【老年綜合】-老年公寓入住協(xié)議書

PAGEPAGE9老年公寓入住協(xié) 議書方 話 址 乙（入住人) 性別 出生日期 文化程度 婚姻狀況 護理等 往病史 份證號碼 工作單位 庭住址 丙（委托人） 話 份證號碼 與乙方的關(guān)系 乙方入住公寓前必須向甲方提交以下材料：1、入住人身份證或者戶口本以及復(fù)印件兩份。2、入住人免冠兩寸照片四張。3、入住人縣級人民醫(yī)院近期一個月的體檢表或者體檢報告。4、送養(yǎng)人的身份證以及復(fù)印件兩張。5、居住權(quán)證復(fù)印件。6、交費收據(jù)復(fù)印件。乙方和丙方應(yīng)當(dāng)如實地提供上述材料，不得弄虛作假，否則甲方有權(quán)解除合同，并由乙方和丙方承擔(dān)一切后果。入住期限：本協(xié)議的期限為 年（月，自乙方入寓之日起計算，即 年 月 日起至 年 月 日止。合同到期時，如果乙方不愿意繼續(xù)居住或者丙方不愿意繼續(xù)擔(dān)保，乙方或者丙方應(yīng)該提前一個月通知甲方。乙方向甲方交清各項費用后，辦理岀寓手續(xù)。如果乙方愿意繼續(xù)居住，丙方愿意繼續(xù)提供擔(dān)保的，三方再續(xù)簽協(xié)議。第一章 總則為加強養(yǎng)老機構(gòu)管理，更好地保障休養(yǎng)員的正常生活，第二條乙方在入住前應(yīng)向甲方提供近期一個月內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)出具的《體檢報告》內(nèi)容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖檢查化驗。甲方根據(jù)乙方提供的《體檢報告》對乙方的身體健康狀況進行綜合測評。經(jīng)三方協(xié)商一致：乙方住在甲方 房，護理等級暫定為 級。乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處置乙方在本協(xié)議事項下的相關(guān)事務(wù)，丙方為此表示同意。丙方作為委托人，應(yīng)承擔(dān)對乙方相關(guān)監(jiān)護的責(zé)任和義務(wù)。第二章 甲方的權(quán)利和義務(wù)第一條甲方應(yīng)依法維護乙方的合法權(quán)益。第二條甲方應(yīng)每年組織為乙方做一次定期檢查，并建立健康檔案。乙方應(yīng)該參加，費用自理。第三條甲方要經(jīng)常組織休養(yǎng)員進行必要的情感交流，有義務(wù)按約定為乙方提供住宿、飲食、娛樂的場所，幫助休養(yǎng)員進行心理調(diào)適和處理好其他休養(yǎng)員之間的關(guān)系。第四條甲方應(yīng)該重視乙方健康的生活習(xí)慣和提出的合理要求，盡最大可能滿足休養(yǎng)員的合理要求。第五條甲方按照護理標(biāo)準(zhǔn)向乙方提供相應(yīng)護理等級的服務(wù)。乙方在住養(yǎng)期間，如健康狀況發(fā)生變化，甲方有權(quán)相應(yīng)調(diào)整其護理等級和床位，并及時書面通知乙方或者丙方。第六條如乙方患病需要去醫(yī)院治療時，甲方應(yīng)該及時通知丙方。遇到特殊緊急情況，甲方本著人道主義，有權(quán)緊急處置，所涉及的各項費用由乙方（或者丙方）負(fù)責(zé)承擔(dān)。甲方不承擔(dān)乙方住院期間的陪護。第七條甲方應(yīng)該保證內(nèi)部設(shè)施安全，為休養(yǎng)員提供安全、舒適的生活環(huán)境。對以下情況甲方不負(fù)法律責(zé)任，但有義務(wù)提供必要的應(yīng)急幫助和救助：（1）乙方在自行走動或活動時發(fā)生跌倒骨折、身體損傷等事故。（2）乙方受寒、腹瀉、感染、長期臥床并發(fā)褥瘡，原有病情加重或者慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)疾病，甚至猝死。（3）乙方在自行飲食時出現(xiàn)吞咽阻塞而造成窒息的情況。（4）乙方服用自配藥品出現(xiàn)的任何后果。（5）乙方食用攜帶來的外來食物出現(xiàn)的任何后果。（6）乙方因自身原因造成的走失或者糾紛。（7）乙方在住養(yǎng)期間因非甲方護理內(nèi)容而發(fā)生的事故和意外。第八條對乙方在甲方院外發(fā)生的一切問題，甲方不負(fù)擔(dān)責(zé)任。第九條甲方原則上不提供乙方貴重物品的保管服務(wù)，對乙方的日用品等其他錢物的遺失，甲方應(yīng)協(xié)助查找，但不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方卻無保管能力，甲方根據(jù)條件允許，可代為保管經(jīng)乙方、丙方共同委托的貴重物品。第十條在乙方入住期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議并通知乙方出院：（1）患有傳染性疾病的。（2）患有精神類疾病或者精神不正常癥狀的。（3）有自殘、自殺傾向的。（4）嚴(yán)重妨礙其他老人正常生活的。（5）無視甲方規(guī)章制度，屢次違反并且教育無效的。（6）無正當(dāng)理由拖欠各項費用超過一個月的。