血液制品的合理利用

臨床合理用血知識培訓

四川綿陽四0四醫(yī)院

何靜什么是合理用血？只給病人輸注其需要的血液成分輸血療效顯著大于輸血負面影響時才應輸血負面影響程度可以接受重視輸血的量效關(guān)系提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應能力）糾正機體凝血功能障礙補充血小板補充凝血因子提升膠體滲透壓和補充與維持血容量？

增強機體抗感染能力

臨床輸血的基本要求-合理有效為何必須合理用血？血液資源寶貴WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一獻血制度處于向無償獻血過渡期篩選檢測不能做到絕對可靠窗口期試劑敏感性操作誤差有些病毒還沒有檢測或還不知道臨床存在不合理輸血不必要的輸血：保險血，營養(yǎng)血，人情血輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分輸血劑量不夠避免一切不必要的輸血減少輸血需求積極防治貧血止血和減少手術(shù)中出血嚴格掌握適應癥杜絕人情血和營養(yǎng)血減少和避免保險性輸血合理有效用血的目的某媒體2011年報道某42歲胃癌晚期患者，血紅蛋白和血小板均低于正常值1/4，每天輸紅血球2-3袋，1.5單位/袋，共輸紅血球85袋，血小板23袋，患者死于溶血反應。某肝破裂、胸腹聯(lián)合傷患者，前后輸注31.5個單位紅血球，2900毫升血漿，10單位血小板，20單位冷沉淀，病人術(shù)后一天死于彌漫性血管內(nèi)凝血。7據(jù)報道，國內(nèi)30多家醫(yī)院，5000份病歷調(diào)查一些綜合性醫(yī)院不合理用血超50%二級及以下醫(yī)院用血不合理更嚴重外科較之內(nèi)科情況更為嚴重8某省2010年底40家三級醫(yī)院調(diào)查不合格數(shù)內(nèi)科婦產(chǎn)科普外科骨外胸外神經(jīng)外無適應癥輸血1482818.9%149.5%4530.4%3926.4%1510.1%74.7%輸血后無療效分析781114.1%810.3%2228.2%2532.1%67.7%67.7%9提高認識，統(tǒng)一思想走出去，向世界先進看齊到歐洲著名的無血醫(yī)院—德國法蘭克福西北醫(yī)院考察合理有效用血措施極大增強了醫(yī)務人員珍惜血液、合理用血的信念使醫(yī)務人員明白，血液及血液制品不是藥品，而是志愿者的愛心必須用在最需要的病人身上，必須珍惜每一滴血措施一：全院動員，營造氛圍

切實轉(zhuǎn)變基本觀念有些錯誤觀念仍然根深蒂固無證據(jù)增加抵抗力憑經(jīng)驗促進傷口愈合想當然增加營養(yǎng)措施二：認真學習落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》嚴格掌握輸血適應癥，做好輸血療效評價是血液工作重中之重！只有這樣，才能達到科學合理安全輸血。

對四川199家二級和16家三級醫(yī)院臨床輸血知識調(diào)查370名二級醫(yī)院醫(yī)生正確率為67%160名三級醫(yī)院醫(yī)生正確率為73%14措施三：加強管理，嚴格審批

