乙型肝炎母嬰阻斷技術介紹

乙型肝炎母嬰阻斷技術介紹第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四

我國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)HBV母嬰傳播是病毒慢性攜帶的主要原因之一每年造成的經(jīng)濟損失500億元第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四概述感染乙肝15-50年，最終可發(fā)展為肝硬化或肝癌

年齡越小，發(fā)展慢性乙肝的可能性越大，一歲內(nèi)感染90%發(fā)展慢性乙肝圍產(chǎn)兒和嬰兒期感染HBV，分別有90%和25%——30%發(fā)展成慢性感染。第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙肝感染年齡與變成攜帶者的機率感染年齡變成HBV感染者機會出生90%1-6月80%7-12月60%1-4歲35%較大兒童與成人10%第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙型肝炎病毒病原：HBV嗜肝DNA病毒，HBV的抵抗力強，65度10小時、煮沸10分鐘或高壓蒸汽均可滅活，環(huán)氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、過氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果。對干燥、紫外線均有耐受性。第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙肝傳播方式．1.血液傳播。為乙肝病毒最主要的傳染方式，如輸入含有乙肝病毒的全血、血漿、血清或其它血制品，均可造成乙肝病毒感染。

2．醫(yī)源性傳播。如醫(yī)療器械被乙肝病毒污染后消毒不徹底或處理不當，均可引起乙肝病毒傳播。

3．母嬰傳播。乙肝病毒攜帶者中85%是通過母嬰傳播。乙肝病毒攜帶者生育有可能會傳染給孩子。

4．性接觸傳播。性接觸傳播是乙肝病毒傳播的主要途徑之一。在和乙肝病毒攜帶者進行性生活時，如果不采取防御措施，也會造成乙肝病毒感染。

5．生活密切接觸傳播。與乙肝病人長期密切接觸，唾液、尿液、血液、膽汁及乳汁，均可污染器具、物品，經(jīng)破損皮膚、粘膜而傳播乙肝第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四中國乙肝的主要傳播途徑母嬰圍產(chǎn)期傳播是我國乙肝主要的傳播途徑之一，WHO2001年指南指出HBsAg攜帶者90%是圍產(chǎn)期感染。全國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查顯示，我國人群HBV感染率隨年齡增長而上升，提示除母嬰傳播外，還存在水平傳播第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBV感染常呈家庭聚集現(xiàn)象新婚夫婦中，一方HBsAg陽性，另一方的HBV感染率為52.6%，其中14％成為HBsAg攜帶者HBV-DNA陽性的家庭，子女HBV感染率為29.3％第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四傳染源：攜帶者，慢性病人傳染性：主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT、AST或膽紅素水平無關。人群易感性普遍易感潛伏期：1.5-5個月。第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四母嬰傳播的概念：指乙肝表面抗原陽性的母親，尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親，在妊娠、分娩、產(chǎn)后母嬰密切接觸及母乳喂養(yǎng)的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或者新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。成為人群中新一輪HBV儲存庫和傳染源。由此導致的慢性HBV感染無法根治。第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBV母嬰傳播的方式宮內(nèi)傳播產(chǎn)時傳播產(chǎn)后傳播宮前感染：相關研究甚少，不能確證。第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四宮內(nèi)感染發(fā)生的時間：宮內(nèi)感染發(fā)生率為5%，主要發(fā)生在妊娠第三期及分娩期。妊娠第一期：0-12w妊娠第二期：13-28w妊娠第三期：29-40w第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBV的宮內(nèi)傳播機制：1.胎盤途徑(胎盤感染，胎盤滲透）2.PBMCs（外周血單核細胞）途徑：PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母嬰傳播的一個重要途徑（母胎細胞轉(zhuǎn)運）3.生殖細胞轉(zhuǎn)運：此途徑并不是宮內(nèi)感染的主要途徑。第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四胎盤途徑傳播方式：1.