上消化道出血的指南對(duì)比

上消化道出血的指南對(duì)比第一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后19.4-57.0/10萬年發(fā)病率再出血率發(fā)病后7天再出血率為13.9%死亡率死亡率為8.6%成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為100-180/10萬，其中80%-90%的急性上消化道出血屬于NVUGIB1一項(xiàng)包括93項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，急性NVUGIB發(fā)病率、再出血率以及死亡率高21.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血第二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四多項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素影響出血患者的30天轉(zhuǎn)歸30天再出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素RR(95%CI)P值重大SRH7.29(4.4-12.53)0.0000院內(nèi)出血1.63(1.13-2.26)0.0089CURE止血預(yù)后評(píng)分1.56(1.37-1.79)0.0000既往消化道出血1.45(1.02-2.06)0.0362潰瘍＞10cm，潰瘍大小每增加10%1.07(1.03-1.11)0.0013獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素RR(95%CI)P值潰瘍＞10cm，潰瘍大小每增加10%1.04(1.00-1.08)0.0360重大SRH39.21(8.95-171.71)＜0.0001基線RBC輸注，每增加1單位1.09(1.00-1.18)0.0430獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素RR(95%CI)P值重大SRH3.02(1.27-7.20)0.0126院內(nèi)出血3.78(2.09-6.82)＜0.00001較高的CURE預(yù)后評(píng)分1.48(1.17-1.89)0.0013任何血小板初始輸注3.63(1.88-7.00)0.0001任何FFP輸注＞2單位3.74(1.80-7.80)0.0004SRH：近期出血征象；CURE：潰瘍研究和教育中心RBC：紅細(xì)胞；FFP：新鮮冰凍血漿CamusM,etal.AlimentPharmacolTher2016;43(10):1080-1089.30天手術(shù)30天死亡一項(xiàng)大型前瞻性研究納入1264例1993年至2011年期間嚴(yán)重PUB患者，運(yùn)用多變量logistic回歸分析，評(píng)估30天轉(zhuǎn)歸(再出血、手術(shù)和死亡)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素第三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四UGIB指南近年來，國內(nèi)外多個(gè)權(quán)威組織與學(xué)會(huì)紛紛制定更新上消化道出血相關(guān)指南共識(shí)，以便更好地指導(dǎo)臨床治療，應(yīng)對(duì)上消化道出血的嚴(yán)峻形勢UGIB：上消化道出血第四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四近5年來制定發(fā)表的國內(nèi)外權(quán)威UGIB指南2011201220152016ANVUGIB診治指南(2015年，南昌)336歐洲ESGE：NVUGIB診斷與管理指南551NVUGIB亞太共識(shí)12美國ACG：潰瘍出血患者管理指南2日本JGES：NVUGIB內(nèi)鏡管理指南62015AUGIB急診診治流程專家共識(shí)4420151.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

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6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血；ANVUGIB：急性非靜脈曲張性上消化道出血AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)第五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南對(duì)比的主要內(nèi)容2液體復(fù)蘇與輸血策略患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估13內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)4內(nèi)鏡治療5藥物治療6復(fù)查內(nèi)鏡7介入或外科手術(shù)治療8營養(yǎng)支持9潰瘍再出血的長期預(yù)防第六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

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6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]指南一致推薦采用預(yù)后量表評(píng)分，如GBS和Rockall評(píng)分2011亞太共識(shí)2012美國指南2015南昌共識(shí)內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測患者是否需行內(nèi)鏡治療依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行高低風(fēng)險(xiǎn)分層，可能有助于決定內(nèi)鏡檢查、出院時(shí)間以及需采用的護(hù)理水平推薦使用經(jīng)過臨床驗(yàn)證的預(yù)后評(píng)分體系來評(píng)估患者的病情嚴(yán)重度，以指導(dǎo)后續(xù)治療2015急診共識(shí)臨床多采用Rockall評(píng)分，但其變量包含內(nèi)鏡診斷，不適合急診；Blatchford評(píng)分無需內(nèi)鏡檢查，適合急診早期應(yīng)用2016日本指南推薦應(yīng)用GBS和Rockall評(píng)分確定干預(yù)的必要性、再出血風(fēng)險(xiǎn)程度以及死亡風(fēng)險(xiǎn)2015歐洲指南對(duì)于內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)分層，推薦應(yīng)用Glasgow-Blatchford評(píng)分(GBS)1.患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估第七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四Rockall評(píng)分用于評(píng)估患者死亡率，臨床應(yīng)用廣泛評(píng)分范圍為0-11分：≥5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.變量分類評(píng)分年齡＜60歲60-79歲≥80歲012休克無休克(收縮壓＞100mmHg、心率＜100次/min)心動(dòng)過速

