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文檔簡介
心房顫動課件攻略PPT第一頁,共55頁。一、背景-危害性常伴隨的臨床癥狀: 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導(dǎo)致心動過速性心肌病, 長期房顫伴快速心室反應(yīng)。增加血栓栓塞的發(fā)生率,若產(chǎn)生心房附壁血栓,可引起缺血性腦卒中,是腦卒中的主要原因,從而增加病死率,尤其是老年人。一些針對房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用,對患者造成危害。成倍增加死亡率。第二頁,共55頁。發(fā)病率國外資料人群發(fā)病率:0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加
——<40歲:0.1%,>80歲:2%“孤立性”房顫發(fā)生率:12~30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高第三頁,共55頁。發(fā)病率國內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因(30%),但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因(?%)除20歲以下年齡組外,在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常第四頁,共55頁。二.病因陣發(fā)性:可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性:風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第五頁,共55頁。房顫的分類持續(xù)時間:1.陣發(fā)性(paroxysmal)(<48h)2.持續(xù)性(persistent)(>48h)3.永久性(permanent)(>6個月)發(fā)生原因:器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性(孤立性)心室率快慢:快速性房顫(心室率>110次/分)第六頁,共55頁。預(yù)后風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍,是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%,是無房顫者的2~7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加
——50~59歲:1.5%,>80歲:23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍,但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)第七頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制-多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性,引起多子波折返激動,
要求:心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。第八頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制-誘因房顫的誘發(fā)因素:
快速發(fā)放沖動的心房病灶
房撲或房速的蛻變快速沖動第九頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動的心房局部病灶:
肺靜脈內(nèi)(90%以上)
其他部位 上腔靜脈, 界嵴, 冠狀靜脈竇, 右心房后游離壁,
Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶第十頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件:
心房(如同藍(lán)子)擴(kuò)大, 能同時容納3個以上的折返環(huán)。
折返環(huán)(如同蘋果)小, 正常的心房能容納3個以上的小折返環(huán)。第十一頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制-折返環(huán)的大小折返環(huán)(波長)的大?。?/p>
波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長期房顫 心房電重構(gòu)(不應(yīng)期縮短)。
折返環(huán)(蘋果)變小,心房(藍(lán)子)能容納多個微折返環(huán)。
第十二頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制-心房的大小
心房越大,易發(fā)生房顫。哺類動物中: 體積大者,心房大,房顫發(fā)生率高。第十三頁,共55頁。三、發(fā)病機(jī)制房顫時的血流動力學(xué):
——失去房室順序
——不規(guī)則的心室率:CO下降9%——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥:
——48小時即可形成
——危險因素:高血壓,血栓栓塞史,老年(>75歲),心衰,瓣膜病,左房擴(kuò)大(食道超聲有左房血栓)第十四頁,共55頁。四.臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞查體1第一心音強(qiáng)弱不等;
2心律極不規(guī)則;
3脈搏短泏;第十五頁,共55頁。心房纖顫心電圖(atrialfibrillation)特征:1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350~600次/分2.R-R間期絕對不等第十六頁,共55頁。心房纖顫(atrialfibrillation)心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征:1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波,頻率為350~600次/分2.R-R間期絕對不等,心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形,無類代償期第十七頁,共55頁。預(yù)激合并房顫
切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物(洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等)第十八頁,共55頁。伴隨情況房顫的急性原因:,除上述原因外,還可與室上性心動過速有關(guān)無心臟病的房顫:“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫:除各種器質(zhì)性心臟病外,可合并與睡眠呼吸暫停綜合征,是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫:
——迷走介入性:男性為女性4倍,40~50歲發(fā)病,經(jīng)常是“孤立性”房顫,不太可能進(jìn)展為永久性房顫,夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作,可先有心動過緩
——交感介入性:50歲左右發(fā)病,多無器質(zhì)性心臟病,發(fā)病率較迷走介入性低,主要在白天發(fā)作,運(yùn)動或情緒可誘發(fā),常伴有多尿,常在某一固定的竇性心率發(fā)作,無性別差異,β-阻滯劑有效第十九頁,共55頁。臨床評價
基本評價病史和體檢
——房顫的癥狀
——房顫的臨床類型(首次,陣發(fā),持續(xù),永久)
——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時間
——發(fā)作頻率,持續(xù)時間,誘發(fā)因素,終止方式
——藥物療效
——有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素第二十頁,共55頁。臨床評價
基本評價心電圖:
——心律(證實(shí)房顫)
——有無左室肥厚,既往心梗
——有無預(yù)激,束支阻滯
——測量各心電圖參數(shù),判斷有無藥物作用
——有無其他心律失常胸片:肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常第二十一頁,共55頁。臨床評價
基本評價超聲心動圖:
——瓣膜情況
——左右心房大小
——左室大小和功能
——右室峰壓
——左室肥厚
——左房血栓
——心包疾病化驗(yàn):甲狀腺功能檢查第二十二頁,共55頁。臨床評價
附加評價運(yùn)動試驗(yàn):
——心室率是否滿意控制
——運(yùn)動誘發(fā)房顫
——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血Holter:
——診斷未明確的心律失常
——評價心室率控制情況食管超聲:
——檢測有無左房血栓
——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查:
——了解寬QRS心動過速的機(jī)制
——了解起始心律失常
——是否可進(jìn)行消融治療第二十三頁,共55頁。五治療—策略當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個主要策略:
恢復(fù)并維持竇性心律
控制房顫的心室率
預(yù)防血栓栓塞第二十四頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點(diǎn)之一。選擇的對象:
持續(xù)性(非自行終止)陣發(fā)性房顫。
經(jīng)選擇的慢性房顫。攀登終點(diǎn):竇性心律第二十五頁,共55頁。五—1、恢復(fù)竇性心律-藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物: 奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率:60%左右。影響藥物療效的因素:
