使用二甲雙胍病例分享

使用二甲雙胍病例分享第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

患者描述患者：曹某，男性，53歲主訴：口干、多飲、多尿16年，加重2個(gè)月。第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

患者描述現(xiàn)病史：

患者16年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，查血糖升高，當(dāng)時(shí)測空腹血糖14.0mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，一直予胰島素泵皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖在8-12mmol/L左右，餐后血糖在10-16mmol/L。4年前開始，患者出現(xiàn)尿中泡沫，伴全身乏力不適，查尿蛋白陽性，肌酐、尿素氮均升高（具體數(shù)值不詳），診斷為“糖尿病腎病”，予加用保腎、降尿蛋白等藥物治療，未定期監(jiān)測及調(diào)整血糖，未予生活方式干預(yù)。1年前HbA1C11%，目前治療方案為胰島素泵（諾和銳基礎(chǔ)量23U、三餐前8U-8U-6U）聯(lián)合阿卡波糖50mgtid、沙格列汀5mgqd?；颊呓?個(gè)月血糖控制欠佳，空腹最高15mmol/l左右，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療以“2型糖尿病并腎病”收入院。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

患者描述既往史：因“腎結(jié)核”行左腎切除術(shù)11年。有“糖尿病腎病”病史4年，有脂肪肝、高脂血癥病史。個(gè)人史：山東本地人，有吸煙史30年，已戒煙3個(gè)月。家族史：父親因肺癌去世。

第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

體格檢查：生命體征：T：36.1℃Bp：132/81mmHg

HR：80次/分身高：170cm體重：90kgBMI：31.14kg/m2

心、肺、腹

（-）臨床檢查患者描述第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五尿常規(guī)：GLU(4+)，PRO(-),KET(-)生化全套：血糖：12.84mmoL/L

腎功能：Bun12.28mmol/L

Cr124umol/L

UA521umol/L血脂：TG4.11mmol/l

TC3.66mmol/lLDL-C1.59mmol/l

HDL-C0.62mmol/l肌酐清除率：77.5ml/min肝功能、電解質(zhì)：正常臨床檢查第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五HbA1c：11.2%24小時(shí)尿蛋白定量：0.98

mg尿微量白蛋白：952mg/l甲狀腺、性腺功能：正常。臨床檢查第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五胰島素釋放試驗(yàn)：臨床檢查0min30min60min120min180min胰島素(pmol/l)9.3033.941.322.712.6C肽(ng/ml)1.661.962.343.143.02血糖（mmol/l）10.913.717.319.914.5第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

心電圖：正常

腹部B超：脂肪肝。

眼底照相：雙眼視盤色紅邊界清，視網(wǎng)膜散在出血點(diǎn)，未見明顯滲出。

頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層增厚。

臨床檢查第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五診斷1：2型糖尿病糖尿病腎?。↖V期）糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷2：高脂血癥診斷3：脂肪肝診斷4：高尿酸血癥初步診斷第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

病情評估：

1.中年男性，超重。

2.糖尿病病史長。

3.既往有一側(cè)腎切除病史，糖尿病腎病病史數(shù)年，本次入院查肌酐、尿蛋白定量均高于正常。

4.院外長期胰島泵聯(lián)合阿卡波糖、沙格列汀治療。血糖控制極差，HbA1c：11.2%診療經(jīng)過第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五CDS2010中國指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同聲明AACE2013指南NICE2009指南第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照多中心臨床研究，納入390例胰島素治療2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至二甲雙胍（最大劑量2550mg/d）+胰島素治療組和安慰劑+胰島素治療組，隨訪4.3年。血糖均值KooyA,etal.ArchInternMed.2009;169(6):616-25CefaluWT.NatRevEndocrinol.2009;5(9):478-9糖化血紅蛋白均值糖化血紅蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%,P<0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰島素+安慰劑胰島素+二甲雙胍第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

治療策略：

1.糖尿病教育，飲食、運(yùn)動、戒煙限酒

2.降低胰島素泵胰島素用量，繼用阿卡波糖、沙格列?。?.加用二甲雙胍：500mg？850mg？

4.目標(biāo)血糖空腹6-8mmol/L，餐后7-9mmol/LHbA1c<6.5%診療經(jīng)過第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五CDS2010中國指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同聲明AACE2013指南NICE2009指南國內(nèi)外指南針對二甲雙胍的推薦第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對照多中心臨床研究，納入390例胰島素治療2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至二甲雙胍（最大劑量2550mg/d）+胰島素治療組和安慰劑+胰島素治療組，隨訪4.3年。血糖均值KooyA,etal.ArchInternMed.2009;169(6):616-25CefaluWT.NatRevEndocrinol.2009;5(9):478-9糖化血紅蛋白均值糖化血紅蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%,P<0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰島素+安慰劑胰島素+二甲雙胍HOME研究：二甲雙胍聯(lián)合胰島素較單用胰島素降糖獲益更多第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五診療經(jīng)過治療策略：

1.胰島素：入院時(shí)諾和銳基礎(chǔ)量23U、三餐前8U-8U-6U入院后諾和銳基礎(chǔ)量20U、三餐前6U-7U-5U2.二甲雙胍：格華止850mgbid3.停阿卡波糖50mg3次/日，繼用沙格列汀5mgqd第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

診療經(jīng)過

入院血糖及治療情況時(shí)間空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3am血糖14.410.59.713.910.213.09.78.6胰島素

6U

7U

5U基礎(chǔ)20u沙格列汀5mg二甲雙胍0.85g0.85g第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

診療經(jīng)過

3天后血糖時(shí)間空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點(diǎn)血糖mmol/L7.07.06.87.56.76.46.6

5.4二甲雙胍850mg850mg沙格列汀5mg胰島素6u

7u5U基礎(chǔ)20u第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

出院前降糖方案：

1.諾和銳6U、7U、5Uih三餐前+諾和銳20Uih基礎(chǔ)量2.格華止850mgbid3.沙格列汀5mgqd診療轉(zhuǎn)歸第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

診療經(jīng)過

出院前血糖時(shí)間空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3點(diǎn)血糖mmol/L6.310.16.67.25.49.07.75.9第二十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五尿常規(guī)：GLU(-)，PRO(-),KET(-)生化全套：空腹血糖：6.4mmol/L（靜脈）；早餐后2h7.4mmol/L（指尖）

腎功能：Bun5.51mmol/L

Cr113u