(收縮壓＞100mmHg、心率＞100次/min)低血壓(收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min)012伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病腎衰竭、肝衰竭和癌腫播散023內(nèi)鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病012內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊、血管裸露或噴血02內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分完全Rockall評(píng)分1.患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征第八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四GBS評(píng)分可在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判患者預(yù)后指標(biāo)GBS用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施評(píng)分范圍為0-23分≥6分：中高危＜6分：低危變量范圍評(píng)分收縮壓(mmHg)100-10990-99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白(g/L)男性120-129100-119<100136血紅蛋白(g/L)女性100-119<10016其他表現(xiàn)脈搏≥100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.1.患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估第九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四最新研究證實(shí)，GBS預(yù)測院內(nèi)干預(yù)需求價(jià)值更大，完全RS有助于預(yù)測死亡YangHM,etal.JGastroenterolHepatol2016;31(1):119-125.一項(xiàng)前瞻性研究納入1584例非靜脈曲張性UGIB患者，旨在通過受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUROC)比較Glasgow-Blatchford評(píng)分(GBS)、內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分(pre-RS)和完全Rockall評(píng)分(full-RS)的臨床有效性P=0.0006P=0.031P=0.0003P＜0.0001AUROC1.患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估AUROC：受試者工作特征曲線下面積第十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四GBS對(duì)于無院內(nèi)干預(yù)需求的患者準(zhǔn)確率高達(dá)98%，而RS為83%準(zhǔn)確率(%)GralnekIM,etal.Endoscopy

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1.患者風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估第十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南對(duì)比：液體復(fù)蘇與輸血策略1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并按需啟用復(fù)蘇措施補(bǔ)充血容量，以糾正循環(huán)血量的不足限制性輸血與開放性輸血相比，改善患者預(yù)后，減少再出血率和死亡率無論是否可以立即得到血液制品或膠體液，通常主張先輸入晶體液限制性液體復(fù)蘇策略，血紅蛋白＜70g/L是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值如果初步應(yīng)用晶體進(jìn)行血管內(nèi)容量替代治療后，仍然存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估推薦限制性紅細(xì)胞輸注策略，達(dá)到目標(biāo)血紅蛋白在7g/dL-9g/dL之間。存在顯著合并癥的患者中應(yīng)考慮較高目標(biāo)的血紅蛋白若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，晶體輸注應(yīng)優(yōu)于內(nèi)鏡干預(yù)應(yīng)避免紅細(xì)胞輸血過量，因?yàn)檫@可能會(huì)增加再出血或死亡風(fēng)險(xiǎn)未提及2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)32015急診共識(shí)42015歐洲指南52016日本指南62.液體復(fù)蘇與輸血策略第十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇0102030405心率＞100次/分收縮壓<90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.液體復(fù)蘇與輸血策略第十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四復(fù)蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-5晶體：可首先使用包括：生理鹽水、平衡液、林格氏液等優(yōu)點(diǎn)：快速擴(kuò)容缺點(diǎn)：擴(kuò)容維持時(shí)間短、高氯性代酸、第三間隙液體潴留膠體天然膠體：有使用指征包括：血制品(人血白蛋白、血漿蛋白組分、新鮮冰凍血漿、免疫球蛋白等)優(yōu)點(diǎn)：有效擴(kuò)容、改善組織缺氧缺點(diǎn)：血源緊張、傳染疾病、過敏反應(yīng)人工膠體：失血量較大時(shí)可用包括：羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠等優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容維持時(shí)間長缺點(diǎn)：影響腎功能及凝血功能1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18.3.LiuCW，ZhuY.ModernPracticalMedicine2010;22(3):248-251.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南2007.5.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌).中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.2.液體復(fù)蘇與輸血策略第十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四液體復(fù)蘇之限制性輸血策略多數(shù)AUGIB無需輸注血制品1大出血時(shí)單純補(bǔ)液不能替代血液的作用1輸血指征：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞30mmHg、血紅蛋白＜70g/L、血細(xì)胞比容＜25%、心率＞120次/min1,4病情危重時(shí)，輸液與輸血應(yīng)相繼或同時(shí)進(jìn)行1,4活動(dòng)性出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不要輸血小板；活動(dòng)性出血且PLT＜50×109/L輸注血小板2纖維蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鮮冰凍血漿2肝硬化或急性胃黏膜損傷，盡可能輸新鮮血3不宜單純輸血而不輸晶體或人工膠體液：血液濃縮，不能有效改善循環(huán)缺血及缺氧狀態(tài)1PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.DworzynskiK,etal.BMJ2012;344:e3412.3.HearnshawSA,etal.AlimentPharmacolTher2010;32(2):215-224.4.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌).中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-7932.液體復(fù)蘇與輸血策略第十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四不同病因所致UGIB的液體復(fù)蘇策略

