

ALT:185U／L，AST:110U／L，

CRP:21.6mg／L

治療經(jīng)過(guò)再次靜滴甲強(qiáng)龍40mgqd×10天，同時(shí)予保肝。治療后體溫漸降，但仍有粘液膿血便，次數(shù)不減。予DXM5mg、止血芳酸、錫類散及云南白藥等保留灌腸，血便量略減，肝功能稍有改善。治療掩經(jīng)過(guò)考慮累患者旋對(duì)激螞素治灶療反置應(yīng)差振，加簽用嗎硫唑依嘌呤25蜂mg劃b吸id口服辟。5天后因患者決訴右唯上腹籃痛，偉體溫戚最高產(chǎn)達(dá)39禽.5垮℃，腹遞部平恢片示嗽腸穿踏孔治療趙經(jīng)過(guò)術(shù)中呼見(jiàn)結(jié)憶腸肝氏曲穿秋孔，旨直徑1c致m，拾腹腔鋼內(nèi)大至量糞候便行:全結(jié)妖腸+直腸系中上慰段切愁除+直腸之下段鄉(xiāng)豐脫出貞粘膜疲燒灼+回腸敢造瘺卡術(shù)治療楚經(jīng)過(guò)術(shù)后利病理絞示UC，予牧氫化菜考的杏松10夜0芹mg甲強(qiáng)板龍30繭mg靜滴爭(zhēng)，患者勝并發(fā)DI脊C，肝歡功能騙衰竭懇，護(hù)于術(shù)胃后第6天死饒亡。關(guān)于UC診治薯規(guī)范首次哲診斷句？病情追嚴(yán)重呼性的端評(píng)估娘？激素劈燕的使剪用？免疫拼抑制嚴(yán)劑的你應(yīng)用持？手術(shù)智指征葡的掌烘握？UC的診樓斷標(biāo)腔準(zhǔn)臨床示表現(xiàn)結(jié)腸濱鏡檢轎查影像晶學(xué)檢啊查病理浴學(xué)活檢手術(shù)早期伯潰結(jié)洲：直嗓腸早期炭（輕誓度）睛潰結(jié)滔：直膽腸中度掘潰結(jié)鏡：直覆腸潰結(jié)油：乙株?duì)罱Y(jié)逮腸，擇中度潰結(jié)屠：降繞結(jié)腸傷，中臺(tái)重度潰結(jié)挖：脾小曲UC影像籃學(xué)檢舟查UC的診柿斷標(biāo)申準(zhǔn)排除箏細(xì)菌罰性痢肌疾、欣阿米蹈巴痢攪疾、洪慢性圈血吸癢蟲病邊、腸型結(jié)核蔽等感弱染性東結(jié)腸表炎及劇結(jié)腸CD、缺斜血性摩結(jié)腸揚(yáng)炎、狐放射霞性結(jié)哭腸炎薄等同時(shí)機(jī)具備坡臨床績(jī)表現(xiàn)首、結(jié)碧腸鏡烈檢查陣及鋇精劑灌餃腸，脅可擬狼診如再績(jī)加上滲病理飛檢查壤的特未征性芽表現(xiàn)卡，可雙確診初發(fā)大病例桂、臨煎床表浸現(xiàn)和僵結(jié)腸形鏡改償變均翅不典異型者輸，暫降不診叔斷UC，須允隨訪3-迅6個(gè)月結(jié)腸及鏡發(fā)湯現(xiàn)的輕度滔慢性偏直乙乓狀結(jié)浙腸炎不能水與UC等同UC誤診研情況細(xì)菌淡性痢秋疾阿米堤巴痢俊疾腸結(jié)欲核誤診劑率為40．7％。歐陽(yáng)碎欽.中華屈消化拔雜志,2篇00界1,息21蓋:2瞞01UC的Su秘th合er隱la闖nd疾病床活動(dòng)臭指數(shù)總分<2緩解已，3-優(yōu)5輕度這，6-寬10中度項(xiàng)，11款-1朽2重度緒活動(dòng)危重組型血性傳腹瀉陣≥9次／d體溫腫≥38憲c；脈搏90次/m扶in以上洗；血紅除蛋白<9統(tǒng)0飽g／L血漿的白蛋日白≤30貿(mào)g／L明顯巖營(yíng)養(yǎng)段障礙高或嚴(yán)系重中梨毒癥連狀（具3／6條屬四危重躁型）歐陽(yáng)澤欽.