《北京協(xié)和醫(yī)院節(jié)約用血管理措施》采取臨床用血分級管理，主治醫(yī)師以上有資格申請用血。主治醫(yī)師<3個單位，副主任醫(yī)師<6單位，>10個單位需報醫(yī)務處審批。納入量績效贊考核臨床張用血價的合核理性臨床簡用血綢規(guī)范日執(zhí)行惕情況加強蕉輸血然科信收息化伏管理刷水平臨床睜用血夾管理戲到人措施材四：晌探索遇研究膊，技面術(shù)創(chuàng)副新探索研究臨床合理用血的研究與推廣（衛(wèi)生部行業(yè)基金2900萬）中國臨床用血調(diào)查與研究（WHO專項基金6萬美金）技術(shù)創(chuàng)新術(shù)中自體血液回輸推廣微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)術(shù)中血紅蛋白監(jiān)測措施惜五：積極盯倡導潔成分撒輸血成分凈輸血蝴原則過：病人竄缺什棕么輸鳴什么收。根昌據(jù)病搶人的閣實際均需要皮補充瓶相應拆的血秘液成膏分，煌避免賴輸入盒不需套要的穿血液盒成分蛾：避卡免導饑致循輩環(huán)量告過剩閱、同拉種異賴體免撈疫、愁血漿算蛋白盡過敏尤等不食良反臨應。成分財輸血槽目的有：提高擴輸血應療效,降低草輸血包不良大反應戲。臨床忌統(tǒng)計攔資料汁：需要肯輸血舅的病圾人90城%以上達為一厘種或城幾種醫(yī)血液濾成分爐缺乏學，70租%左右讀僅僅岸需要趕紅細溝胞成把分。成份至輸血減少抄副作然用和注不良慌反應減少威經(jīng)輸責血傳栗播病看毒的頓危險－病反毒在待各血擇液成夏份中盤的分表布不禽均白細神胞>Cr霞yo>血漿>血小狡板>紅細菊胞－為液病毒浙滅活彩創(chuàng)造臣條件減少挪輸入蒼可引疏起輸億血反泉應和敲過敏擔反應霜的血襯液成錦份－白案細胞－血牽漿蛋文白輸血蘋前評趙估的森主要點內(nèi)容（一爬）患販者是站否符墳合用六血的將條件1.急性便大量勁出血霞病人巷和手量術(shù)中囑用血豆病人希。2.慢性僅出血黃導致Hb＜50葛-6猜0g嚼/L的病墓人。3.血液惕病、難各種拌血細兔胞減喪少及壟各種懸疾病紅引起拍的血今小板浸和凝攻血因惰子異墾常導除致的續(xù)出凝巷血障雹礙病絞人。4.嚴重裹燒傷廢病人寨。輸血音前評就估的確主要亂內(nèi)容（二幫）患杯者病賊情及里輸血質(zhì)指征中評估1.患者脈的臨弟床診掩斷；2.引起刷失血別或貧給血的配病因甲；3.是否精已進秧行病鋒因治鹿療；4.病因繭治療顆與輸岔血治竊療哪幟個更紫有效糖；5.相對飄于病防因治盆療輸按血治濤療是吃否必伙須？6.根據(jù)春實驗士室檢沃測指齒標，鎖患者裁是否卡具有蕩輸血押指征河？7.如確繭需輸殘血治跑療，匆輸用獸何種去血液婆品種屬？數(shù)翅量多霸少？輸血午前評球估的削內(nèi)容庫主要8.急性掘失血關(guān)引起味的血隱容量頓減低坡的擴竭容治揀療是煩否遵幕循了最先晶梳后膠娃原則拍？擴耳容的燙療效駁如何衫？是棍否確爛需輸咳血？鳥如需昌輸血損，輸外全血概還是狀紅細牛胞制當品？9.是否途已考艇慮患排者的蝦年齡鍋因素霞（如丙老年口人和駕小孩癢）及析心功向能情蔽況，閃輸血站中應救注意頑的問券題等欄。10環(huán).是否朵已做珠好發(fā)疊生輸痕血（料不良箏）反互應的柿治療榮及搶戴救措親施？（1）紅細伏胞用于豆紅細螺胞破返壞過內(nèi)多、杠丟失冤或生照成障羊礙引浴起的鍋慢性問貧血所并伴擋缺氧喝癥狀良。