護理書寫規(guī)范要求

護理書寫基本規(guī)范

2013年9月29日護理文書的重要性醫(yī)生調整治療方案的重要依據；又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要依據，承擔舉證倒置的作用護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合素質病歷書寫質量反應醫(yī)院的醫(yī)療和管理質量護理文件的作用護理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點法律的證明文件

護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法律接受的文件”！護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！書寫基本要求

1.病歷書寫應當客觀、真實、及時、完整（不允許超前記錄，不允許回顧性記錄），并遵循責任、安全和簡化的原則。2.住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。3.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用平行雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫病歷的責任。修改時用紅筆，注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。書寫者本人修改，若修改字在錯字的右側且在同一基線上可以不簽日期和姓名，其余需用藍筆簽修改日期和姓名。書寫基本要求5.病歷書寫應當按照規(guī)定的內容書寫，并有執(zhí)業(yè)注冊護士簽名。實習護士、未注冊護士書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。6.對病人出現的問題、主訴、護理及處理過程、效果評估等原則上只需記錄于一處，不需重復，但此外應屬最有保留價值的地方即：可以存檔的資料（如：一般護理記錄單、重危護理記錄單）。7.相應的護理措施后應有效果評價（如：病人腹脹、尿少、遵醫(yī)囑速尿40mg靜脈注射后，在相應時間內描述排尿情況及腹部感覺等）。8.描述過程應是客觀記錄避免主觀判斷。書寫基本要求

9.書寫過程應體現相應?？铺攸c（如：外科手術后應描述引流管通暢與否，引流量等，描述順序一般從上到下。又如：肺心病人應描述呼吸頻率、節(jié)律、面色口唇有無紫紺、心率和心律等）。10.應用醫(yī)學術語避免用詞不當（如“打吊針”“病人肚子難過”“病人頭痛，轉告醫(yī)生，當班醫(yī)生看后無特殊處理等”）。11.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的有關人員應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。12.護理書寫頻次要求總的原則：有病情變化隨時書寫病程記錄，具體按護理記錄單及危重護理記錄單書寫說明。

護理病歷內容歸檔：體溫單醫(yī)囑單評估單手術護理記錄單護理錄單記不歸檔：

病室報告巡視記錄單

護理病歷書寫要求

體溫單體溫單為表格式由護士記錄用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、呼吸及其他情況體溫單排列在病歷的最前面

住院第一日應填寫年-月-日。例：2013-5-13其余6天，只填寫日期新加頁填寫月-日遇到新的年度或月份，則應填寫年-月-日或月-日。病人姓名、科室、病室、床號、入院日期、住院號入院日期格式為年-月-日，例：2013-5-13要求：填寫真實、完整、準確、不空項

護理病歷書寫要求

大小便記錄用藍筆以阿拉伯數字記錄每日的大便次數如大小便失禁用“＊”表示；如有人工肛門用“☆”表示；病人灌腸后未排便，用“0/E”表示，灌腸后排便一次，用“1/E”表示，自行解便1次并灌腸后排便一次，用“1

1/E”表示。留置或更換導尿管，當日在小便欄用“C”表示，停留置導尿則寫上“拔除”；若記錄24小時尿量，則記錄在小便欄內。

護理病歷書寫要求

護理記錄單概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄；內容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚?、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等；采用表格式記錄單；表格設計盡量齊全，書寫時用“打鉤”或“代碼”。病情變化及時書寫。護理記錄單

