臨時和長期中心靜脈置管

臨時和長期中心靜脈置管第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五一、透析導(dǎo)管通路類型Chronic臨時通路和長期通路都是通過具有兩個腔的血液透析管來建立的插管位置一般推薦采用頸內(nèi)靜脈，其次可考慮股靜脈或鎖骨下靜脈短期管（一般為聚亞氨酯材質(zhì)），質(zhì)地較硬長期管（一般為硅膠或聚碳酸酯基聚氨酯），質(zhì)地較軟Acute第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五臨時導(dǎo)管臨時性（短期）導(dǎo)管:材質(zhì)較硬，對血管損傷較大，不適宜長期應(yīng)用第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五三種常見的長期導(dǎo)管

階梯形管尖分裂形管尖對稱螺旋“Z”形管尖第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五靜脈端動脈端聚酯環(huán)V型引流端口螺旋加壓套雙D型金屬接頭壓力套長期血透導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五血液透析用血管通路插管部位選擇

1st

：右側(cè)頸內(nèi)靜脈

2nd

：左側(cè)頸內(nèi)靜脈

3rd

：股靜脈

4th

：鎖骨下靜脈第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五置管位置第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五血液透析用臨時血管通路頸內(nèi)靜脈插管—最常用的中心靜脈置管保留時間：72小時至三周優(yōu)點：不影響患者活動，可重復(fù)使用很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)管感染機會少缺點：操作相對較復(fù)雜，須平臥，端坐體位的病人不適合第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五血液透析用臨時血管通路股靜脈插管保留時間：通常2—3天，最長可達兩周優(yōu)點：操作簡便，安全可靠，血流充分適用于絕對臥床，不能搬動的搶救的病人缺點：導(dǎo)管不易固定，易感染，病人活動不便

第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五血液透析用臨時血管通路鎖骨下靜脈插管保留時間：數(shù)周至數(shù)月優(yōu)點：穿刺部位易固定，不易感染，病人活動不受限缺點：技術(shù)要求高，并發(fā)癥多（氣胸、血胸，中心靜脈狹窄）第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五導(dǎo)管置入長度15－20CM20－24CM12－15CM第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五不推薦經(jīng)股靜脈留置長期導(dǎo)管，如必要，需有足夠的長度第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五注意事項－－－留置導(dǎo)管當(dāng)日拍胸片!!!

第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五影響導(dǎo)管壽命的因素評價第一插管優(yōu)于第二次優(yōu)于后繼.右頸靜脈優(yōu)于左頸靜脈優(yōu)于股靜脈.無糖尿病患者優(yōu)于糖尿病患者.患者年齡、性別及操作者無顯著差異.

——《Factorsaffectinglong-termsurvivaloftunnelledhaemodialysiscatheters—aprospectiveauditof812tunnelledcatheters》NephrolDialTransplant2008；23:275–281第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五我科患者曹**，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置長期導(dǎo)管已使用9年，目前仍在使用中，導(dǎo)管功能良好第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五常見并發(fā)癥及其護理一、感染二、血栓形成、肺栓塞三、導(dǎo)管脫出第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五感染血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，

血管通路相關(guān)的感染占血透病人所有菌血癥的48—73%[1]

因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素[1]唐海軍.血液透析導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥及護理措施.中外健康文摘,2013,35：234-235。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五留置導(dǎo)管相關(guān)性感染透析導(dǎo)管常見并發(fā)癥長期導(dǎo)管出口及皮下隧道感染第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五分類與鑒定第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五診斷和處理①出口處感染無全身癥狀，局部紅腫痛，有分泌物局部護理，換藥，抗生素軟膏，靜脈抗生素2—3周②隧道感染：使用有效抗生素兩周，無改善或嚴(yán)重者需要拔除導(dǎo)管③管腔內(nèi)感染寒顫，發(fā)熱，透析開始1小時左右發(fā)生抗生素滴管拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管前端作細(xì)菌培養(yǎng)，對癥使用抗生素第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五護理措施預(yù)防：1、指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤剪指甲，剃胡須或陰毛、常更衣、保持頭發(fā)干凈等等。2、勿搔抓導(dǎo)管周圍皮膚及敷料，保持穿刺處清潔干燥，盡量不讓汗液浸濕敷料及膠布。如發(fā)現(xiàn)敷料污染，及時換藥。3、每周換藥兩次，嚴(yán)格無菌操作，每次透析結(jié)束后在置管處涂抹百多邦。4、注意觀察導(dǎo)管敷料有無脫落。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五護理措施5、注意觀察穿刺點周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、有無滲出，如有異常及時處理。6、有關(guān)傷口所有更換敷料和涂藥都必須由醫(yī)護人員執(zhí)行，防止感染或加重感染。處理：1、增加換液次數(shù)，局部涂抹百多邦2、心理護理。3、遵醫(yī)囑使用抗生素。第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五透析導(dǎo)管常見并發(fā)癥臨時導(dǎo)管內(nèi)血栓長期導(dǎo)管內(nèi)血栓導(dǎo)管血栓形成，肺梗塞第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五導(dǎo)管靜脈端未夾閉完全，可能會引起血液回流至管腔內(nèi)造成血栓第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五血栓形成、肺栓塞原因：留置導(dǎo)管時間過長、病人呈高凝狀態(tài)、肝素用量不足導(dǎo)管活動夾未夾閉或管道受壓扭曲等原因可引起血栓形成。處理：應(yīng)用尿激酶可使90%~95%的血栓得以溶解，方法是：5萬~15萬U尿激酶加入0.9%氯化鈉2~4ml，將溶液分別注入留置導(dǎo)管的動、靜脈端，保留5~10分鐘，回抽出被溶解的纖維蛋白和血凝塊，若一次無效，可重復(fù)進行。第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五護理措施1、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防止血栓形成和血管壁損傷2、注意不要干重體力活；保持大便通暢；睡覺時取平臥位或置管對側(cè)臥位；盡量不要彎腰，以防止血液倒流堵塞置管。3、股靜脈置管者置管側(cè)下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動。4、注意觀察導(dǎo)管活動夾是否夾閉。第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五導(dǎo)管脫出1、妥善固定導(dǎo)管2、更換敷料時向心方向揭開敷料。3、指導(dǎo)患者穿脫衣服時要特別注意保護導(dǎo)管，以免把導(dǎo)管拉出，固定膠布