1）鏡血紅運蛋白販＞10何0g役/L堤,可以暮不輸仔。2）寬血紅蓋蛋白侄＜60蒙g/文L或壓諷積<2便0%考慮來輸。3）琴血紅累蛋白挑在60奔~1鋪00籃g/摔L之間瘋，根奔據(jù)患昨者的是貧血謝程度純、心貴肺代乖償功牢能、理有無撐代謝論率增災高以葛及年趙齡等叉因素挽決定。內(nèi)科定輸血促指南（2）血小震板血小遠板計鳴數(shù)和鹿臨床記出血伸癥狀潑結(jié)合閱決定這是否率輸注掩血小風板，您血小槽板輸中注指鴿征：1）慎血小孫板計乞數(shù)＞50年×1劉09/L一般榜不需器輸注;2）起血小器板10寺-5植0×戰(zhàn)109/L根據(jù)穩(wěn)臨床衛(wèi)出血胸情況攪決定,可考驚慮輸斥注;3）吉血小葬板計洽數(shù)＜5×亮109/L應立磁即輸鐵血小礙板防場止出產(chǎn)血。預防詳性輸枝注不禁可濫鮮用,防止販產(chǎn)生杰同種農(nóng)免疫文導致栽輸注攔無效.有出線血表慈現(xiàn)時捎應一孔次足紹量輸稱注并悲測CC敞I值。CC證I=（輸巡壽注后導血小充板計園數(shù)-輸注獲前血療小板治計數(shù)午）（1011）×體表冒面積(M2)/輸入桂血小價板總欄數(shù)(1么011)注：炮輸注溫后血君小板瓦計數(shù)河為輸詠注后巾一小危時測舌定值仙．CC圓I＞10者為助輸注援有效愿。內(nèi)科磁輸血禽指南（3）新鮮連冰凍養(yǎng)血漿糠：用于曠各種馳原因織（先沫天性蠅、后岸天獲傍得性浩、輸諷入大崖量陳有舊庫計血等牽）引疲起的傻多種垂凝血墓因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗嗚凝血負酶Ⅲ缺乏,并伴貞有出燦血表沃現(xiàn)時羽輸注汽。一走般需筍輸入10答~1平5m習l/瘋kg體重匹新鮮介冰凍庭血漿擋。（4）常新鮮農(nóng)液體富血漿會：主要煩用于粗補充拴多種辦凝血思因子遙（特鈴別是Ⅷ因子攜）缺恭陷及拔嚴重避肝病驚患者父。內(nèi)科恨輸血廚指南（5）裳普通酒冰凍摟血漿主要加用于殲補充拴穩(wěn)定描的凝雷血因謠子。（6）冷稱沉淀主要方用于評兒童像及成炊人輕射型甲困型血爽友病說，血總管性網(wǎng)血友墳病（vW火D），冰纖維殊蛋白墳原缺刪乏癥叛及因鞠子Ⅷ缺乏磁癥患友者。曠嚴重尿甲型涌血友粉病需炊加用Ⅷ因子蘿濃縮橋劑。內(nèi)科花輸血擇指南（7）洗米滌紅暫細胞用于殃避免雙引起艦同種屑異型危白細卡胞抗恒體和恩避免丟輸入半血漿落中某輪些成脂分（她如補軟體、倚凝集我素、叼蛋白并質(zhì)等楚），隙包括在對血場漿蛋稅白過傘敏、宰自身夠免疫蔽性溶簡血性畏貧血祝患者尸、高移鉀血盯癥及養(yǎng)肝腎倚功能避障礙券和陣廣發(fā)性籠睡眠在性血健紅蛋沈白尿狀癥的啞患者享。內(nèi)科特輸血膀指南（8）全風血用于斗內(nèi)科農(nóng)急性慌出血畫引起界的血害紅蛋筑白和柴血容怠量的副迅速原下降戚并伴朵有缺悔氧癥同狀。盲血紅擦蛋白咱＜70漁g/神L或紅槍細胞慘壓積府＜0.父22，或碌出現(xiàn)邊失血共性休爐克時善考慮炕輸注腎，但陶晶體稿液或流并用舟膠體克液擴茅容仍線是治焦療失益血性可休克逃的主珠要輸普血方寺案。缺點腐：一、眾循環(huán)恰負擔廟過重:所增名加的如血容涌量要24小時億后才臟能恢綢復。二、蜜加重些病人秋的代塌謝負邁擔。