特殊治療、護理、觀察、效果欄：(1)首次記錄入院方式、簡要病情、外院帶入導管、藥物

過敏史及導管、跌倒、壓瘡預報監(jiān)控。(2)患者藥物試驗結果，有藥物指導措施及標識記錄。(3)記錄心血管藥（狄戈辛、西地蘭等）、細胞毒性藥(化

療藥等)、生物制劑（白蛋白等）、肌肉松弛劑、輸血

安定、甘露醇、速尿等，以及用藥后效果觀察，如速

尿靜脈推注后應記錄排尿情況。(4)記錄患者突發(fā)的病情變化等。護理記錄單

特殊治療、護理、觀察、效果：(5)手術患者須描述麻醉方式、手術名稱。(6)患者病情危重后，記錄“患者病重，詳細記錄見危重

患者護理記錄單”。(7)若“導管、跌倒”預報監(jiān)控者，評分無變化，可以不

描述，反之則描述，“壓瘡”根據壓瘡制度書寫。(8)吸氧者默認是雙腔鼻導管法，如采用其他方式則進行

說明（如面罩法等）。護理記錄單護理文書常見問題影響記錄真實性的問題

編造數據、涂改內容或提前記錄影響記錄準確性的問題

出入量記錄及計算有誤體溫單、護理單不統(tǒng)一醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一護理煉文書化常見為問題書寫毒水平嫂的問禮題關鍵薄點反顆應不么詳細榆、不麗及時孔或無殃記錄不使碗用醫(yī)謠學用賭語，父自造化用語文字雀描述優(yōu)不正滴確不能早體現馬疾病織特點沒有桑動態(tài)金評估護理挎文書閣常見速問題書寫祥不規(guī)長范的田問題錯別還字、塘漏字字跡矛潦草同、無撲法辨菜認或雕涂改不規(guī)味范縮壺寫：摔繼觀耗、化鍵扁、擾慢扁替別匯人簽縮慧名資料畢不完桿整的裁問題缺項記錄導不及恭時：昨未在申規(guī)定活時間食內完勵成（東搶救戀病人詠）體溫廈單常痰見問值題漏項蜓：如病枝室、獨體重勞、大酷小便屬、血辦壓、臺頁碼矛、漏夢測、差漏藥物支過敏格式脾不規(guī)辜范：點線圣繪制壯不整芳齊；醒灌腸滿后排值便、霸手術日數岔、物久理降欄溫、到請假蒼、外出踐記錄屈不規(guī)給范與病囑人實篇際情撓況不岔相符搜合：未按檢規(guī)定采時間奮測量穴；房顫看病人梁心率株與脈哄搏有咐出入遷；大小聽便次氣數與壁護理攤記錄曠或實邀際不翠符醫(yī)囑朵單常獅見問絹題重整胡醫(yī)囑嘆劃線烘不正帥確；拆簽名蝴不正誘確字跡狐太潦漠草簽名像不及諒時有涂耍改護理廢評估殖單常柏見問皺題漏項職業(yè)慮、飲禍食、蘿診斷較、簽喊名自相炎矛盾入院獎方式勻等與懸體溫興單、遼護理輛單不跌匹配護理美單常俱見問麥題1、首良次護豆理記摘錄書軟寫不草完整書寫辯內容返生命率體征嫌、入乓院時雅間、午入院揭方式受、診斬斷、償主訴浩不適護理婦查體尸獲得忽的陽姥性體披征（彈失語勇、肩怪關節(jié)來半脫痰位一見橫指串等）生活缺自理叫情況護理轉級別醫(yī)囑翼飲食跪要求治療殿護理伐措施貌情況聚及效漁果重要抓的告斧知項撲目（倡防跌功倒，為防壓混瘡等蜓）藥物程過敏護理割單常恰見問禁題2、缺乏肢連續(xù)閱性、啊及時利性、牽完整貼性上一鄉(xiāng)豐班出添現的駐病情姨變化許或用撒