房顫持續(xù)的時間,
心房的大小,
心房內(nèi)血栓的形成,
其他。第二十六頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-藥物治療其他藥物: 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑,
能減慢房顫的心室反應(yīng), 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。第二十七頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-藥物治療WPW伴房顫的治療:
血流動力學(xué)穩(wěn)定者,首選靜注普魯卡因酰胺。
血流動力學(xué)不穩(wěn)定, 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。第二十八頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-藥物治療長期藥物治療的原則:
開始:小或中劑量。
根據(jù)效果和有無副作用, 滴定法逐漸增大劑量。
嚴(yán)密觀察毒、副作用。
第二十九頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-藥物治療藥物治療的危害性:
致心律失常作用(最大的危險性)。發(fā)生的時期:
增加藥物劑量(藥物治療的滴定期)。高?;颊撸?/p>
器質(zhì)性心臟病,尤其是充血性心衰。
建議:住院接受藥物治療。 第三十頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-藥物治療藥物治療的優(yōu)點(diǎn):
簡便易行,
一次性費(fèi)用少,
患者易接受。
應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段。第三十一頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法。
成功率:65%~90%。
適用于:
持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者(一線治療)。
藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。150J體外電復(fù)律第三十二頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證:
洋地黃中毒,
低鉀血癥,
急性感染或炎癥疾病,
心力衰竭,因需要全身麻醉,應(yīng)除外全麻的禁忌癥。第三十三頁,共55頁。五--1、恢復(fù)竇性心律-體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項(xiàng):
恰當(dāng)?shù)目鼓委煛?/p>
與R波同步放電。并發(fā)癥( 很少發(fā)生):
全身性血栓栓塞,
PVC,
非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常,
竇性心動過緩,
低血壓,
肺水腫,
一過性ST段抬高。第三十四頁,共55頁。五--1
、恢復(fù)竇性心律-心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)1992年,心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)用于臨床。特點(diǎn):
不需全身麻醉,
低電能(20J),
雙相脈沖波,
心內(nèi)兩根表面面積較大的電極。第三十五頁,共55頁。五--1
、恢復(fù)竇性心律-心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)臨床應(yīng)用:
各種房顫,包括 體外電轉(zhuǎn)復(fù)失敗的房顫,
EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。
成功率:70%~89%。
植入型心房除顫器的術(shù)前試驗(yàn)。16J心內(nèi)電復(fù)律第三十六頁,共55頁。五--1
、恢復(fù)竇性心律-植入型心房除顫器IAD是近年來用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn):
盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,
防止長時間房顫所致的電重構(gòu),
雙相脈沖和低能量(6J),痛苦小。電極導(dǎo)線: 右心房電極導(dǎo)線(負(fù)極),冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線(正極), 心室電極導(dǎo)線(與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏)。第三十七頁,共55頁。五--1
、恢復(fù)竇性心律-植入型心房除顫器臨床應(yīng)用結(jié)果: 轉(zhuǎn)復(fù)成功率:>80%。極少誘發(fā)室性心律失常。 很少有其它并發(fā)癥。Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫過程第三十八頁,共55頁。五--1
、恢復(fù)竇性心律-植入型心房除顫器IAD的應(yīng)用受限:
與室顫不同,房顫不直接導(dǎo)致死亡,
價格相對昂貴,不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。第三十九頁,共55頁。五--2、控制心室率-藥物治療治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法-靜脈用藥:
不伴有WPW者, 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑
甲亢和交感神經(jīng)張力增高者,
受體阻滯劑最有效。
經(jīng)旁路前傳的房顫者, 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。第四十頁,共55頁。五、控制心室率--2-藥物治療長期口服用藥:
首選 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑。 療效好于地高辛。
對充血性心衰者,首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。第四十一頁,共55頁。五、控制心室率-2
消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象:房顫伴快速心室率,臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無效。方法:消融阻斷或改良房室交界區(qū), 植入永久性起搏器。第四十二頁,共55頁。五、控制心室率--2-消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫, 取得較滿意的效果。開始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏第四十三頁,共55頁。五--3、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中, 歐美學(xué)者已形成共識。高?;颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA) 華法林抗凝治療,控制INR:2.0~3.0。不能接受抗凝治療者: 服用阿斯匹林,但效果較差。第四十四頁,共55頁。五--3、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療:
房顫持續(xù)時間不明或>48h者: 復(fù)律前3周抗凝治療,復(fù)律后抗凝治療4周。或者:復(fù)律前靜脈用肝素,經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者 進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時間48h者: 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險性? 是否需要抗凝治療? 有關(guān)的資料較少。第四十五頁,共55頁。五--3、抗凝治療我國的現(xiàn)狀和需要做的工作:
房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率?
是否明顯低于歐美國家?
是否必須進(jìn)行抗凝治療?
最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR?
第四十六頁,共55頁。六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個方面著手治療:
縮小已擴(kuò)大的心房(藍(lán)子)
防止電重構(gòu)和折返環(huán)(蘋果)變小。非藥物治療方法有:
外科手術(shù)
心房起搏
心內(nèi)膜導(dǎo)管消融第四十七頁,共55頁。六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)-縮小藍(lán)子目的: 改變心房基質(zhì),分割心房為若干個電隔離的部分,不能容納3個以上的折返環(huán)。方法有: 外科迷宮手術(shù), 左心房隔離術(shù), 線性射頻消融心房術(shù)。第四十八頁,共55頁。六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)-防止蘋果變小消除誘發(fā)因素,使陣發(fā)性房顫不再發(fā)生,防止心房的電重構(gòu)和折返環(huán)變小,阻斷陣發(fā)性房顫發(fā)展為慢性房顫的過程。方
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