靜脈曲張性出血：限制性液體復(fù)蘇門脈高壓、EGVB1-2為及時(shí)恢復(fù)并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一開始即應(yīng)行容量治療限制性輸血策略：Hb＜7g/dl可予PRBC保守治療，目標(biāo)值7-9g/dl。需結(jié)合患者合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)及出血情況血容量的恢復(fù)需謹(jǐn)慎，過渡補(bǔ)液可致再出血1,4,5液體的選擇：避免單用NS加重腹水或血管外液蓄積1,4,51.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.deFranchisR,BavenoVFaculty.JHepatol2010;53(4):762-768.3.VillanuevaC,etal.NEnglJMed2013;368:11-21.4.Garcia-TsaoG,etal.Hepatology.2007;46(3):922-938.5.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)2015.01015202530354045090929498100限制性復(fù)蘇開放性復(fù)蘇P=0.02596總體肝硬化患者肝功能分級(jí)A或B肝功能分級(jí)C靜脈曲張出血消化性潰瘍出血23/444(5)15/139(11)5/113(4)10/26(38)10/93(11)7/228(3)41/445(9)25/138(18)13/109(12)12/29(41)17/97(18)11/209(5)0.55(0.33-0.92)0.57(0.30-1.08)0.30(0.11-0.85)1.04(0.45-2.37)0.58(0.27-1.27)0.70(0.26-1.25)0.020.080.020.910.180.2610.00.11利于限制性復(fù)蘇利于開放性復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值亞組限制性復(fù)蘇開放性復(fù)蘇患者數(shù)/總數(shù)(%)天OS限制性輸血策略顯著改善患者生存32.液體復(fù)蘇與輸血策略EGVB：食管胃底靜脈曲張破裂出血PRBC：懸浮紅細(xì)胞；NS：生理鹽水第十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四不同病因所致UGIB的液體復(fù)蘇策略

非靜脈曲張性出血嚴(yán)重出血患者需行液體復(fù)蘇治療1-3血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：及時(shí)開放2個(gè)大型靜脈通道排除肝臟疾病后可予NS以降脈搏、升高血壓、CVP及排尿量多數(shù)患者1-2L的NS即可糾正血容量丟失，若患者持續(xù)處于休克狀態(tài)，則仍需血漿擴(kuò)容輸血指征：活動(dòng)性嘔血或嘔血伴休克的大出血；Hb＜100g/l(因急性出血所致)充分復(fù)蘇的標(biāo)志：尿量＞30ml/h，CVP5-10cmH2O高齡、伴心肺腎疾病者避免補(bǔ)液過量致肺水腫伴明顯心臟疾病的患者需監(jiān)測CVP1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.PalmerKR.Gut2002;51(supplⅣ):iv1-iv6.3.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015,南昌).中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.2.液體復(fù)蘇與輸血策略CVP：中心靜脈壓NS：生理鹽水；Hb：血紅蛋白第十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)血容量充足依據(jù)輸血目標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏<100bpm尿量>40ml/h血Na+

<140mmol/L意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)無顯著脫水貌血乳酸恢復(fù)正常Hb≥80g/L血細(xì)胞比容25%-30%中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.液體復(fù)蘇與輸血策略Hb：血紅蛋白第十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南推薦實(shí)施內(nèi)鏡時(shí)機(jī)：入院24小時(shí)內(nèi)2012ACG指南1

(有條件推薦)2015ESGE指南2

(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))2015中國急診診治共識(shí)32015中國ANVUGIB指南4

(南昌)2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)3高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后上消化道出血患者在入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查，并采取措施優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和其他醫(yī)學(xué)問題內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道病變，應(yīng)盡早在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行2015急診共識(shí)4成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者；在出血24小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查2016日本指南6對(duì)疑診上消化道出血的患者，推薦24小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡2015歐洲指南5血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后，推薦早期(≤24小時(shí))進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南推薦：高危征象患者應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)接受緊急內(nèi)鏡1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2012美國ACG指南2

有較高危臨床特征(如住院期間有心動(dòng)過速、低血壓、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)的患者，在入院12小時(shí)內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉(zhuǎn)歸2015歐洲ESGE指南5

有較高危臨床特征(如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(心動(dòng)過速、低血壓)、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物或?qū)χ袛嗫鼓委熡薪?的患者，考慮極早期(＜12小時(shí))內(nèi)鏡檢查對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急癥內(nèi)鏡檢查對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12小時(shí)行急癥內(nèi)鏡檢查2015南昌共識(shí)3未提及2016日本JGES指南6

2015急診共識(shí)4未提及2011亞太共識(shí)1

未提及3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)第二十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四24小時(shí)內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)是上消化道出血管理

質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，在多數(shù)患者中被應(yīng)用一項(xiàng)大型歐洲觀察性研究，涉及7個(gè)國家，123個(gè)醫(yī)學(xué)中心，旨在觀察歐洲非靜脈曲張上消化道出血患者管理中的多個(gè)變量24小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查患者比例(%)24小時(shí)內(nèi)患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)是上消化道出血管理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)1歐洲國家絕大部分患者在24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查2KanwalF,etal.AmJGastroenterol

2010Aug;105(8):1710-8.LanasA,etal.AdvTher

2012Dec;29(12):1026-36.

3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第二十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四消化性潰瘍出血患者24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低

再出血發(fā)生率、輸血量、住院時(shí)間再出血發(fā)生率(%)輸血單位數(shù)住院時(shí)間(天)P=0.29P=0.60P=0.000P=0.000P=0.000P=0.000LiuN,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(9):1473-1479.一項(xiàng)前瞻性、單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究納入875例消化性潰瘍出血患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=456)和強(qiáng)化治療組(n=419)。高?；颊呓邮軆?nèi)鏡止血治療。主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是兩種劑量方案和兩種內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)之間的再出血發(fā)生率，次要指標(biāo)包括輸血量、住院時(shí)間、死亡率、內(nèi)鏡治療需求、手術(shù)需求早期內(nèi)鏡檢查(<24h)，晚期內(nèi)鏡檢查(24-72h)3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第二十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四上消化道出血患者24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療

