醫(yī)學專題-“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補償途徑和水平

“新醫(yī)改”政策(zhèngcè)下公立醫(yī)院

補償途徑和水平蘭州大學(lánzhōudàxué)公共衛(wèi)生學院

June19,2012第一頁，共五十九頁。1編輯課件簡介(jiǎnjiè)蘭州大學公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所講師，2011年博士畢業(yè)于大學公共衛(wèi)生學院，專業(yè)為醫(yī)院管理學。目前主講本科生《衛(wèi)生統(tǒng)計學》、《衛(wèi)生經濟學》、《社會醫(yī)學》、《醫(yī)院管理學》、《健康教育學》等課程，教齡7年。第二頁，共五十九頁。編輯課件

一、新醫(yī)改前補償途徑(tújìng)

二、新醫(yī)改相關政策三、補償途徑與水平思考主要(zhǔyào)內容第三頁，共五十九頁。3編輯課件1.1公立醫(yī)院補償歷史(lìshǐ)發(fā)展1957年前1958～19801980～20002000至今福利事業(yè)預防保健免費公費和勞保醫(yī)療

政府足額補貼福利事業(yè)預防保健免費公費和勞保醫(yī)療下調醫(yī)療價格政府補貼不足藥品加成銷售“以藥補醫(yī)”雛形向市場轉軌總量控制價格雙軌制按項目補貼藥品加成銷售“以藥補醫(yī)”形成服務價格上漲醫(yī)療費用上漲市場相對完善費用快速攀升價格干預加強投入嚴重不足趨利行為嚴重“看病難、看病貴”第四頁，共五十九頁。編輯課件1.2公立醫(yī)院收入(shōurù)來源第五頁，共五十九頁。編輯課件1.3公立醫(yī)院的補償(bǔcháng)途徑補償途徑業(yè)務收入政府財政投入醫(yī)療收入藥品加成收入計劃(jìhuà)補償市場(shìchǎng)補償上級補助財政補助定額，定項非財政性補助收入第六頁，共五十九頁。編輯課件2006年綜合醫(yī)院(yīyuàn)收入結構1.4補償(bǔcháng)水平分布資料來源：中國(zhōnɡɡuó)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2007）第七頁，共五十九頁。編輯課件1.5個人衛(wèi)生支出(zhīchū)比例過高數據(shùjù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）8金額(jīné)（千億元）年份第八頁，共五十九頁。編輯課件1.5個人衛(wèi)生支出(zhīchū)比例過高數據來源：第四次國家衛(wèi)生服務調查分析(fēnxī)報告91993年~2008年門診個人(gèrén)平均醫(yī)療費用（元）第九頁，共五十九頁。編輯課件2009年中共中央新醫(yī)改意見(yìjiàn)具體實施政策二、新醫(yī)改相關(xiāngguān)政策第十頁，共五十九頁。10編輯課件11指導思想：強化政府責任和投入(tóurù)建立規(guī)范的運行機制:遵循公益性質和社會效益原則探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制改革或取消藥品加成政策實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步調整醫(yī)療服務價格增加政府投入改革支付方式2.1

2009年中共中央新醫(yī)改意見(yìjiàn)第十一頁，共五十九頁。11編輯課件1212逐步加大政府投入基本建設(jīběnjiànshè)和設備購置扶持重點學科發(fā)展符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜2.1

2009年中共中央新醫(yī)改意見(yìjiàn)第十二頁，共五十九頁。編輯課件1313逐步加大政府投入中央和地方政府增加對衛(wèi)生的投入，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，提高占經常性財政支出的比重完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制:專業(yè)公共衛(wèi)生服務(fúwù)機構的人員經費、發(fā)展建設和業(yè)務經費由政府全額安排2.1

2009年中共中央新醫(yī)改意見(yìjiàn)第十三頁，共五十九頁。編輯課件1414逐步(zhúbù)加大政府投入完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入機制。政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）按國家規(guī)定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費，使其正常運行完善政府對基本醫(yī)療保障的投入機制。政府提供必要的資金支持新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和完善2.1

2009年中共中央新醫(yī)改意見(yìjiàn)第十四頁，共五十九頁。編輯課件1515國務院3年重點工作公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道政府負責基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償等對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務(rènwu)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費2.2

具體實施政策(zhèngcè)第十五頁，共五十九頁。編輯課件1616國務院3年重點工作對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜(qīngxié)推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準。藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。適當提高醫(yī)療技術服務價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設備檢查價格。定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率

2.2

具體實施政策(zhèngcè)第十六頁，共五十九頁。編輯課件1717國務院09年重點工作研究擬定推進醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務(fúwù)費、調整醫(yī)療服務(fúwù)價格的政策，使試點公立醫(yī)院逐步實現由服務(fúwù)收費和政府補助進行補償2.2

