醫(yī)學(xué)專題-“全身浮腫、黃疸、-CA125增高”病例討論

病歷(bìnglì)摘要患者(huànzhě)陳**，女，63歲

，農(nóng)民主訴：全身浮腫、黃疸5月余，加重伴氣喘10余天。入院時間：2009-09-15

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病歷(bìnglì)摘要現(xiàn)病史5個月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，未診治，浮腫漸加重波及全身，伴胸悶心悸、腹脹、尿量減少，并出現(xiàn)全身皮膚黃染。無畏(wúwèi)寒發(fā)熱，無咳嗽咯血，無胸痛呼吸困難，無嘔血黑便，無血尿、泡沫尿，無皮疹關(guān)節(jié)腫痛。3個月前于福州市某醫(yī)院，尿常規(guī)：Pro+,WBC2+，RBC–，尿膽原±，尿膽紅素2+；肝功：TBTL：174.2umol/L，DBIL：100.9umol/L，IBIL：73.3umol/L，堿性磷酸酶：212u/L，TP61g/L，ALB29.6g/L，B超示右側(cè)胸腔大量積液。心電圖示：房顫。予“雙克”口服后，浮腫明顯消退10天前因拒服藥全身水腫進(jìn)行性加重伴呼吸困難、紫紺、不能進(jìn)食，意識模糊，擬“全身浮腫原因待查”收住院。第二頁，共四十三頁。編輯課件

病歷(bìnglì)摘要既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史：出生并生活于原地，否認(rèn)疫水、疫區(qū)(yìqū)

及放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好。婚育史：22歲結(jié)婚，配偶子女體健。家族史：父母及1兄健在，否認(rèn)”高血壓“”糖尿病“等家族性遺傳病及相同疾病史。

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體格檢查

T36.5℃，P130次/分，R31次/分，Bp116/65mmHg發(fā)育正常，神志模糊(móhu)，被動體位。全身皮膚及鞏膜黃染，全身高度凹陷性浮腫。無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖阶辖C，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征＋，甲狀腺未觸及腫大。雙下肺叩診濁音，呼吸音低，雙肺聞及濕性羅音。心界擴(kuò)大，心率162次/分，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，胸骨左緣3、4肋間聞及SM2/6級吹風(fēng)樣雜音。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下4cm，壓痛。脾觸診不滿意，肝區(qū)叩痛，雙腎無叩痛，移動性濁音陽性。四肢肌力、肌張力正常，生理反射對稱，病理征未引出。

第四頁，共四十三頁。編輯課件

實(shí)驗(yàn)室檢查:三大(sāndà)常規(guī)血常規(guī)：HGB128g/L，WBC8.09×109/L,N：82.04%，PLT：57×109/l，尿常規(guī)：尿比重(bǐzhòng)1.015，BLD1＋，WBC±，

Pro﹣，Glu﹣,尿膽紅素+糞常規(guī)：正常第五頁，共四十三頁。編輯課件

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá):生化肝功能：TBIL204.2umol/L↑，DBIL：162.8umol/L↑，IBIL：41.4umol/L↑，TP58g/L↓，ALB29g/L↓，AST96.7U/L，,ALT(-)。腎功能：BUN15.4mmol/l↑，Cr103.3umol/lUA648.2umol/L↑，電解質(zhì)：Na132mmol/L，CL94mmol/L，Ca1.95mmol/L，余正常(zhèngcháng)。心肌酶：CK-MB70.7U/l↑，LDL341.1U/l↑，α-羥丁酸脫氧酶262.6U/l↑。CTnI正常。NT-proBNP＞10000pg/ml↑↑第六頁，共四十三頁。編輯課件血?dú)?xuèqì)分析2009-9-15

PH7.52，PCO249mmHg，PO238mmHg，BE18mmol/L，HCO3-40.5mmol/L2009-9-20

PH7.68，PCO236.3mmHg，PO273mmHg，BE22mmol/L，HCO3-42.6mmol/L（吸氧情況(qíngkuàng)下）第七頁，共四十三頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá):生化血脂全套：TC2.36mmol/L↓,HDL0.3mmol/L↓，余正常(zhèngcháng)。凝血功能：APTT83.70s↑，PT30.9s↑，F(xiàn)IB1.21g/l↓，3P（-）