妊娠晚期胎盤滋養(yǎng)葉細胞膜上產(chǎn)生P-C受體，其可與乙型肝炎病毒成分結(jié)合，以胞飲的形式進入胎盤細胞，但是胎盤細胞不含溶酶體，故不能將病毒成分殺滅，而是按濃度梯度以胞出的形式進入下一層胎盤組織內(nèi)。2.乙型肝炎病毒成分在胎盤各層組織的分布，由母體面至胎兒面呈濃度遞減趨勢。3.合體細胞滋養(yǎng)層＞細胞滋養(yǎng)層＞絨毛基底層＞毛細血管基底層＞毛細血管上皮細胞第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四基因垂直傳染受精卵形成之前卵細胞、精細胞已攜帶有HBV-DNA，并將此DNA傳染給胎兒Hadchouel等檢測了17例HBV感染者的精液，從3份急性肝炎患者精液中查到了HBV-DNA，其中2份為整合狀態(tài)，首先提出了HBV可經(jīng)精子造成感染的可能性。取母親HBsAg(―)父親HBsAg(+)6例患者的標本，檢測父兒所攜帶HBVS區(qū)451-660位核苷酸序列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父兒間同源性為98%-100%，表明父兒間病毒在分子水平特征相同，從基因水平上闡明了父兒傳播的可能性另一研究發(fā)現(xiàn)HBV-DNA分布于精子的膜部和核心部，體外實驗亦表明，正常人體活精子能俘獲HBV-DNA，并且所俘獲的HBV-DNA在精子內(nèi)的分布位置與乙肝患者的分布相同第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBV宮內(nèi)傳播產(chǎn)時和產(chǎn)后是HBV母嬰傳播的主要途徑第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四宮內(nèi)傳播的影響因素：1.母血中HBV-DNA含量2.孕產(chǎn)婦HBeAg感染狀態(tài)3.HBV基因型：與HBV的宮內(nèi)傳播有關基因:TNF-α-238A等位基因和IFN-γ+874A等位基因4.遺傳因素5.其他因素造成胎兒不同程度缺氧的因素:如胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不對稱、第一產(chǎn)程延長、子宮收縮頻繁等第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四母嬰傳播的高危因素：1、孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量與母嬰傳播成正相關高風險：HBV-DNA＞1x106copeis/ml低風險：HBV-DNA1X103-4copeis/ml極低風險：HBV-DNA＜1x103copeis/ml2、胎盤屏障的完整性3、胎兒的遺傳易感性4、e抗原的相關性第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四產(chǎn)時傳播與產(chǎn)后傳播胎兒在產(chǎn)程中皮膚或粘膜損傷，被感染的危險因素增加產(chǎn)后傳播主要是接觸母親的唾液及母乳喂養(yǎng)第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBV感染對胎兒的影響宮內(nèi)感染兒發(fā)育指標降低:體重、身長、頭圍三項指標同時降低，其發(fā)生率為33%，胎兒宮內(nèi)感染HBV后的病毒血癥期，病毒在胎兒體內(nèi)呈高水平復制時干擾了細胞的正常分裂與增殖，尤其影響細胞增生旺盛期生長和大腦發(fā)育，以至在孕晚期發(fā)育遲緩第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四宮內(nèi)感染臨床診斷指標：1.新生兒生于HBV攜帶母親。2.出生日，接種乙肝疫苗和HBIG前，采集外周血檢測到HBV復制標志物（非臍血）。3.持續(xù)存在3個月以上（以排除產(chǎn)道感染及一過性感染）。第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙型肝炎的防治策略乙型肝炎至今沒有根治的辦法“預防”重于“治療”接種乙型肝炎疫苗是預防乙型肝炎的唯一有效方法第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四衛(wèi)生部加強乙肝防治工作

衛(wèi)生部十年防治乙肝的總體目標是：采取免疫預防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護新生兒和重點人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)，至2015年使我國人群乙肝發(fā)病率和乙肝表面抗原攜帶率有顯著下降。衛(wèi)生部十年防治的3個具體目標：一是10歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1%以下；二是全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下；三是全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份，應進一步降低1～1.5個百分點。第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四衛(wèi)生部加強乙肝防治工作