具體實施政策(zhèngcè)第十七頁，共五十九頁。編輯課件1818國務院10年重點工作探索醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，使試點公立醫(yī)院逐步實現由服務收費和政府補助(bǔzhù)進行補償指導試點地區(qū)合理確定醫(yī)療技術服務、藥品、醫(yī)用耗材和大型設備檢查的價格，推進按病種收費試點改革，改進醫(yī)療服務收費方式2.2

具體實施政策(zhèngcè)第十八頁，共五十九頁。編輯課件1919國務院11年重點工作改革公立醫(yī)院補償機制，落實政府投入政策，完善醫(yī)藥價格機制規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，鼓勵公立醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術合理調整(tiáozhěng)醫(yī)療技術服務價格，開展按病種等收費方式改革試點研究對新進入醫(yī)保目錄藥品制定統(tǒng)一價格，作為醫(yī)療保險的報銷計費依據，超過部分由個人支付2.2

具體實施政策(zhèngcè)第十九頁，共五十九頁。編輯課件2020國務院11年公立醫(yī)院改革試點改革以藥補醫(yī)機制。探索醫(yī)藥分開多種具體途徑，逐步取消藥品(yàopǐn)加成政策增設藥事服務費，藥事服務費納入基本醫(yī)療保障支付范圍調整部分技術服務收費標準等措施通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償鼓勵以收付費制度改革為切入點解決以藥補醫(yī)問題2.2

具體實施政策(zhèngcè)第二十頁，共五十九頁。編輯課件2121國務院11年公立醫(yī)院改革試點按照總量控制、結構調整的原則，調整體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療(yīliáo)服務價格政府出資購置的公立醫(yī)院大型設備按扣除折舊后的成本制定檢查價格植（介）入類醫(yī)用耗材實行以省為單位集中招標采購開展按病種等收費方式改革試點，探索有利于控制費用、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務收費方式

2.2

具體實施政策(zhèngcè)第二十一頁，共五十九頁。編輯課件2222國務院11年公立醫(yī)院改革試點落實對公立醫(yī)院基本建設和大型設備(shèbèi)購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等政府投入政策

2.2

具體實施政策(zhèngcè)第二十二頁，共五十九頁。編輯課件2323補償途徑水平(shuǐpíng)分析三、補償(bǔcháng)途徑與水平思考第二十三頁，共五十九頁。編輯課件3.1

補償(bǔcháng)途徑補償途徑服務收入政府財政投入醫(yī)療服務藥學服務計劃(jìhuà)補償市場(shìchǎng)補償上級補助財政補助定額，定項非財政性補助收入第二十四頁，共五十九頁。編輯課件3.2

水平分析-衛(wèi)生部門所屬綜合(zōnghé)醫(yī)院平均收支情況萬元年份(niánfèn)數據來源(láiyuán)：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）第二十五頁，共五十九頁。編輯課件3.2

水平(shuǐpíng)分析-衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院醫(yī)療收支情況萬元年份(niánfèn)數據來源(láiyuán)：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）第二十六頁，共五十九頁。編輯課件3.2

水平分析-衛(wèi)生部門所屬綜合(zōnghé)醫(yī)院藥品收支情況萬元年份(niánfèn)數據(shùjù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）第二十七頁，共五十九頁。編輯課件3.2

水平分析(fēnxī)-衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院萬元年份(niánfèn)數據來源(láiyuán)：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）第二十八頁，共五十九頁。編輯課件2929公立醫(yī)院補償途徑與水平改革是一項系統(tǒng)工程核心：保證公立醫(yī)院健康發(fā)展、減輕公眾負擔政府投入：公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)、基本醫(yī)療保障、醫(yī)院的建設和裝備等服務收入：醫(yī)療服務：提高醫(yī)療技術收費標準，降低檢查耗材費用，改革收復費方式等藥學服務：逐步改革藥品加成政策，實施藥品差別差率，設立藥事服務費等第二十九頁，共五十九頁。編輯課件公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題(nántí)及政策建議主講人：陳永聰蘭州大學公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)學院第三十頁，共五十九頁。編輯課件摘要(zhāiyào)公立醫(yī)院回歸公益性是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個熱門政策(zhèngcè)命題。然而,在對醫(yī)療機構公益性的內涵進行深入細致的理論分析后,我們發(fā)現,在目前的衛(wèi)生保健制度框架下,公立醫(yī)院回歸公益性存在著制度設計的困難。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的責任主體應該是各級政府,而非公立醫(yī)院。第三十一頁，共五十九頁。編輯課件前言(qiányán)中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(tǐzhìɡǎiɡé)是在理論上尚未達成統(tǒng)一,甚至存在較大分歧的情況下展開的?！肮⑨t(yī)院回歸公益性”是目前我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、尤其是公立醫(yī)院改革的一個熱門政策命題。第三十二頁，共五十九頁。編輯課件前言(qiányán)在《關于(guānyú)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下稱意見)中先后多次提及公益性或公益性質問題；《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(以下稱指導意見)更是將堅持公立醫(yī)院的公益性質,把維護人民健康權益放在第一位作為指導意見的首要指導思想,將“構建公益目標明確的公立醫(yī)院服務體系”作為試點工作的首要總體目標。第三十三頁，共五十九頁。編輯課件國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期(jìnqī)重點實施方案(2009-2011年)》明確提出:公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則,以病人為中心。第三十四頁，共五十九頁。編輯課件前言(qiányán)然而我認為(rènwéi),在已經確定的醫(yī)改政策框架下,公立醫(yī)院回歸公益性存在著體制設計方面的某些困難,因此,有必要對此進行更加深入細致的討論,以期引起政策決策者的注意。第三十五頁，共五十九頁。編輯課件一、對醫(yī)療機構公益性內涵(nèihán)的理論分析第三十六頁，共五十九頁。編輯課件(一)公益性需要通過公益行為(xíngwéi)得以體現所謂公益,是指有關社會公眾的福祉和利益。社會公益組織,一般是指那些非政府的、不