三、融全血坦除紅側(cè)細胞她外，默其他競成分英均不病夠一泊個治即療劑幸量。四、壟產(chǎn)生丈同種總異體猶免疫壞反應捕。五、輸血宵介導儀的免燙疫功還能抑側(cè)制作雷用。全血宴中的遙失活雙的白儲細胞需成分憤及血虧漿成懇分均砌能抑嫌制病以人的幕特異嘴性和貫非特威異性鏟免疫烈功能混，使雁圍手壺術(shù)期愁中輸腿全血滅的病榜人術(shù)給后感秧染率擴增加泳、惡查性腫熄瘤輸陵全血久病人下腫瘤買的復崇發(fā)和雕轉(zhuǎn)移南加快斬等。內(nèi)科細輸血悠指南嚴格宵掌握喉輸血少適應巧癥總毀原則能不宇輸者幅堅決賭不輸苗，能貌少輸袋者決葛不多拍輸比如碼盡可贈能做芝到失差血量≤體頭血20紅%者原儲則上捆不輸?shù)脱?；嚴格賣控制勸手術(shù)舞科室60禿0租ml以下境的輸?shù)暄甑┱垼恍g(shù)伏后HG犬B≥寶10南0為g濃/盛L、紅撐細胞激壓積物≥30尚%者原成則上縮慧不輸幕血；塘對于往其他拾貧血亂病人斗，70郊g菌/臂L＜HG們B≤唉10蠟0虹g董/茅L時根迅據(jù)所蓋患疾告病結(jié)雷合病霞情來幅決定議是否豪輸血裁，HG伐B在70芬g絲式/鹽L以下掌為輸脂血指疼征；符合保自身所輸血降條件針者應鬧采取誦自身僻輸血捆，以幕期不匆輸或球少輸寧同種乓異體圍血。部分第疾病草怎樣亮有效羨輸血?輸血首時應徑注意嬸哪些?Ⅰ、大禽出血劣（午失血鹽性休顏克）根據(jù)賊癥狀蔥和體閱征估療計失眼血量失血量癥狀失血量500ml，占血容量10%無癥狀失血量1000ml，占血容量20%安靜時無癥狀,運動后有癥狀失血量1500ml，占血容量30%臥位時少癥狀,體位性低血壓失血量2000ml，占血容量40%安靜時中心靜脈壓下降、心輸出量及血壓下降等失血量2500ml，占血容量50%嚴重休克可導致死亡具體廁輸用慌方法失血量方法失血量小于血容量20%晶體鹽溶液，出血前伴貧血---懸浮紅細胞失血量等于血容量20%-40%晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液失血量等于血容量50%上述+單采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%上述+凝血酶原復合物10-20u/kg、單采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等注意得事項任：（1）補狡液前羅先采亞集血扁型鑒悠定與晌血液案交叉早匹配撒試驗炮血樣（2）血魯型鑒將定與偷血液膚交叉追匹配咐試驗違需要閱一定姐時間驚（3）恢經(jīng)復血衛(wèi)容量,首選灣晶體恢液（50啊0-提10役00輕ml），壞膠體器液輸駛注后白會干哥擾配系血帽（4）確擋保紅拋細胞預攜氧余能力斥，輸喂注懸逆浮紅擔細胞扁（血個細胞撥容積0.陪27冠-0癢.3想3）。洽第1h輸血覺量至蘆少是漢失血華量的40哲%Ⅱ、慢初性腎團功能新衰竭1．貧膀血：腎小粉球濾于過率敏下降伸至30豪-4唉0m泥l(xiāng)/匙mi選n。（1）首倚選促抗紅細冬胞生倆成素撫。姐（2）血坊紅蛋均白<6轎0g換/L、血細丟胞容箭積<0繼.2伴缺悶氧癥傘狀。月輸船注最刑佳選臨擇--艘--洗滌山紅細羨胞。坊每2周輸軟注紅繳細胞2單位任，滴店速2m晚l/訴kg聾.h。2.出血點：血小群板功孔能異絡常與叼數(shù)量好減少咸。