2005~2015年我國乙肝防治規(guī)劃目標10歲以下兒童HBsAg攜帶率應<1%全人群HBsAg攜帶率應低<7%新生兒乙肝疫苗覆蓋率應>90%出生24小時內(nèi)及時接種率應>80%第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙肝疫苗的接種劑量(抗原含量）乙肝表面抗原陽性母親的新生兒：10μg/ml＋HBIG乙肝表面抗原陰性母親的新生兒：5μg/ml成人：20μg/ml第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙肝疫苗的免疫原性的評估抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換或血清陽轉(zhuǎn)是指抗HBs從低于檢測水平上升至檢測水平以上；血清中抗HBs抗體的濃度超過10mIU/ml，達到這一抗體濃度，可保護機體免于臨床型感染。第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙型肝炎的防治策略自從采取新生兒注射乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫以來，嬰兒感染率已明顯下降，但仍然有10%嬰兒阻斷失敗。第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四?母嬰乙肝阻斷技術研究進展：主被動免疫和抗病毒藥物的應用：.血源性乙肝疫苗.基因疫苗.酵母重組疫苗高效價乙肝免疫球蛋白的應用新生兒聯(lián)合免疫孕期阻斷+新生兒聯(lián)合免疫核苷類抗病毒藥物的應用孕期抗病毒治療+新生兒聯(lián)合免疫第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四分娩方式的探討：有研究認為，HBV陽性母血滲漏入胎兒血循環(huán)的機率與產(chǎn)程長短關系密切；而剖宮產(chǎn)的胎兒不經(jīng)過產(chǎn)道，可避免或者減少胎兒與母親的體液接觸，從而減少感染機會。術前，產(chǎn)婦尚未進入產(chǎn)程，因此宮縮強度較弱，時間較短，或者沒有宮縮，減少了由于胎盤血管破裂而引起母血進入胎兒血循環(huán)的機會。第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四分娩方式的探討：但是，王建設等，采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的觀察到，HBsAg陽性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式間無統(tǒng)計學差異，認為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時感染的機會，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對產(chǎn)時感染可以采取較好的阻斷效果，故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式減低乙肝母嬰的傳播。第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四降低產(chǎn)時傳播的措施：1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預防胎兒頭皮損傷。3.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。4.吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四降低產(chǎn)時傳播的措施：5.斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。6.斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四衛(wèi)生部2012年指南：1.對HBsAg陽性母親的新生兒，在出生后24h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12h內(nèi)，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗，或20ug中國倉鼠卵母細胞乙型肝炎疫苗。一個月后再注射第二針HBIG,并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。接受HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四計劃免疫技術管理程序陽性母親的新生兒，第二針在第一針接種后1個月接種（1-2月齡）；第3針在第一針接種后6個月（5-8月齡）。如果出生后24小時內(nèi)未及時接種，仍應按照上述時間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應盡快補種。第2針和第1針間隔不得少于1個月。如第2針滯后時間較長，第3針與第2針間隔不得少于2個月，并第1針與第3針的間隔要4個月以上。第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBIG利用自然感染HBV后產(chǎn)生的抗-HBS或注射乙肝疫苗后產(chǎn)生抗HBs的個體血漿制備而成。高濃度特異性乙肝表面抗體的免疫球蛋白，抗-HBs效價達1:1000以上。針對HBV的特異性被動免疫制劑。應用越早效果越好，出生48小時，其預防效果明顯減小，超過7天無效第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBIG的使用禁忌癥超過敏體質(zhì)，IgA缺乏使用后6周-3個月可降低減毒或疫苗的使用：麻疹疫苗，風疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗，水痘疫苗。第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBIG母嬰阻斷機理抗HBs與HBsAg結(jié)合，使整個Dane顆粒被機體清除，降低母血病毒顆粒，同時激活補體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外的游離HBeAg和IgGHBeAg兩種可溶形式，HBIG無法與之結(jié)合清除HBIG不能抑制HBV的復制。第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙肝疫苗與HBIG的作用乙肝疫苗系主動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間長，并有記憶性免疫反應，主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時，產(chǎn)后傳播。HBIG系被動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間短，無記憶性免疫反應。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時傳播及填補乙肝疫苗的空白。第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四HBIG必須與乙肝疫苗注射部位不同，也不可與乙肝疫苗吸入同一注射器內(nèi)注射。肌肉注射。第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四隨訪有條件的地區(qū)，在完成第3針乙肝疫苗后1-6個月?？蛇M行乙肝病毒血清學標志物檢測，判斷免疫效果。第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四乙肝疫苗免疫應答的類型高應答：抗HBs達到100mIU/ml低應答：抗HBs10～99mIU/ML無應答：抗HBs<10mIU/ml 第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四嬰兒免疫后的監(jiān)測乙肝母嬰阻斷不能達到100%免疫成功與否需長時間的觀察第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四嬰兒免疫后的幾種常見化驗結(jié)果單項抗HBs陽性是最理想結(jié)果抗HBs、抗HBc兩項陽性為免疫成功，是母嬰預防后最常見的結(jié)果；如一年后抗HBc不轉(zhuǎn)陰，應查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe3項陽性，應查HBVDNA，如為陰性，表示預防有效抗HBs、HBsAg同時陽性，需延長監(jiān)測時間第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四母乳喂養(yǎng)感染HBV的可能機制母乳中大多數(shù)T細胞是抑制性T細胞，可抑制嬰兒對HBsAg的免疫應答反應嬰兒口腔粘膜血管豐富且粘膜壁薄弱，咽部和胃腸道粘膜發(fā)育不健全，易破壞新生兒胃內(nèi)酸度較低，無發(fā)育成熟的分泌型lgA在腸道炎癥的狀況下也不排除HBV通過滲透性增強的腸壁進入體內(nèi)的可能性第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期四有關母乳喂養(yǎng)：新生兒在出生12