把利潤最大化當作首要目標,且以社會公益事業(yè)為主要追求目標的社會組織。早先的公益組織主要從事人道主義救援和貧民救濟活動(huódòng),很多公益組織起源于慈善機構?！肮嫘?質)”是公益組織(機構)所具有的一種社會倫理性質。第三十七頁，共五十九頁。編輯課件(一)公益(gōngyì)性需要通過公益(gōngyì)行為得以體現一個組織(機構)可能具有多種或多重倫理屬性,但其本質的社會倫理屬性是由其基本

社會角色所具有的性質決定的,而其非基本角色的性質并不決定它的本質社會倫理屬性。一個組織(機構)的公益?zhèn)惱韺傩员憩F于并且形成(xíngchéng)于該組織(機構)的公益?zhèn)惱硇袨?正如同于一個人的德性“表現于而且形成于他長期的道德行為。”亞里士多德:“德性的獲得,不過是先于它的行為之結果;這與技藝的獲得相似。因為我們學一種技藝就必須照著去做,在做的過程中才學成了這種技藝。我們通過從事建筑而變成建筑師,通過演奏豎琴而變成豎琴手。同樣,我們通過做公正的事情而成為公正的人,通過節(jié)制的行為而成為節(jié)制的人,通過勇敢的行為而成為勇敢的人?！?/p>

第三十八頁，共五十九頁。編輯課件既然公益(gōngyì)倫理屬性需要通過系列公益?zhèn)惱硇袨榈靡泽w現,那么,問題的關鍵是需要我們理清“公益?zhèn)惱硇袨椤钡母拍?。第三十九頁，共五十九頁。編輯課件(二)公益?zhèn)惱?lúnlǐ)行為的理論分析“倫理行為”是受利害己他意識支配的行為。行為由目的(mùdì)與手段構成，目的(mùdì)是有意識地為了達到的結果；手段則是有意識地用來達到某種結果的某種過程。亦即手段是用來達到某種結果和目的(mùdì)所采取的方式和方法。所謂公益?zhèn)惱硇袨?就是為了公共利益、公眾利益和社會利益的行為。也就是說,只有目的是而且只是為了公共利益、公眾利益和社會利益的行為,才是公益?zhèn)惱硇袨?。第四十頁，共五十九頁。編輯課件(二)公益?zhèn)惱硇袨?xíngwéi)的理論分析1.誠然,行為目的可能有多個,但是,公益?zhèn)惱硇袨榈哪康闹荒苁菫榱斯怖?、公眾利益和社?shèhuì)利益,不能有營利目的。2.行為手段的性質并不影響倫理行為的公益性質。3.公立機構并不一定是公益機構。第四十一頁，共五十九頁。編輯課件(三)公益醫(yī)學(yīxué)倫理行為和醫(yī)療機構的公益性質所謂公益醫(yī)學倫理行為(xíngwéi),是指為了公眾的生命健康而救死扶傷、防病治病的行為;而醫(yī)療機構的公益性需要通過它們公益醫(yī)學倫理行為來體現。公益性的醫(yī)療機構不能有營利目的,甚至不能有為了醫(yī)療機構生存和發(fā)展的目的。因為如上所述,當有了營利或生存和發(fā)展的目的,所謂的“救死扶傷、防病治病,維護公眾的生命健康”公益行為目的,實際上就變成了醫(yī)療機構行為的手段,此時的醫(yī)學倫理行為其實并非公益醫(yī)學倫理行為,此時的醫(yī)療機構也并非是公益性的醫(yī)療機構。