（7）入住雙人間拒絕別的老人入住的。（8）其他原因甲方認(rèn)為乙方不宜繼續(xù)在甲方修養(yǎng)的。（9）乙方因病住院或者其他原因超過一個月不在公寓居住的。（10）乙方私自外出超過十天的。（11）乙方或者丙方無理取鬧，給甲方工作造成嚴(yán)重影響的。（12）丙方不履行協(xié)助義務(wù)，經(jīng)催告仍不履行的。（13）丙方經(jīng)濟狀況惡化，喪失擔(dān)保能力，喪失行為能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更換擔(dān)保人，乙方拒不更換的。第三章 乙方的權(quán)利和義務(wù)第二條乙方必須參加團體人身意外傷害保險，費用自付。第三條乙方享受甲方提供的住宿、膳食以及護理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的相應(yīng)護理服務(wù)。第十二條乙方需要按時繳納住養(yǎng)期間發(fā)生的各項費用。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應(yīng)及時結(jié)清。107天的，甲方根據(jù)實際天數(shù)退還伙食費。第四章 丙方的權(quán)利和義務(wù)第一條丙方自愿為乙方承擔(dān)付費和擔(dān)保義務(wù)。第二條丙方有權(quán)對甲方為乙方在休養(yǎng)期間提供的服務(wù)進行監(jiān)督，有權(quán)向甲方主管部門投訴。第三條丙方按照甲方規(guī)定的作息時間，定期探望乙方。乙方在住養(yǎng)期間遇到問題，丙方在接到甲方通知后應(yīng)及時處理。第四條丙方應(yīng)如實反映乙方的心理特征、健康狀況以及思維狀況有無障礙等情況，不得隱瞞有關(guān)病史情況。在乙方入住后身體狀況發(fā)生較大變化時，為了其他休養(yǎng)員以及乙方利益，丙方與甲方一起按規(guī)定做好轉(zhuǎn)院或離院工作。第五條丙方應(yīng)在接到甲方護理等級更改的通知之日起七日內(nèi)提出不同意見，否則視為同意。第六條丙方在乙方患有較重或突發(fā)性疾病時，有義務(wù)將乙方送往醫(yī)院治療，乙方在醫(yī)院的一切事宜由丙方處置。第七條如乙方在甲方住養(yǎng)期間突發(fā)病故的，丙方接到甲方通知后應(yīng)及時負(fù)責(zé)處理善后事宜。如不及時處理，甲方有權(quán)在當(dāng)日內(nèi)送殯儀館并向丙方收取所產(chǎn)生的一切費用。第八條出現(xiàn)本協(xié)議第二章第十條情況的，甲方解除協(xié)議時，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。第九條在乙方住養(yǎng)期間，丙方應(yīng)將自己的住址、電話、聯(lián)系方式如實地告知甲方，如有變化，應(yīng)及時告知變更，否則，丙方承擔(dān)產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。第十條丙方應(yīng)協(xié)助乙方并確保按協(xié)議約定和按時繳納乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生的一切費用。第十一條如乙方造成他人損失時，丙方須承擔(dān)連帶責(zé)任。第十二條休養(yǎng)員病故，甲方通知丙方立即將其遺體送往殯儀館。在公寓停留期間不得焚燒紙品，不得鳴放煙花爆竹以及從事各種吊唁活動，違者按有關(guān)規(guī)定處理，或給公寓其他老人造成傷害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第十三條本協(xié)議未盡事宜由三方協(xié)商解決。本協(xié)議關(guān)于乙方、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任。第十四條丙方有協(xié)助甲方照料乙方的義務(wù)。乙方在入寓期間如有思想、生活、醫(yī)療等方面問題需要丙方協(xié)助時，丙方應(yīng)及時協(xié)助甲方處理，不得無故推托。PAGEPAGE10第五章 費用以及支付方法4000元作為押金，用于乙方住養(yǎng)期間備用，在終止時，按實結(jié)第三條乙方在甲方住養(yǎng)期間的費用主要指床位費、服務(wù)費、醫(yī)療費、伙食費、電費等項目。第四條費用的結(jié)算：住養(yǎng)人必須在每個月的 8日（陽歷）前把上月所需繳納的費用交齊。第六條乙方在甲方住養(yǎng)期間發(fā)生的醫(yī)療費用由11第六章 違約責(zé)任第七章 特別約定出現(xiàn)疾病或者意外傷害等緊急事件的處理：第一條如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方，同時盡自身所能立即采120急救中心，甲方對乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任和陪護。PAGEPAGE18第八章 免責(zé)條款下列情況之一的，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死的。