可降低死亡率OR24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可降低非靜脈曲張上消化道出血和急性靜脈曲張出血患者的死亡率WysockiJD,etal.AlimentPharmacolTher2012;36(1):30-36.一項(xiàng)研究基于美國全國住院患者樣本(NIS)，分析死亡和因上消化道出血入院1天內(nèi)接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在研究人口學(xué)特征對(duì)預(yù)測急性靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性急性上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和死亡率的影響3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第二十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四血性鼻飼吸出物患者，12小時(shí)內(nèi)內(nèi)鏡檢查

顯著降低輸血需求和住院時(shí)間LinHJ,etal.JClinGastroenterol1996;22(4):267-271.一項(xiàng)研究納入325例消化性潰瘍出血患者，其中218例患者鼻胃管吸出物澄清，77例患者鼻胃管吸出物呈咖啡樣，30例患者出現(xiàn)血性鼻胃管吸出物。所有患者隨機(jī)接受早期內(nèi)鏡(入院12h內(nèi))或延遲內(nèi)鏡(入院超過12h)檢查，旨在評(píng)估早期內(nèi)鏡在上述三種消化性潰瘍出血患者中的作用輸血量(mL)P<0.001住院時(shí)間(天)P<0.0013.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第二十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四對(duì)于NVUGIB高?；颊?，13小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡

檢查顯著降低死亡率和住院時(shí)間LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.*高危患者定義：GBS評(píng)分≥12一項(xiàng)研究納入18個(gè)月期間就診于大學(xué)附屬醫(yī)院因咖啡樣嘔吐物、嘔血或黑便指征接受食管胃十二指腸內(nèi)鏡檢查的934例成年患者，入組患者均排除靜脈曲張和下消化道出血。前瞻性收集患者數(shù)據(jù)，旨在評(píng)估NVUGIB高?；颊弑饶壳巴扑]的24h更早接受內(nèi)鏡檢查，是否與更低的院內(nèi)全因死亡率相關(guān)P=0.002住院時(shí)間(天)0501001502000.00.20.40.60.81.0累積生存概率住院時(shí)間(天)13小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查13小時(shí)后行內(nèi)鏡檢查3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第二十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四基于GBS評(píng)分0-2，門診患者確定為非常低風(fēng)險(xiǎn)，不需要早期內(nèi)鏡檢查1.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

2.McLaughlinC,etal.EurJGastroenterolHepatol

2012Mar;24(3):288-93.GBS患者數(shù)內(nèi)鏡輸血手術(shù)死亡080000013900002200000Total1390000沒有患者需要進(jìn)行內(nèi)鏡、輸血或手術(shù)干預(yù)一項(xiàng)隨訪5年的觀察性研究，納入上消化道出血低風(fēng)險(xiǎn)患者139例，檢測其干預(yù)的需求(輸血、內(nèi)鏡、手術(shù))和死亡數(shù)據(jù)。旨在評(píng)估上消化道出血低風(fēng)險(xiǎn)患者不住院的管理與安全性3.內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)第二十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南對(duì)于內(nèi)鏡下止血人群的推薦012011亞太共識(shí)2015急診共識(shí)022016日本JGES指南若內(nèi)鏡檢測到消化性潰瘍出血，應(yīng)行內(nèi)鏡下止血(但未明確Forrest分級(jí))未提及032012美國ACG指南2015南昌共識(shí)2015歐洲ESGE指南噴血樣(ForrestIa)、滲血樣(ForrestIb)、或可見性裸露血管(ForrestIIa)應(yīng)接受內(nèi)鏡下止血，因?yàn)檫@些病變的持續(xù)性出血或再次出血風(fēng)險(xiǎn)高附著血凝塊(ForrestIIb)可考慮內(nèi)鏡下血凝塊移除黑色基底(ForrestIIc)或基底潔凈(ForrestIII)的患者不推薦內(nèi)鏡止血，因?yàn)檫@些瘢痕再出血風(fēng)險(xiǎn)極低1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]4.內(nèi)鏡治療ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)第二十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四Forrest分級(jí)圖片潰瘍病變再出血風(fēng)險(xiǎn)(％)Ia噴射樣出血90%Ib活動(dòng)性滲血50%IIa血管顯露25-30%IIb附著血凝塊10-20%IIc黑色基底7-10%III基底潔凈3-5%高?；颊咝鑳?nèi)鏡止血低?；颊邿o需內(nèi)鏡止血BieckerE,etal.WorldJGastrointestPharmacolTher2015;6(4):172-182.內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療4.內(nèi)鏡治療第二十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四對(duì)于Forrest分級(jí)Ia/Ib/IIa的高?；颊撸?/p>

內(nèi)鏡治療有效改善臨床轉(zhuǎn)歸LaineL,McQuaidKR.ClinGastroenterolHepatol2009;7(1):33-47;quiz1-2.內(nèi)鏡治療vs無內(nèi)鏡治療4.內(nèi)鏡治療第二十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四對(duì)于附著血凝塊(ForrestIIb)的患者，