藥后撕續(xù)繼哨續(xù)觀取察的燥，在我以后度的班渠次中踢無相陣關反腐應（鐵如腰底痛等彎）病人捷出現霸病情理變化連后未壩及時襲準確罷記錄逝，用坊藥后脫未及畫時記房誠錄，妥用藥角后效糠果評跨價未陵記錄3、負實施道護理燦措施巾未記坐錄護理誕單常腸見問腫題4、記存錄無井重點斯、缺瓦乏個勇性化護理裹措施瞧即針廊對病妙人所榨做的呼實際壁護理庸活動俗如：失眠刷患者悅遵醫(yī)螞囑給捏予安析定1晉片口護服，并只有假藥物凈指導笨、心理業(yè)護理井，無布助眠困方法淺的指鑰導記敞錄；便秘論患者溪遵醫(yī)傳囑給衣予開允塞露孕通便挑，只召有藥出物指熊導，門無飲食飛指導研、排印便指錯導的壟記錄吩；高熱暴患者淋只記憶錄遵甚醫(yī)囑嶼給予電物理蛇降溫懶，沒脆有具晌體方古法；病人把出現仇體溫野異?；糜瘢坏谟涗浧屯ㄖB醫(yī)生收，沒兆有病曬人的懼主訴及麥相應電護理擠措施謠記錄吉；護理獎單常對見問沈題5、記塌錄語掠言不哥準確橫或不舍清楚患者保躁動咱不安親，偶飾有對范答（吊應記賄錄對奔答是藏否準弊確，申用于同判斷筋患者意賠識障擱礙程與度）在記外錄時徒盡量由避免丑使用乎無法既衡量括，模趁棱兩誓可兩警可的住語言暢，如：崗正常傲、平舅穩(wěn)、椒告、言低、羽尚可啦和一羅般等小語言涂改騙多。護理擁單常杯見問珠題6、語嗽言表驗達不肺恰當易糾彎紛的柜語言：患者壘要求蜂外出椒，囑圾多穿該衣（減住院隸患者移外出漿應勸主解，川若必須難外出嚷，應飾記錄慕為：有經醫(yī)尾生同薄意予哭以準殲假，揀并予兼以外宿煤指導蟻）患者趁夜間職病情遷穩(wěn)定斷無特勾殊變姐化患者隔主訴暈胃部株不適知，未掀作特佩殊處睬理護理朗單常住見問句題7、醫(yī)萬護記降錄不拾相符患者逝住院這診斷乘與入反院診暈斷不鼠符，怨未及們時修切改醫(yī)生董病程散記錄蓬腰痛垂，護撕士記京錄右爸下肢竄痛8、主觀與客搞觀混贊淆不接清生命夾體征佛正常長、血冶壓偏堂高、背呼吸昏稍快邁、病攔情穩(wěn)垂定等還屬主殘觀資收料是病昨人的費主觀抓感受討，必膽須注背明（滋患者羅主訴撈）。宣如“亦患者勒精神矮異常懶，應域把病抵人的席異常對表現同真實娘記錄羊；血授壓偏瓣高、慌夜間轉睡眠蔬、病語情好終轉等畝應描強述具千體測為量數嚴值和誓癥狀勒表現綢。護理掩單常河見問孩題9、編宵造記載錄內議容主要霸是護活士的彈責任唐心不析強，未觀加察病靈人自踐行記度錄；如：恨外科使手術鴨病人荷，護臣理記輔錄為痕：傷盯口敷芒料干專燥。掉而病遍人訴乘傷口絕已浸港染，衰醫(yī)生茄已予后換了可藥10、通錘知醫(yī)燭生未鋸作處壟理如渠何記患者苦主訴汁胸悶睜，已碗通知綁醫(yī)生臂，未褲作處鎖理(×）患者騙主訴劉胸悶辜，已幸通知味醫(yī)生濫，遵蹦醫(yī)囑翠繼續(xù)循觀察（√抹）病室辟報告剛填寫慰要求欄目牙填寫征齊全倚:交班紅順序櫻正確皂：出絕院（棉轉出溫）、漂新入樹院（江轉入揀）手術頓、病徹危、理病重乘、待暴手術伐、提醒掉空腹撈檢查篇的病綱床號書寫蜻要求使：簡偷明扼貓要，豬突出索重點沉,前陣后呼饞應如何刮確保庸書寫每質量要有茫良好印的愛田崗敬弦