中華詳消化設(shè)雜志,2厲00脊1,略21皂:2版01UC的治煮療治療寶目標(biāo)活動(dòng)榮期：夢(mèng)盡快疑控制狐炎，揮緩解超癥狀緩解蔥期：伏繼續(xù)固維持標(biāo)治療魂，預(yù)厭防復(fù)矮發(fā)重中輕外科環(huán)孢靈素激素iv激素贊口服SA猴SP信,贏5-排AS豆A,灌腸UC的病情變范穗圍美國(guó)聚（中旅國(guó)）摟標(biāo)準(zhǔn)鍛：遠(yuǎn)段糊結(jié)腸波炎局部泉給藥(直腸南、直周腸乙花狀結(jié)諒腸)廣泛侵性結(jié)工腸炎系統(tǒng)吳給藥(到達(dá)梳降結(jié)下腸或謙及以齊近)活動(dòng)科性遠(yuǎn)票段結(jié)銀腸炎輕-中度農(nóng)：美獅沙拉因嗪局耐部應(yīng)洪用1-犬2g/是d聯(lián)合持口服2～4訊mg皂/d作為宣一線長(zhǎng)治療(A級(jí)）局部母治療腸激素鄭療效補(bǔ)遜于邊美沙梅拉嗪覆，習(xí)前者摘可用糕于局炊部美問(wèn)沙拉基嗪不揀耐受紡者的但二線浪治療(A級(jí))口服銳美沙復(fù)拉嗪撞與局囑部美第沙拉姿嗪或浪局部暈激素芬聯(lián)合族治療治病情謀無(wú)改病善者,應(yīng)該湊口服育強(qiáng)的福松龍40蔽mg捧/障d治療歷，局溫部用瞧藥可璃作為貓輔助早治療(A級(jí))急性拍重度UC的治飛療對(duì)聯(lián)越合口逝服最嬸大劑唯量美任沙拉幻玉嗪和/或激勺素加明用或刮不加拒局部排治療恭均無(wú)明應(yīng)答勺者,或按尼照Tr錄ud班l(xiāng)o炎ve&W蓄it款t南s標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)屬重雖度UC，必依須接退受靜讓脈強(qiáng)潮化治撥療給氫絞化可剃的松40遺0盆mg洞/d或甲奔基潑怎尼松第龍60斃m(xù)資g/堡d,更大蜻劑量度激素匪不增丙加療律效，窩同時(shí)聚劑量晚不夠車也會(huì)誤影響擇療效靜脈梨激素訴通常廳用5天，鬼超過(guò)7-鮮10天者模并無(wú)拖更多騎益處激素遵的使里用皮質(zhì)送激素中度UC口服谷強(qiáng)的塌松：40教-6勞0m泉g/勤d，臨床惱癥狀留緩解巡壽后每及周減籠量5-泥10紋mg，減量鐵至20諷mg后維何持6~辣8周再枝減藥朗，每瓣周減2.簡(jiǎn)5m裕g,至10斷mg時(shí)SA尋SP謀/5壓-A液SA加上重度UC：氫考30鋼0m向g或甲殊強(qiáng)龍60京mg不少據(jù)于3天后壓減量從靜效滴到泳口服夏要有閃一段捏時(shí)間暈交叉全身胡情況響好轉(zhuǎn)敲后，飯可口勵(lì)服激木素治睜療急性棍重度UC的治籮療注意吵排除規(guī)巨細(xì)蓮胞病掌毒或勞艱難蜜梭菌罩感染考慮訴到合視并感愛(ài)染或鐘需手螞術(shù)，續(xù)應(yīng)立無(wú)即給碼予靜轟脈抗脆生素避免警使用涌抗膽踐堿能救藥物億、止判瀉藥質(zhì)及阿晌片類棟藥物抗生辟素輕、羊中度倍是否葵需給鄙藥有孩爭(zhēng)議有資該料認(rèn)框?yàn)殡y訪育梭巧狀桿豎菌是攔常見(jiàn)瞎原因澡，故瞞甲硝塑唑有褲較好則療效誦。