第四十二頁，共五十九頁。編輯課件二、在目前醫(yī)療衛(wèi)生體制(tǐzhì)下,公立醫(yī)院回歸公益性的困難第四十三頁，共五十九頁。編輯課件(一)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制(tǐzhì)設計目前我們深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體設計并沒有改變,自從我國適應市場經濟展開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來,關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,我們選擇的一直是社會保險(shèhuìbǎoxiǎn)模式的衛(wèi)生保健制度，同時還吸收了新加坡“儲蓄型醫(yī)療保險”的某些元素,建立了個人醫(yī)療賬戶,在此基礎上,恢復和重建新型農村合作醫(yī)療制度、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。并沒有回歸到計劃經濟體制下的公費醫(yī)療體制,即國家稅收模式。第四十四頁，共五十九頁。編輯課件我們建立的是社會保險模式的衛(wèi)生保健制度,并且將“醫(yī)療費用的籌集”和“醫(yī)療服務的提供”分開:醫(yī)療費用的籌集,即醫(yī)療保障制度主要通過社會和居民個人(或家庭)籌資,目前政府逐漸加大對新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的資助;而醫(yī)療服務則由各級各類醫(yī)療服務機構組成的醫(yī)療服務體系提供,目前的醫(yī)療服務體系由營利的和非營利的,公立的和非公立的醫(yī)療機構組成?！兑庖姟分赋?我們的政策目標(mùbiāo)是進一步完善醫(yī)療服務體系。堅持非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充,公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的辦醫(yī)原則,建設結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系。第四十五頁，共五十九頁。編輯課件(二)在已有的體制設計下,公立醫(yī)院回歸公益性存在(cúnzài)困難醫(yī)院(yīyuàn)的公立與私立顯然是從醫(yī)院(yīyuàn)的設立是否使用公共資金而言的。廣義的公立醫(yī)院(yīyuàn)包括政府舉辦的,還應該包括社會捐資興辦的、企事業(yè)單位設立的、社會團體和其他社會組織舉辦的等。根據《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》(以下稱《分類管理的實施意見》):目前大多數公立醫(yī)院核定為非營利性醫(yī)療機構,也可根據規(guī)定核定為營利性醫(yī)療機構。問題的關鍵是非營利的公立醫(yī)院是否是公益機構,目前爭議頗大。第四十六頁，共五十九頁。編輯課件非營利性公立醫(yī)院是否是公益機構?如果尚不是公益機構,能否回歸公益性呢?我認為(rènwéi):在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,非營利性公立醫(yī)院不是公益機構,也難以回歸公益性。這是因為,目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制是將“醫(yī)療費用的籌集”和“醫(yī)療服務的提供”分開的,即使非營利性醫(yī)療機構,它的運營應該不以營利為目的,但實際上是以自己的生存和發(fā)展為目的,以“救死扶傷、防病治病,維護公眾的生命健康”為手段的,故并不是公益性醫(yī)療機構。第四十七頁，共五十九頁。編輯課件在目前的制度設計下,非營利性醫(yī)院也有收入的動機和目的,其收入可以用于自身的生存和發(fā)展(fāzhǎn)。這樣,公立醫(yī)院回歸公益性就遇到了根本的體制設計困難。第四十八頁，共五十九頁。編輯課件(三)公益性的責任主體是政府(zhèngfǔ),公立醫(yī)院僅是公益性的載體《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》指出:在適應市場經濟體制的衛(wèi)生改革和發(fā)展中,我國仍把衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實施一定福利政策的公益事業(yè)”,但人們對“公益性”責任主體的認識(rènshi)卻并不清晰。在我國目前市場經濟條件下,醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和福利性的責任主體是政府,而醫(yī)院只不過是公益性和福利性的載體而已。但醫(yī)院是救死扶傷的地方,這是一個被廣為接受的社會共識,然而這一命題在更多的情況下被誤解為醫(yī)院是福利分配的主體,載體變成主體。第四十九頁，共五十九頁。編輯課件三、對醫(yī)療機構和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的政策(zhèngcè)建議第五十頁，共五十九頁。編輯課件(一)公益性醫(yī)療機構生存的醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境(huánjìng)分析在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,公立醫(yī)院回歸公益性存在體制設計困難。公益性醫(yī)療機構生存需要什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生保健模式呢?筆者認為只能是國家稅收模式,即類似計劃經濟體制下的公費醫(yī)療模式,而且是國家稅收模式中集成式的費用支付方式或衛(wèi)生服務的補償方式。“不能回歸計劃經濟體制下公費醫(yī)療制度(zhìdù)”,對此恐怕已經成為共識,沒有人愿意回到那個醫(yī)療服務短缺、醫(yī)療服務水平不高、醫(yī)療服務態(tài)度不佳的時代。第五十一頁