（2）乙方隱瞞病情造成后果的。（3）乙方外出期間發(fā)生的事件。（4）協(xié)議解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生的事件。（5）乙方因傷害他人的。（6）乙方在甲方入住期間，非甲方所能預(yù)料和控制的情況下所發(fā)生的意外事故。第九章 其他約定日為準(zhǔn)。第四條本協(xié)議如發(fā)生爭議，三方應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第五條本協(xié)議未盡事宜，由三方另行商定補充。甲方：乙方：休養(yǎng)人丙方：委托人院方代表：

蓋章：簽字：簽字：簽字：時間： 年 月 日附件一:

入院告知書尊敬的入住人及家屬：首先向入住人及家屬表示熱烈的歡迎，希望在將來的日子里，在大家的支持和配合下，我們的服務(wù)能夠得到入住人及家屬的滿意！入住人入住本院以后，隨著年齡的增加，入住人各個器官組織及各項生理功能逐漸減弱，對疾病的易感性增強，所以，常會引起各種疾病。同時，老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥的特點。1、突發(fā)心、腦血管疾病，或?qū)е隆扳馈薄?、由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況。3。4、由于身心疾病，入住人行為不能自控，會出現(xiàn)自傷、自殺、自殘或者傷害他人等行為，本院再次特別提醒，出現(xiàn)上述情況本院不承擔(dān)責(zé)任。如果因為本院服務(wù)不當(dāng)，造成入住人損失時，本院承擔(dān)限額賠償責(zé)任。請入住人及家屬慎重考慮，詳細(xì)審查入住人入住協(xié)議第七章、第八章關(guān)于特別約定、免責(zé)條款。領(lǐng)會各條款的含義及法律后果，確認(rèn)無異議后，再做出是否簽訂《入院協(xié)議書》。另需說明：（1）本院為了入住人本人和其他入住人的利益，可能對入住人實行安全保護措施，希望予以理解和配合。（2）120直接把乙方送往醫(yī)院救治，家屬應(yīng)及時趕到醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理治療或住院手續(xù)。費用由入住人家屬承擔(dān)，本院不派人員護理。（3）鑒于入住人入住本院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向入住人及家屬告知，謝謝大家的配合！以上所請在下方簽字。本告知一式三份，家屬拿一份，院方拿兩份。我愿意托付 老年公寓照顧 入住人！入住家屬簽字：簽名者與入住人的關(guān)系：（單位蓋章）年 月 日附件二納諾老年公寓入住申請表申請人姓名身份證號碼

性別 出身年月聯(lián)系電話家庭住址健康狀況病歷記錄姓名 關(guān)系 工作單位及家庭住址 聯(lián)系電話子女情況子女代表意見子女簽名： 年 月 日申請的房間號實際入住房間附件三入住人姓名家屬姓名與入住人關(guān)系入住人病史介紹1、該介紹是入住人入院時家屬填寫，必須如實陳述，否則出現(xiàn)后果自負(fù)。2、介紹的病史應(yīng)該是入住人入院前所有患病的情況，越詳細(xì)越全面越好。入住人姓名家屬姓名與入住人關(guān)系入住人病史介紹1、該介紹是入住人入院時家屬填寫，必須如實陳述，否則出現(xiàn)后果自負(fù)。2、介紹的病史應(yīng)該是入住人入院前所有患病的情況，越詳細(xì)越全面越好。老年公寓簡介——新疆大漠老年公寓介紹內(nèi)容一、 老年公寓簡介二、 老年公寓：生活區(qū)三、 老年公寓：護理區(qū)四、 老年公寓特色：老年文化五、 老年公寓特色：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年公寓簡介新疆大漠老年公寓是一家集養(yǎng)老托老、老年護理、醫(yī)療康復(fù)、老年養(yǎng)生、老人用品為一體，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為特色的“醫(yī)護型”綜合養(yǎng)老護理機構(gòu)，是“養(yǎng)老、敬老示范單位”,是西北最大的復(fù)合型生態(tài)養(yǎng)老機構(gòu)。新疆大漠老年公寓一期建筑使用面積700010000平米。公寓包括生活區(qū)和護理區(qū)兩個部分。老年公寓：生活區(qū)新疆大漠老年公寓的建設(shè)以三星級公寓建設(shè)為標(biāo)準(zhǔn)一期特護區(qū)分為四層，設(shè)標(biāo)準(zhǔn)間、三人間及四人間。房間配有數(shù)字電視、空調(diào)、負(fù)離子空氣凈化器、加濕器、獨立衛(wèi)生間、應(yīng)急呼叫裝置等。房間采光充足，色彩搭配淡雅溫 馨。公寓設(shè)有老年事業(yè)部、老年康復(fù)中心及室內(nèi)外活動場所，配有醫(yī)療、康復(fù)、健身、多功能活動室等。老年公寓：護理區(qū)新疆大漠老年公寓護理區(qū)采用國際家