內(nèi)科大查房1-高血壓新

協(xié)和內(nèi)科大查房百年傳承的無價之寶高血壓簡單又不簡單的某日某男子訴頭暈、惡心入院。詢問病史：30歲，發(fā)現(xiàn)近半年血壓不明原因升高，最高可達160/90mmHg，未服藥控制，伴乏力、肌痛、口渴。查體：血壓180/90mmHg，心率60bpm，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺、腹（-）。下一步怎么辦？要不要降壓？出現(xiàn)血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床表現(xiàn)及進行性靶器官損害，可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶等。不明原因時直接降壓治療會不會延誤診斷呢？臨床思維：先救命，再治?。‘?dāng)患者出現(xiàn)了危及生命的極危重癥或者不處理即會出現(xiàn)不可挽回的后果時，必須優(yōu)先處理當(dāng)下情況。所謂先開槍，后瞄準(zhǔn)。高血壓急癥？高血壓亞急癥？原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因下，出現(xiàn)血壓突然明顯升高（一般大于180/120mmHg）,伴有進行性心、腦、腎等靶器官功能不全表現(xiàn)。怎么降壓？硝普鈉？口服藥物治療？哪種藥物？臨床思維：藥物治療需綜合考慮效果和不良反應(yīng)。藥物治療后，男子頭暈癥狀緩解，無明顯不適。血壓120/80mmHg。心率62bpm。要求出院帶藥繼續(xù)治療。ACEIARBΒ受體阻滯劑鈣通道阻滯劑利尿劑降壓特點降壓緩慢降壓緩慢起效迅速、強力起效迅速、強力起效緩慢、平穩(wěn)常用藥物卡托普利、依那普利氯沙坦、纈沙坦美托洛爾、阿替洛爾硝苯地平、維拉帕米氫氯噻嗪、吲達帕胺不良反應(yīng)刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳，副作用很少減慢心率抑制心肌收縮支氣管痙攣對心率的影響，面部潮紅，下肢水腫等影響電解質(zhì)、血脂、血糖、尿酸代謝等可以出院ma？診斷明確嗎？治療措施合理嗎？病情平穩(wěn)嗎？能不能解釋患者的全部病程？原發(fā)性還是繼發(fā)性？臨床思維：一切原發(fā)性高血壓診斷前都要排除繼發(fā)性高血壓可能。提示繼發(fā)性高血壓的線索？1.中重度血壓升高的年輕患者；2.癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索：高血壓、低血鉀？腹部血管雜音？水腫、貧血？3.藥物聯(lián)合治療效果差；4.惡性高血壓等病因?qū)W檢查？查心：超聲心動圖心電圖查腎：腎臟超聲腎功能查腦：頭顱CT查內(nèi)分泌:甲狀腺腎上腺甲狀旁腺垂體OSAHS：多導(dǎo)聯(lián)睡眠呼吸監(jiān)測常規(guī)檢查：血尿便肝腎功能電解質(zhì)臨床思維：先無創(chuàng)再有創(chuàng)，先篩查再細(xì)化，先便宜再高價。腎穿刺活檢？頭顱MRI?有創(chuàng)：穿刺、造影、活檢、胃腸鏡、支氣管鏡等檢查

尿蛋白：可疑陽性。電解質(zhì)：血鉀3.1mmol/L。

球狀帶鹽皮質(zhì)激素：醛固酮（典型代表）束狀帶糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶性激素髓質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素鑒別診斷庫欣綜合征向心性肥胖，滿月臉，水牛背肌無力皮膚薄，紫紋高血壓易發(fā)生感染鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤各式各樣的高血壓低血壓心臟表現(xiàn)代謝紊亂其他系統(tǒng)表現(xiàn)

鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓低血鉀、高尿鉀腎功能損害：尿蛋白、夜尿增多、腎功能減退心臟受累其他表現(xiàn)

臥立位醛固酮測定血漿醛固酮/血漿腎素活性比值（ARR）

庫欣綜合征：血漿皮質(zhì)醇血ACTH地塞米松抑制試驗嗜鉻細(xì)胞瘤：血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測定患者臥立位血漿醛固酮、24h尿鉀均明顯升高血漿醛固酮/腎素活性比值71.25（參考值0.9–28.9）

醛固酮：保鈉、保水、排鉀低鉀：肌無力、肢端麻木、心臟受累腎損害：夜尿增多、尿蛋白、腎功能減退手術(shù)治療藥物：螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利對癥降壓原發(fā)性醛固酮增多癥----醛固酮瘤思考為什么不是腎性高血壓呢？先有腎病后有高血壓水腫、尿蛋白、血肌酐升高、腎性貧血、腎性骨病等2009.62A患者男，40歲。發(fā)現(xiàn)血壓增高半年，最高達160/90mmHg，伴乏力、肌痛、口渴。吸煙20年。查體：血壓170/90mmHg，肥胖，心臟不大，心率整，心率76bpm。雙下肢不種。尿常規(guī)：尿蛋白（±），比重1.008，血鉀3.1mmol/L。最可能的診斷是：A.原發(fā)性醛固酮增多癥B.原發(fā)性高血壓C.腎性高血壓D.腎血管性高血壓答案：A2011執(zhí)業(yè)醫(yī)單元2.58男性，35歲。發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿3年，發(fā)現(xiàn)血壓升高1個月，入院血壓160