第八頁，共四十三頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá):免疫學(xué)血沉：9mm/hRF及ASO：正常免疫全套：正常尿本周氏實(shí)驗(yàn)(shíyàn)：陰性AFP，CEA正常，CA-125：1072U/ml↑（正常值＜35U/ml）

甲肝抗體、丙肝抗體、HBsAg：陰性第九頁，共四十三頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查ECG:房顫(HR167bpm)。多導(dǎo)聯(lián)T波倒置。B超：1、肝臟增大(zēnɡdà)，肝靜脈擴(kuò)張2、雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)3、雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超：1、左房、右房增大2、左心收縮功能降低（EF39%），3、主動脈瓣返流＋＋，二尖瓣返流＋＋－＋＋＋，三尖瓣返流＋＋＋，4、心包少量積液。5、肺動脈壓增高X線：1、肺水腫2、胸腔積液。

第十頁，共四十三頁。編輯課件

胸部(xiōnɡbù)X片：肺水腫，胸腔積液第十一頁，共四十三頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)問題？浮腫原因：心原性？肝原性？腎原性？其它(qítā)？黃疸原因：應(yīng)進(jìn)一步完善的檢查第十二頁，共四十三頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá):甲狀腺功能正常值范圍(fànwéi)

FT3

FT4

27.8pmol/L↑12-22pmol/L

TSH0.01MIU/ml↓

MIU/ml。第十三頁，共四十三頁。編輯課件進(jìn)一步檢查(jiǎnchá):子宮(zǐgōng)附件、腹膜后B超正常腹部CT平掃：肝淤血、腹腔積液甲狀腺彩超：血供增多呈火海征第十四頁，共四十三頁。編輯課件

初步(chūbù)考慮浮腫原因(yuányīn):心源性浮腫肝源性浮腫腎源性浮腫營養(yǎng)不良性浮腫其他原因引起的浮腫

心衰所致心源性浮腫第十五頁，共四十三頁。編輯課件

初步(chūbù)考慮黃疸原因：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸

心衰所致淤血(yūxuè)性肝損害甲亢性肝病第十六頁，共四十三頁。編輯課件問題(wèntí)?心衰原因?瓣膜心肌心包肺應(yīng)進(jìn)一步完善(wánshàn)的檢查第十七頁，共四十三頁。編輯課件進(jìn)一步檢查(jiǎnchá):胸部CT平掃：肺水腫、心臟增大(zēnɡdà)、胸腔心包積液（心包未見增厚及鈣化）肺部CTA正常D-二聚體正常第十八頁，共四十三頁。編輯課件初步(chūbù)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢性心臟病快速(kuàisù)型房顫心功能IV級淤血性肝損害第十九頁，共四十三頁。編輯課件甲亢性心臟病的診斷(zhěnduàn)甲心病診斷標(biāo)準(zhǔn):

確診甲亢;

有下列(xiàliè)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常:心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心肌缺血;排除其他原因的心臟病;甲亢控制后心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。第二十頁，共四十三頁。編輯課件甲亢性心臟病的診斷(zhěnduàn)心臟是甲狀腺激素作用的重要靶器官，心血管異常(yìcháng)表現(xiàn)是甲亢的常見癥狀之一，下列情況時應(yīng)考慮甲亢心可能:

無法解釋的心動過速，原因不明的陣發(fā)性或持久性房顫而心室率難于控制者；老年嚴(yán)重的心律失常、心絞痛或心肌梗死,經(jīng)一般常規(guī)治療無效,血脂明顯降低,心率偏快者；不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉者；有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象，如多汗、焦慮、興奮、失眠等；周期性麻痹或明顯肌無力者。第二十一頁，共四十三頁。編輯課件甲亢心與冠心病甲亢心與冠心病鑒別注意如下幾點(diǎn):甲亢心伴有心絞痛甚至心肌缺血ECG改變,易被誤診(wùzhěn)為單純冠心病,但甲亢病例血膽固醇低于正常,舒張壓低,脈壓差大;甲亢合并房顫男性多見。房顫是甲亢最常見的心律失常,老年甲亢并發(fā)房顫更為常見。甲亢病程越長,癥狀越重,房顫的發(fā)生率也越高。一般甲亢心房顫心室律往往>130次/min,而冠心病房顫心室律<130次/min。第二十二頁，共四十三頁。編輯課件

治療抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶100mg，q8h。利尿(lìniào)：速尿擴(kuò)管：硝普鈉強(qiáng)心：西地蘭、地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)：FDP，凱時保肝褪黃利膽：思美泰、熊去氧膽酸對癥、支持：白蛋白、新鮮冰凍血漿、精氨酸第二十三頁，共四十三頁。編輯課件病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸：癥狀體征:浮腫(fúzhǒng)消退、黃疸改善、氣喘緩解第二十四頁，共四十三頁。編輯課件病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸：胸部正位片第二十五頁，共四十三頁。編輯課件病情轉(zhuǎn)歸：胸部(xiōnɡbù)正位片第二十六頁，共四十三頁。編輯課件病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸：PLT（109/l）：57→42→38→42→66→144凝血功能(gōngnéng)：

PT（s)APTT（s)FIB(g/L)DATE30.983.71.219.1622.145.11.219.1818.1392.729.2316.738.22.829.29第二十七頁，共四十三頁。編輯課件病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸：肝功能TBILDBILIBILALTAST204.2162.841.43396.79.15145.1119.126.032.541.29.23112.988.4024.526.634.19.2993.7078.5015.221.329.910.562.854.68.213.325.7

10.12第二十八頁，共四十三頁。編輯課件血?dú)?xuèqì)分析2009-9-19

PH7.52，PCO249mmHg，PO238mmHg，BE18mmol/L，HCO3-40.5mmol/L2009-9-20

PH7.68，PCO236.3mmHg，PO273mmHg，BE22mmol/L，HCO3-42.6mmol/L第二十九頁，共四十三頁。編輯課件血?dú)?xuèqì)分析2009-9-22

PH7.54，PCO239mmHg，PO280mmHg，BE12mmol/L，HCO3-34.3mmol/L2009-9-25

PH7.48，PCO236.1mmHg，PO283mmHg，BE4mmol/L，HCO3-27mmol/L第三十頁，共四十三頁。編輯課件病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸：NT-proBNP（pg/ml）9.159.30＞100003512.6CA-125(U/ml)

1072409.9

第三十一頁，共四十三頁。編輯課件病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸：甲狀腺功能(gōngnéng)：

9.169.2910.510.07正常值范圍

FT3

5.561.99↓2.11↓3.50↓3.1-6.8pmol/L(3.8-6)

FT4

27.8↑15.2213.0713.7512-22pmol/L(7.3-21.1)

TSH0.01↓0.01↓0.01↓0.04↓μU/ml(0.34-5.6)T31.16↓

rT31.63↑0.54-1.46nmol/LT4108.6375-185nmol/L第三十二頁，共四十三頁。編輯課件問題(wèntí)？甲亢患者心肌收縮力增強(qiáng)、心排出量增加，其心衰常稱為“高輸出量性衰竭”，是否需要強(qiáng)心治療？患者入院(rùyuàn)初心功能差，高度浮腫?？焖俜款潱ㄐ氖衣?60-200次/分）如何處理？甲亢伴房顫患者的抗凝治療原則是否等同于非甲亢患者？患者CA-125入院時高達(dá)1072U/ml（正常值＜35U/ml），腹部B超、CT、婦檢均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，病情緩解后，