內(nèi)鏡治療仍存在爭議1.LinJH,etal.GastrointestEndosc1996;43:470-473.2.KahiCJ,etal.Gastroenterology2005;129:855-862.3.SungJ,etal.AnnInternMed2003;139:237-243.4.LaineL,etal.ClinGastroenterolHepatol2009;7:33-47.同意需要內(nèi)鏡治療反對(duì)不需要內(nèi)鏡治療一項(xiàng)研究評(píng)估附著血凝塊患者的疾病自然發(fā)展(未接受內(nèi)鏡止血治療)，高達(dá)25%的患者30天內(nèi)再出血1薈萃分析顯示，內(nèi)鏡止血較內(nèi)鏡未止血顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(8.2%vs24.7%，P＜0.01)2一項(xiàng)RCT研究(n=24)顯示，僅接受藥物治療的附著血凝塊患者未出現(xiàn)再出血3薈萃分析證實(shí)，附著血凝塊患者接受內(nèi)鏡止血治療未顯著獲益(RR=0.31，95%CI0.06-1.77)44.內(nèi)鏡治療第三十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南對(duì)于內(nèi)鏡止血方法的推薦：不應(yīng)單獨(dú)注射

腎上腺素2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)3未提及不應(yīng)單獨(dú)使用腎上腺素注射治療。如果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果2015急診共識(shí)4未提及2016日本指南6腎上腺素注射治療再出血率高。如果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用2015歐洲指南5腎上腺素注射治療不應(yīng)作為內(nèi)鏡下單藥治療，應(yīng)聯(lián)合另一種內(nèi)鏡下止血方法1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]4.內(nèi)鏡治療第三十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四薈萃分析顯示，腎上腺素注射聯(lián)合另一種止血療法較單獨(dú)注射顯著降低再出血率和急診手術(shù)率一項(xiàng)薈萃分析納入26項(xiàng)試驗(yàn)共計(jì)2988里患者，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括初始止血、再出血率、手術(shù)需求和死亡率，旨在比較不同內(nèi)鏡止血方法的療效BaracatF,etal.SurgEndosc2015.[Epubaheadofprint]4.內(nèi)鏡治療第三十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南一致推薦：內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI

可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)高?；颊叱鲅飨蠛徒邮軆?nèi)鏡治療患者的比例，但不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，如進(jìn)一步出血、外科手術(shù)或死亡盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療

(未明確區(qū)分內(nèi)鏡檢查前后的藥物治療)在急性UGIB患者等待上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，推薦初始靜脈注射PPI。然而，靜脈注射PPI不應(yīng)延遲早期內(nèi)鏡的開展未提及若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早靜脈注射PPI2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)32015急診共識(shí)42015歐洲指南52016日本指南65.藥物治療：PPI第三十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四PPI止血機(jī)制：有效的抑酸治療是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子III的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH>6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施胃酸胃蛋白酶干擾凝血系統(tǒng)血小板因子III血小板聚集破壞血凝塊↓PPI×血小板聚集局部凝血功能↑SungJJ,etal.Gut

2011;60(9):1170-7.

5.藥物治療：PPI第三十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI顯著減少高危出血征象術(shù)前靜脈應(yīng)用PPI顯著減少消化性潰瘍ForrestI級(jí)比例，增加ForrestIII級(jí)比例LauJY,etal.NEnglJMed2007;356(16):1631-1640.P=0.01P=0.001消化性潰瘍出血內(nèi)鏡征象5.藥物治療：PPI第三十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四薈萃分析證實(shí)，內(nèi)鏡檢查前使用PPI可降低出血

征象、減少內(nèi)鏡治療需求結(jié)果RCT數(shù)患者(n)總事件率

PPI(%)總事件率對(duì)照

(%)估計(jì)OR(95%CI)P值死亡率521435.04.51.12(0.75-1.68)0.57再出血5212111.013.10.81(0.62-1.06)0.12手術(shù)415349.610.30.92(0.66-1.29)0.63接受輸血患者4151253.254.50.95(0.78-1.16)0.62上消化道出血3123020.627.00.64(0.32-1.30)0.22近期出血征象*4133237.246.50.67(0.54-0.84)0.00005指示內(nèi)鏡治療319838.611.70.68(0.50-0.93)0.02SreedharanA,etal.CochraneDatabaseSystRev2010;(7):CD005415.*近期出血征象(SRH)：指示內(nèi)鏡下可見活動(dòng)性出血、非出血性裸露血管或血凝塊附著5.藥物治療：PPI第三十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡檢查前靜脈注射PPI具有成本效益一項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，納入就診于香港威爾斯親王醫(yī)院的上消化道出血患者631例，其中16例使用PPI，90例未使用PPI。采用決定分析模型來評(píng)估內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI是否具有成本效益。TsoiKK,etal.GastrointestEndosc

2008;67(7):1056-63.增量成本－效果比率-$1843安慰劑PPI患者避免內(nèi)鏡治療(%)707274767880費(fèi)用,美元增量成本－效果比率=($2813-$2948)/(79%-71.6%)=-$18435.藥物治療：PPI第三十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四對(duì)于需延遲內(nèi)鏡或不能實(shí)施鏡檢者，PPI治療減少出血，改善臨床預(yù)后LeontiadisGI,etal.MayoClinProc