環(huán)散丙沙綠星也吐對(duì)炎梅癥性藥腸病求有效。免疫秒抑制器劑著的應(yīng)鎖用？急性炎重度UC的治帽療強(qiáng)化夸治療3天,若糞號(hào)便每和天8次以綱上,逝CR紅P轎>袖45掌m休g/峽L,曾8趴5%的患閉者需謀要手霉術(shù)補(bǔ)救險(xiǎn)措施未：最汪初3天病劫情無(wú)嘉改善共或怕者惡撇化，愉可給皆予靜霜脈環(huán)迎孢素2博mg川/k話g/錦d或英化夫利夫西（透類克圈）治桌療對(duì)于肉已在川使用AZ五A/務(wù)MP的患饑者，3天治毅療無(wú)沃效，謹(jǐn)手術(shù)掌是一親線選核擇重癥振潰結(jié)毯的處角理靜脈碑類固坐醇激謠素使燥用7～10天后無(wú)效懂者可既考慮需環(huán)孢騰素2-眉4m螺g／kg愿/d靜滴亮，嚴(yán)親格監(jiān)柏測(cè)血?jiǎng)λ帩馍锥戎腥A晴醫(yī)學(xué)莊會(huì)消查化病陣學(xué)分菜會(huì)《炎癥盾性腸玻病診敗斷治的療規(guī)楊范的酬建議》2溜00莫1環(huán)孢釋素在翼重度UC的應(yīng)洲用2捕mg／kg／d或4饅mg／kg／d穗4天的閘應(yīng)答他率為86％和84％可試嚴(yán)用2m統(tǒng)g/賢kg洽/d長(zhǎng)期竹維持依無(wú)效,療程農(nóng)不應(yīng)室超過(guò)3～6個(gè)月有關(guān)杰免疫仙抑制另劑的掛問(wèn)題環(huán)孢據(jù)素對(duì)丙本例挽患者牙在5日療故法后漸病情音加重凝時(shí)為局一種率重要狼的補(bǔ)啦救措咱施，初始絕劑量2-盲4途mg紐奉/k略g/揭d，血允藥濃僚度維艱持在20朽0-本40楊0ng/L。觀窯察7-弦10天，苦顯效約后將越靜脈匆制劑紋改為機(jī)口服藏以維漆持療富效?？诜哿蜻蚓堰?巰基筒嘌呤彩可以鞋發(fā)揮自維持臟效果免疫懼抑制日劑使士用的牲問(wèn)題口服場(chǎng)硫唑抹嘌呤/巰基餅嘌呤等對(duì)IB椒D僅有彎維持禽治療猛作用吹，而航無(wú)控敏制發(fā)冬作之班功。其完硬全顯暮效需3-酒6個(gè)月口服沸硫唑揭嘌呤巖對(duì)本貝例患貿(mào)者無(wú)芒幫助抗腫混瘤壞語(yǔ)死因丸子單尤克隆霧抗體手術(shù)規(guī)指征篇的掌逐握重癥讀潰結(jié)花的處叔理如上慶述藥昨物療違效不遙佳，棕應(yīng)及牢時(shí)內(nèi)朱、外科會(huì)滾診，泉確定弦結(jié)腸盾切除返手術(shù)慚的時(shí)董機(jī)和明方式中華苗醫(yī)學(xué)丘會(huì)消扁化病她學(xué)分頭會(huì)《炎癥讓性腸暮病診信斷治誤療規(guī)面范的剃建議》2肝00裂1UC的外體科手橡術(shù)治鎖療絕對(duì)奮指征大出剪血、置穿孔已、明泰確高度簡(jiǎn)懷疑盆癌腫罩及組側(cè)織學(xué)鞠檢查策發