CA-125隨之下降至409.9U/ml，原因？

第三十三頁，共四十三頁。編輯課件甲亢患者(huànzhě)的強(qiáng)心治療

1甲亢患者靜息心排出量是正常人的2-3倍，但運(yùn)動時不能相應(yīng)地增加左室射血分?jǐn)?shù)，尤其是甲亢性心肌病患者；2高輸出量狀態(tài)(zhuàngtài)增加腎臟鈉重吸收，擴(kuò)大的血漿容量引起外周水腫、漿膜腔積液；3甲亢者體循環(huán)血管阻力下降，但肺血管床沒有同樣受影響，結(jié)果進(jìn)入肺循環(huán)的血量增加，導(dǎo)致肺動脈壓升高。此效應(yīng)導(dǎo)致平均靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝臟淤血、外周水腫；4病程長的患者和有明顯竇速或房顫患者可引起心排出量降低，心肌收縮力受損致EF降低、肺淤血。因此病程長的EF受損的甲亢性心肌病患者及心率相關(guān)性心衰者強(qiáng)心治療√第三十四頁，共四十三頁。編輯課件甲亢伴房顫患者(huànzhě)的抗凝治療？

甲亢病人是否體循環(huán)栓塞的危險性增加還沒有完全定論。在甲亢癥的回顧性研究中，栓塞的主要危險因子是年齡而不是房顫的存在。大量病人的回顧性分析并沒有發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件的發(fā)生率比華法林治療(zhìliáo)引起的出血發(fā)生率高。

甲亢伴房顫患者的抗凝治療是有爭議的。應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否給予抗凝。第三十五頁，共四十三頁。編輯課件

快速(kuàisù)房顫的處理？

高度浮腫，心功能差，心室率160-200次/分，胺碘酮禁用，單獨(dú)(dāndú)使用洋地黃類不能理想控制心室率，

？第三十六頁，共四十三頁。編輯課件

CA125增高(zēnggāo)與HF的相關(guān)性CA125是一種與卵巢癌相關(guān)的抗原,1983年Bast等人用卵巢上皮癌細(xì)胞株OVCA433為抗原制備了單克隆抗體OC125,OC125所識別的抗原稱為CA125。作為一種重要的卵巢癌相關(guān)抗原已經(jīng)廣泛應(yīng)用于卵巢癌的初篩試驗(yàn)(shìyàn)及預(yù)后監(jiān)測。CA125存在于下列組織中:(1)間皮細(xì)胞組織,包括腹膜、胸膜和心包膜;(2)苗勒氏管上皮,包括輸卵管、子宮內(nèi)膜及宮頸內(nèi)膜;(3)間皮細(xì)胞及苗勒氏管衍生物所發(fā)生的腫瘤,包括卵巢上皮癌、輸卵管癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸腺癌及間皮細(xì)胞癌等。第三十七頁，共四十三頁。編輯課件

CA125增高(zēnggāo)與HF的相關(guān)性CA125對于卵巢癌的組織特異性并不高，子宮內(nèi)膜、腹膜、卵巢和羊膜等組織細(xì)胞都可以產(chǎn)生和分泌CA125。異常增高的CA125還可以出現(xiàn)在腹水，胸腔積液，羊水，囊液，支氣管肺泡液等體液中。許多(xǔduō)文獻(xiàn)報道，除惡性腫瘤外，像肝硬化、心衰、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等良性疾病患者也會出現(xiàn)較高水平的血清CA125。Nagele等于1999年在心臟移植患者中首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全的患者血漿CA125升高,提出CA125與心功能不全可能存在關(guān)系,并認(rèn)為此變化與神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心肌重構(gòu)有關(guān)。第三十八頁，共四十三頁。編輯課件CA125增高(zēnggāo)與HF的相關(guān)性許多研究表明,CHF患者(huànzhě)血清CA125水平與CHF嚴(yán)重程度密切相關(guān),隨CHF程度的增加而升高,隨心功能的改善而降低,可作為反映CHF患者(huànzhě)心功能損害程度,監(jiān)測CHF患者(huànzhě)近期療效的評價、短期預(yù)后預(yù)測以及臨床診斷CHF的一項(xiàng)參考指標(biāo)。第三十九頁，共四十三