2007;82(3):286-96.一項(xiàng)薈萃分析納入24項(xiàng)RCT研究，消化性潰瘍患者共計(jì)4372例，治療組采用PPI，對(duì)照組應(yīng)用安慰劑或H2RA，旨在評(píng)估PPI在治療消化性潰瘍出血的效果。OR=0.38(0.18-0.81)P=0.03OR=0.62(0.44-0.88)P=0.12發(fā)生率(%)5.藥物治療：PPI第三十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.4.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

5.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]活動(dòng)性出血、裸露血管或附著血凝塊的患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后，應(yīng)給予靜脈PPI治療扁平黑斑或基底潔凈的潰瘍患者可接受標(biāo)準(zhǔn)PPl治療，如每日1次口服PPI在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療(該指南并未明確區(qū)分內(nèi)鏡前后用藥)對(duì)于內(nèi)鏡下止血患者和沒有接受內(nèi)鏡下止血的附著血凝塊患者，推薦靜脈PPI治療Forrest

IIc或III的患者可出院回家接受標(biāo)準(zhǔn)PPI治療，即口服PPI每日一次內(nèi)鏡成功止血后，應(yīng)給予PPI或H2RA預(yù)防再出血靜脈PPI有效減少再出血率和手術(shù)需求口服PPI在減少亞洲患者再出血率方面是有效的2011亞太共識(shí)12012美國指南22015急診共識(shí)32015歐洲指南42016日本指南5指南對(duì)于內(nèi)鏡后PPI應(yīng)用的推薦5.藥物治療：PPI第三十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH＞61.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.5.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.3升高并維持胃內(nèi)pH0 1 2 3 4 5時(shí)間(分鐘)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9降低胃蛋白酶活性1-3抑制纖維蛋白血栓溶解1-3胃蛋白酶活性完全喪失3增加血小板聚集率1-4穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效5有效止血、預(yù)防再出血、愈合潰瘍2胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)100806040200最大胃蛋白酶活性(%)01 2 3 4胃液pH值100806040200血小板聚集(%)0123 4 5時(shí)間(分鐘)HIC二磷酸腺苷pH=7.4pH=6.8pH=5.95.藥物治療：PPI第四十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四共識(shí)一致認(rèn)為，PPI起效快速，止血療效顯著優(yōu)于H2RA5.藥物治療：PPI中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍臨床常用的抑酸劑包括PPI和H2RA，但PPI止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快速并可顯著降低再出血的發(fā)生率第四十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四高?；颊邇?nèi)鏡止血后，靜脈奧美拉唑較H2RA

降低再出血率5.藥物治療：PPILinHJ,etal.AmJGastroenterol2006;101(3):500-505.一項(xiàng)研究納入200例活動(dòng)性出血或非出血裸露血管的消化性潰瘍患者，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后，隨機(jī)接受靜脈奧美拉唑40mg每6h一次；或靜脈奧美拉唑40mg每12h一次；或靜脈西咪替丁400mg每12h一次，旨在研究內(nèi)鏡止血后消化性潰瘍治療的最佳PPI劑量再出血患者數(shù)(n=67)(n=66)第四十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四高危患者內(nèi)鏡止血后，靜脈奧美拉唑較H2RA

顯著縮短住院時(shí)間5.藥物治療：PPIKamadaT,etal.AlimentPharmacolTher2005;21Suppl2:73-78.一項(xiàng)研究納入400例消化性潰瘍患者，經(jīng)內(nèi)鏡成功止血后，隨機(jī)接受靜脈法莫替丁40mg/d(n=207)或靜脈奧美拉唑40mg/d(n=193)，比較兩組住院時(shí)間、輸血量、再出血和死亡率，旨在評(píng)估抑酸藥物對(duì)內(nèi)鏡成功止血后消化性潰瘍再出血的療效平均住院時(shí)間(天)P=0.009第四十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四奧美拉唑針劑治療消化性潰瘍出血，總有效率

高達(dá)96.2%，顯著優(yōu)于H2RA5.藥物治療：PPI劉榮輝等.上海醫(yī)藥2002;23(7):299-301.一項(xiàng)研究納入116例十二指腸球部潰瘍出血患者，隨機(jī)分為兩組，治療組給予洛賽克40mg靜脈滴注或推注，每天1次；對(duì)照組給予法莫替丁20mg靜脈滴注，每天2次。兩組療程均為3—5天。旨在觀察洛賽克與法莫替丁對(duì)十二指腸球部潰瘍出血的療效治療總有效率(%)P＜0.01第四十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四2015《中國急診診治流程專家共識(shí)》未明確區(qū)分

內(nèi)鏡前后藥物推薦，僅強(qiáng)調(diào)可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI對(duì)病情危重的患者，在生命支持和容量復(fù)蘇的同時(shí)，可采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”嚴(yán)重急性上消化道出血聯(lián)合用藥方案：靜脈應(yīng)用生長抑素+PPI，對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管升壓素+抗生素急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)該共識(shí)未明確區(qū)分內(nèi)鏡前與內(nèi)鏡后的用藥推薦中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案5.藥物治療：PPI第四十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南對(duì)比：內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2012美國ACG指南2

內(nèi)鏡檢查前30min可考慮靜脈輸注紅霉素250mg，以提高診斷陽性率，減少內(nèi)鏡復(fù)查，但紅霉素并不能改善臨床轉(zhuǎn)歸2015歐洲ESGE指南5