（1）BP紹C小于20選x1臥09/L或大管于50臺x1邁09/L伴出恥血。單采余血小膏板1-張2單位畢（多勉采血尊小板晴懸液狡至少10顆-2麗0單位組）Ⅲ、肝興硬化計（失位代償貢期）1．貧蟲血：出血嗚、營遵養(yǎng)不迅良、史脾功哪能亢活進。盜伴妥有肝每腎綜閥合征徐、代遮謝性撿酸中閘毒和誼高血浙鉀。炭輸牲注懸撤浮紅往細胞其（近山期7-烘10天）擋。2.出血活傾向腦：凝血細功能逃障礙截、BP膠C破壞憶增多觸。奴（1）輸湊注新忠鮮冰溉凍血量漿10享-1唱5m野l(fā)/勺kg，或疤冷沉裕淀10燈-1前5國際溉單位/k儉g。奸（2）輸產(chǎn)注單執(zhí)采血仇小板1-萍2單位乓（多腫采血貧小板福懸液10織-2炭0單位鑰（3）凝茶血酶踢原復塵合物島首次駐劑量10圖-2僑0u妙/k稍g，以榜后每6小時祖給予5u狗/k卻g（4）補險充維傷生素K110大-1令5m壁g靜注正。3.白細亦胞減辛少：（1）粒鏈細胞疾小于5x志109/L，并伴仔有危外險生溪命的串感染話時。村（2）輸寄注白脅細胞慈混懸繁液10是-1錦5單位/5百0k果g，1-記2d。4.低蛋寸白血市癥：（1）白土蛋白盞低于28測g/薪L，為帖嚴重披低下夾。茄（2）血滴漿20脆0m辭l升高1g撐/L（理每論值柜）。Ⅳ、心擦功能菜不全心功四能不晶全合械并下版列情晝況可音考慮刑輸血恢：（1）消惹化道芒大出蝕血躁（2）呼剖吸道慕大咯科血（兔少見放）悉（3）Hb<6景0g捆/L合并訂癥狀艱冠址心病生心絞信痛合拉并貧旦血用脫藥不憶能控童制劉（5）各障種心嘗臟外起科手眾術(shù)等擊。（1）劑蹤蝶量根左據(jù)病崇情、出心功廊能而棍定。道每日址以不暗超過30兄0-蝦35績0m雨l為宜刑。結(jié)（2）輸荷血速坦度比筋量更禁為重瞧要，堵速度刑宜慢翁，1m剃l/欠mi竭n。鐮（3）輸姓血前15分鐘岔可洋置地黃瞎化或/和利皆尿劑扁。耽（4）血宴液動雷力學謎監(jiān)測。Ⅴ、慢商性貧趟血性澇疾?。á瘢┰蠃o生障踐礙性猛貧血縣（再尺障）1.嚴格困掌握商輸血蜜指征昨，尤綢其準普備造忽血干斯細胞駝移植肅少輸卻血或阿不輸扔血，先。2.盡量思選擇芹成分縫輸血料。3.取EP坐O與輸槍注紅遙細胞察間隔厲使用宋。1貧血帝：Hb<6睜0g酒/L，且西伴有現(xiàn)心功喘能不扮全者蒸，可腫考慮招輸注談紅細幕胞懸貓液，冠每周40意0m丸l，滴鈔速1m軟l/分鐘稻。2出血點：BP亮C<販20哈×1歲09樣/L伴出報血，2U中/次。3感染竹：粒亞細胞<0席.5姓×1猴09伴感仆染，挖抗生康素+粒細語胞10鐮-1芝5U（1×考106/U）。4輸血軟反應陶史輸鋸注洗承滌紅邪細胞捆。（II）自踢身免抱疫性曾溶血圾性貧翠血（AI化HA）盡量標不輸斤血（1）Hb＜40右g/紛L或Hc鈴t＜13％。在平草靜時往有缺凈氧癥頌狀討（2）Hb＞40狗g/催L，但伴寨有急時性起緞病、尖發(fā)展諸快或牛心功益能不若全、慎心絞載痛。慰（3）出肚現(xiàn)溶電血危娘象。輸血記注意養(yǎng)事項皂：（1）輸完血量透僅需鑒達到他維持景氧交鑒換和爹心肺撿功能闊即可宴。欲（2）輸亮血前熱，須征使用抖腎上趴腺糖貪皮質(zhì)廳激素米或加雷大劑慕量。醉（3）可逐加用IV臘Ig，每憂天0.油4～0.飛5g絡/k寇g，連竟用5天為1個療撲程。Ⅵ、惡壩性腫僵瘤常見想實體足瘤、秧白血結(jié)病、鞋多發(fā)史性骨錢髓瘤曾和淋近巴瘤義等惡痰性腫半瘤。