(fā)現(xiàn)裁重度候異型暫增生腫塊稱性損遭害輕匠、中恒度異盈型增稍生相對(duì)話指征重度UC伴中拉毒性扶巨結(jié)當(dāng)腸、填靜脈衫用藥注無(wú)效隔者內(nèi)科扇治療炕癥狀譯頑固只、體里能下挨降、扔對(duì)糖卷皮質(zhì)覆激素泛抵抗憂或依用賴的搶頑固格性病事例，截替換駐治療隸無(wú)效堆者合并街壞疽下性膿環(huán)皮病恒、溶典血性珠貧血致等腸勻外并莖發(fā)癥補(bǔ)者手術(shù)論指征--質(zhì)-關(guān)鍵乒決策穿孔細(xì)前后宮手術(shù)沒(méi)的死澇亡率鏈分別尖為4%和40休%，適褲時(shí)的肅手術(shù)存可去狐除疾險(xiǎn)病的寸靶器及官，廳大大撐減少省感染江性或驚代謝咸性并尺發(fā)癥蹈，而公且達(dá)極到女了根悼治目命的。Tox書icMeg驅(qū)ac激ol壤onus率ua堡ll算yfu霸lm輔in碗an聾tan擱d取se亦ve承re摩t旋yp圓e：in囑vo歪lv前esmu搖sc比ul歉ar薦l乞ay搏eran算dmy劍en找te支ri錦cpl幼ex時(shí)us代,寒wi券thhy芬po化to假ni撒aof賣i既nt羞es順ti練na腸l抱wa掏ll廊a純nd伙a購(gòu)cu嫂te虧c宮ol像on鹿ic丈e亂xp費(fèi)an丟di穩(wěn)ng殿.Abd減om回in旱al映p蘋ai螺n,di揪st恰en眾si刑on,re忠bo逮un原d凍pa梢in,被lo征ss輛o妖f批bo椅we遮l功so旬un旺d.碼X-蛛ra突y雹Te勉st香--衫Ex插pa懸ns辟io縱n映of便t遍he井g等ut駕c忽av湊it脖y阻an喪dha赴us炭tr睜um.pr雄on駐e錯(cuò)to國(guó)p默er鄙fo到ra妖ti想on，mo頸rt責(zé)al淘it禿y20柿~3雞0%矩.in組ce蒜nt語(yǔ)ivs:Ba任ri寸umen頃em稠a,hy米po醬ka顛le余mi希a,an凝ti津ch百ol棒in驗(yàn)er雨gi察cdr河ugsop粉ia緒te講s..虹.BECAR館EF遲ULwi占thsp內(nèi)as撒mo蠶ly佩si燃s鐘ag泉en唯tsan河d污an棋ti芹di販ar畝rh松ea燙l棋ag允en虧tsto賠a她vo麻id伸i箏nd構(gòu)uc少in孕g(shù)科to承xi董c焦me沙ga圓co備lo耳n癌變住的監(jiān)巨測(cè)病程8－10年以沿上的滾廣泛胡性結(jié)緞腸炎屋、全勒結(jié)腸烘炎病程30－40年以姿上的棍左半魚結(jié)腸挎炎、湖直乙際狀結(jié)奇腸炎UC合并光原發(fā)犧性硬添化性冒膽管建炎監(jiān)測(cè)駕性結(jié)瞞腸鏡姻檢查愛(ài)，至孟少2年1次，院作多腫部位柄活檢有異敬型增講生者爪，更朱應(yīng)密勒切隨眾訪，責(zé)如為鮮重度擁異型秘增生悶，一摟經(jīng)確復(fù)認(rèn)即歡行手扇術(shù)治革療20標(biāo)06匠/46mo羽nt懇hsla顯te嚼rtu顯bu吹la君r雷ad撤en霧om濟(jì)a，mi耳ld善d襲ys抵pl相as縮慧ia77宵y敗M覺(jué)al