對(duì)于臨床或持續(xù)活躍的UGIB患者，推薦內(nèi)鏡檢查前30-120min單劑量靜脈注射紅霉素250mg，可改善內(nèi)鏡視野，降低二次內(nèi)鏡需求，減少輸血量，同時(shí)縮短住院時(shí)間在內(nèi)鏡止血前，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者必要時(shí)可使用紅霉素(250mg，靜脈輸注)，可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加2015南昌共識(shí)3未提及2016日本JGES指南6

2015急診共識(shí)4未提及2011亞太共識(shí)1

未提及5.藥物治療：紅霉素UGIB：上消化道出血ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)第四十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著改善胃黏膜視野報(bào)道指出，3%-19%的UGIB患者無法鑒定出血的明顯病因，一定程度上可能與出血和血凝塊損害內(nèi)鏡視野相關(guān)1內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著改善胃黏膜視野(OR=3.43，95%CI：1.81–6.50；P<0.01)21.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

2.TheivanayagamS,etal.SaudiJGastroenterol2013;19(5):205-210.5.藥物治療：紅霉素第四十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著減少二次內(nèi)鏡

需求達(dá)53%TheivanayagamS,etal.SaudiJGastroenterol2013;19(5):205-210.一項(xiàng)薈萃分析納入6項(xiàng)研究共計(jì)558例上消化道出血患者，計(jì)算內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用紅霉素或未用紅霉素的主要療效指標(biāo)(胃黏膜可視化和二次內(nèi)鏡需求)合并估計(jì)值和次要療效指標(biāo)(輸血量、住院時(shí)間和操作持續(xù)時(shí)間)合并估計(jì)值，旨在評(píng)估急性UGIB患者內(nèi)鏡檢查前輸注紅霉素的療效5.藥物治療：紅霉素第四十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注紅霉素顯著減少RBC輸血量，縮短住院時(shí)間1.TheivanayagamS,etal.SaudiJGastroenterol2013;19(5):205-210.2.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

轉(zhuǎn)歸加權(quán)平均差95%CIP值輸血量-0.41-0.82--0.010.04住院時(shí)間-1.51-2.45--0.560.002因活動(dòng)性出血、嘔血或血性鼻胃管抽吸液等UGIB臨床證據(jù)而入住ICU的患者，更有可能從內(nèi)鏡前輸注紅霉素中獲益5.藥物治療：紅霉素RBC：紅細(xì)胞；UGIB：上消化道出血；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室第四十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四中國急診共識(shí)對(duì)于其他藥物的推薦生長抑素及其類似物、抗菌藥物、血管升壓藥及其類似物中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.藥物治療：其他藥物第五十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，僅在高危患者中考慮1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]內(nèi)鏡止血24h內(nèi)不推薦常規(guī)行內(nèi)鏡復(fù)查僅推薦對(duì)存在復(fù)發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，并對(duì)有較高出血危險(xiǎn)的病灶進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療未提及未提及不推薦定期復(fù)查內(nèi)鏡作為NVUGIB管理的一部分，僅在經(jīng)選擇的再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中考慮初始止血后接受PPI治療、再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中推薦復(fù)查內(nèi)鏡在內(nèi)鏡止血后，不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡。但是對(duì)于那些經(jīng)選擇的再出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)考慮2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)32015急診共識(shí)42015歐洲指南52016日本指南66.復(fù)查內(nèi)鏡NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血第五十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡止血后常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡并不具有成本效益1.ImperialeTF1,KongN.JClinGastroenterol2012;46(9):e71-75.2.ChiuPW,etal.BestPractResClinGastroenterol2013;27(6):905-911.010203成本效益分析顯示，僅當(dāng)再出血率＞30%，常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡的成本才可抵消1,2但在目前內(nèi)鏡治療用于上消化道出血管理的新時(shí)代，再出血率通常僅為5%-10%2用選擇性復(fù)查內(nèi)鏡代替常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，才是預(yù)防潰瘍再出血最具成本效益的方法2常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡定義為：對(duì)既往出血病變在指示內(nèi)鏡后24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃再次內(nèi)鏡評(píng)估6.復(fù)查內(nèi)鏡第五十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四僅在經(jīng)選擇的再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，復(fù)查內(nèi)鏡顯著獲益初始止血后存在早期再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮復(fù)查內(nèi)鏡1早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重貧血(血紅蛋白＜8g/dL)、活動(dòng)性出血(ForrestIa/Ib)、裸露血管(ForrestIIa)、潰瘍直徑＞2cm、吐血等1最新發(fā)表的一項(xiàng)研究對(duì)初始止血后接受PPI治療的患者需要復(fù)查內(nèi)鏡的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析2獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素RR(95%CI)P值早期再出血

(≤24h)內(nèi)鏡下單獨(dú)腎上腺素注射治療18.33(4.93–68.19)0.002血清白蛋白水平＜3.0g/dL10.39(3.01-35.91)0.05持續(xù)重大出血征象

(第3天)ForrestIa/Ib級(jí)13.10(2.91–59.10)0.001低蛋白血癥＜3.5g/dL7.99(1.04–61.41)