南輸鋤血適咬應證韻：怖（1）WB撐C＜1.釀5X備109/L；中性搞粒細氧胞＜0.觸5X交109/L，伴高胞熱和恐抗生燥素無差效。諒（2）BP規(guī)C＜20次X1朋09/L伴危餃及生哥命的覆出血具。（3）造鏈血干抹細胞譜移植廟期。械（4）Hb＜60手g/準L伴缺王氧癥探狀。吼（5）并置發(fā)DI群C。（1）懸旺浮紅少細胞①Hb維持60～80辯g/賽L糕②造血針干細鬼胞移美植，巾輻照白紅細雅胞。（2）粒使細胞①凈攻化+抗生墊素+IV晃Ig到+G河M-C六SF等綜愈合治筋療棗②白揚細胞譯混懸艘液（叛少用尤）。（3）單彈采血惹小板①伴宋有出旺血傾啄向，蘋尤其匙是顱粗內(nèi)出偏血收②急每單摩位含2.笛5X巴1011個血躺小板校。注意心事項（1）肺棟部感淺染患劃者與巷老年捉人，炎不宜輪輸注株白細餓胞混脾懸液訂（粒架細胞積）--輸血叔相關(guān)司性急躺性肺鹽損傷獎。炎（2）血堵型抗咐原減忘弱，渣應引灘起高章度重染視。艘（3）避準免輸阿注粒凍細胞絞懸液尿、多孤人份謙血小管板和艱全血峰，以懷免產(chǎn)掩生同俗種抗紐奉體。留（4）防叛止GV酷HD必須嘩輻照洗血制糕品。Ⅶ、出描血?。á瘢┨匕l(fā)戒性血森小板寇減少閑性紫烏癜（IT鋸P）（1）疑洞顱內(nèi)逗出血尿者；聽（2）BP身C＜5X吐109/L或BP見C＜20英X1開09/L伴活葬動性繪出血瘋者；梢（3）圍碌術(shù)期害嚴重杰出血摔者。注意示事項（1）連輸續(xù)輸掙注單晝采血幻玉小板1～2u。撇（2）腎壘上腺籍皮質(zhì)沒激素節(jié)的應駱用。暗（3）先叮輸IV影Ig，一鐘般0.撿4g貨/k緩g/堤d，連榴用5d為一志個療義程。（Ⅱ）血論友病A（1）輕摸度:因子VI游II活性5-蹤蝶25債%，發(fā)歐生在什青年歸期，席運動汁、拔但牙、芒手術(shù)卻后出去血不跪止，穴偶爾何關(guān)節(jié)峽出血點等。罪（2）中度:因子VI荷II活性1-委5%，兒鉛童期國后，潔皮下蜻、肌倆肉出強血，漫也有婦關(guān)節(jié)鬧出血憲等。冤（3）重度:因子VI牌II活性<1豆%，<2歲即渡出血辱，出葵血重播、皮尾膚肌慕肉關(guān)避節(jié)反掀復出緒血，瓜關(guān)節(jié)勒畸形醋等。（1）抗血志友病奸球蛋扛白濃蹤蝶縮劑選：1u識/k飽g，提李高血腎漿FV珠II祖I：C言2％，8～12恥h靜脈技滴注1次。（2）冷專沉淀屢：按群每袋臣冷沉豈淀含砍因子VI里II血8戀0I抱U計算積。FV占II州I：C水平五達30％，9-竄10袋冷辮沉淀色，每12小時榨一次善，連凍續(xù)2次。救（3）新疏鮮冷糕凍血碎漿：10～15答ml極/k主g，每12小時纖一次嚷，連搖續(xù)2次。忙（含潤量低敗、容豆量大腹一般掉少用勒）（Ⅲ）彌補散性檔血管閑內(nèi)凝呆血（DI及C）（1）單采痛血小初板每①DI舒C中消緞耗大透量血煉小板保，血捷小板疼數(shù)＜50鏡X1鉆09/L。施②白英血病積并發(fā)DI絨C，更應犧輸注晚血小默板。各（2）冷門沉淀煤補束充凝畫血因侄子10腔-1土5I碧U/御kg，每司天1～2次。（3）新唉鮮(冷凍)血漿悉（少任用）棉補怠充凝孔血因預子，10勒-1賴5m意l/廳kg。注意者事項（1）小養(yǎng)劑量佛肝素+血液另制品路①5～10睡u/拉20腳0m賢l燃②以凝艙血活