0.049僅在經(jīng)選擇的再出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，復(fù)查內(nèi)鏡顯著獲益3再出血高?；颊邞?yīng)用選擇性復(fù)查內(nèi)鏡顯著將再出血率從24%降至0%31.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2.ChengHC,etal.EndoscIntOpen2016;4(3):E255-262.3.ChiuPW,etal.BestPractResClinGastroenterol2013;27(6):905-911.6.復(fù)查內(nèi)鏡第五十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南對(duì)比：介入或外科手術(shù)治療1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]如果在行二次內(nèi)鏡治療后患者發(fā)生再出血，推薦手術(shù)或介入治療選擇性血管造影有助于明確出血部分與病因，必要時(shí)可行栓塞治療藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療盡管目前有多種治療措施，但仍有約20%的患者出血不能控制，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)在第二次內(nèi)鏡嘗試止血失敗的情況下，考慮經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞或手術(shù)內(nèi)鏡止血失敗的消化性潰瘍出血患者，應(yīng)進(jìn)行介入放射或外科手術(shù)治療在內(nèi)鏡止血冶療失敗的患者中，血管栓塞應(yīng)該被作為除了手術(shù)之外的另一治療選擇2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)32015急診共識(shí)42015歐洲指南52016日本指南67.介入/手術(shù)治療第五十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四血管栓塞有效治療內(nèi)鏡止血失敗的患者，可作為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇LarssenL,etal.ScandJGastroenterol2008;43(2):217-222.患者比例(%)技術(shù)成功定義為操作完成后，胃十二指腸動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端完全封閉，無殘留外滲臨床成功定義為技術(shù)成功且30天內(nèi)無再出血一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告了該中心36例患者行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)的治療經(jīng)驗(yàn)。TAE治療適應(yīng)癥是內(nèi)鏡無法治療的出血/再出血或手術(shù)后再出血。36例患者接受TAE治療，10例患者接受手術(shù)治療，療效指標(biāo)包括技術(shù)成功率、臨床成功率、再出血率、死亡率等7.介入/手術(shù)治療TAE：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)第五十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四另一項(xiàng)研究證實(shí)，血管栓塞與手術(shù)治療在預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)方面無差異n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組31例29%16.1%25.8%手術(shù)組39例23.1%30.8%20.5%P＞0.05＞0.05＞0.05一項(xiàng)回顧性研究顯示：血管栓塞組與手術(shù)治療組在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異RipollC,etal.JVascIntervRadiol2004;15(5):447-450.彈簧圈為最常用的栓塞材料7.介入/手術(shù)治療TAE：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)第五十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四僅2016年日本指南推薦止血后24h開始經(jīng)口進(jìn)食2011亞太共識(shí)12012美國指南22015南昌共識(shí)3未提及2015急診共識(shí)4未提及2016日本指南6內(nèi)鏡成功止血后24h應(yīng)開始經(jīng)口進(jìn)食2015歐洲指南5未提及未提及未提及1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]8.營養(yǎng)支持第五十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)鏡止血后24h開始經(jīng)口進(jìn)食顯著縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，且不增加再出血率KhoshbatenM,etal.DigEndosc2013;25(2):125-129.一項(xiàng)研究納入100例上消化道出血患者，隨機(jī)兩組。其中1組內(nèi)鏡初始止血后1天經(jīng)口進(jìn)食，另一組直至第3天才開始經(jīng)口進(jìn)食。記錄患者第1-3天的內(nèi)鏡表現(xiàn)和臨床特征，旨在評(píng)估早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)上消化道出血復(fù)發(fā)和癥狀的影響顯性出血率(%)住院時(shí)間(天)P＜0.001P＞0.05早期進(jìn)口進(jìn)食不增加再出血率早期進(jìn)口進(jìn)食顯著縮短住院時(shí)間8.營養(yǎng)支持第五十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四潰瘍再出血的長期預(yù)防策略LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.9.再出血預(yù)防第五十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四指南推薦：根除Hp，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.4.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy

2015;47(10):a1-46.

6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]2012美國ACG指南2

Hp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后，不需要抗酸維持治療，除非患者還需要NSAID或抗血栓藥治療2015歐洲ESGE指南5

在繼發(fā)于消化性潰瘍的NVUGIB患者中，推薦在急性期檢查是否存在Hp感染。若陽性，應(yīng)予以根除。若陰性，應(yīng)再次開展Hp復(fù)查。成功的Hp根除是值得推薦的Hp陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)給予Hp根除治療及抗?jié)冎委?，根除治療?yīng)在出血停止后盡早開始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除療效2015南昌共識(shí)3未提及2016日本JGES指南6

2015急診共識(shí)42011亞太共識(shí)1

未提及未提及9.再出血預(yù)防：Hp感染Hp：幽門螺桿菌；NSAID：非甾體抗炎藥；NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血ACG：美國胃腸病學(xué)院；ESGE：歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；JGES：日本消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)第六十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期四薈萃分析顯示，無論是否給予長期抑酸維持治療，根除Hp均顯著降低再出血率無根除、長期抑酸維持Hp根除治療再出血率(%)OR=0.25,95%CI:0.08-0.76GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher2004;19(6):617-629.無根除、無長期抑酸維持Hp根除治療再出血率(%)OR=0.18,95%CI