KDIGOAKI診治規(guī)范專題知識(shí)醫(yī)學(xué)課件

KDIGOAKI診治規(guī)范專題知識(shí)國(guó)際腎臟病和搶救醫(yī)學(xué)界將ARF改為急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆蓋腎損傷GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開始下降GFR明顯異常多年來,中國(guó)外學(xué)者對(duì)急性腎衰竭（ARF）概念進(jìn)行了廣泛而深入論證。越來越多研究表明,急性、相對(duì)輕度腎臟損傷或腎功效受損,常提醒將發(fā)生嚴(yán)重不良臨床預(yù)后。AboutAKIguidelineADQI:,RIFLEAKIN:,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGOAKI流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)情況患病率:1%（小區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率:486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率:22~203pmp/y醫(yī)院取得AKI死亡率:10~80%合并多臟器功效衰竭死亡率:>50%需要RRT診療者死亡率:高達(dá)80%指南內(nèi)容指南推薦強(qiáng)度Guideline1:AKI定義與分期符合以下情況之一者即可被診療為AKI:①

48小時(shí)內(nèi)Scr升高超出26.5μmol/L(0.3

mg/dl);②

Scr

升高超出基線1.5倍—確定或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生;③

尿量＜0.5

ml/（kg·h）,且連續(xù)6小時(shí)以上。采取KDIGO推薦定義和分期標(biāo)準(zhǔn)RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjuryModifiedRIFLEasProposedbyAKINAKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好標(biāo)志物(1B)血清肌酐和BUN改變其它原因AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個(gè)月>3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個(gè)月<3個(gè)月NKDGFR≥60ml/min/1.73m2無異常Guideline2:臨床評(píng)定2.1具體病史采集和體格檢驗(yàn)有利于AKI病因判定(1A)2.2二十四小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)檢驗(yàn),包含尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)Guideline3:AKI預(yù)防3.1評(píng)定危險(xiǎn)原因(1B)年紀(jì)>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥品使用低血容量感染3.2評(píng)定容量狀態(tài)后適宜補(bǔ)液(1B)HIGHRISK3.3造影劑腎病3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴(kuò)容(1B)對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者:提議采取等滲或低滲造影劑提議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI-AKIGuideline4:AKI診療通常診療(1A)補(bǔ)液診療Intheabsenceofhemorrhagicshock,wesuggestusingisotoniccrystalloidsratherthancolloids(albuminorstarches)asinitialmanagementforexpansionofintravascularvolumeinpatientsatriskforAKIorwithAKI.(2B)Werecommendtheuseofvasopressorsinconjunctionwithfluidsinpatientswithvasomotorshockwith,oratriskforAKI.(1C)Wesuggestusingprotocol-basedmanagementofhemodynamicandoxygenationparameterstopreventdevelopmentorworseningofAKIinhigh-riskpatientsintheperioperativesetting(2C)orinpatientswithsepticshock(2C)補(bǔ)液診療:低血容量者:反復(fù)小劑量補(bǔ)液親密監(jiān)測(cè)CVP和尿量監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩下水平嚴(yán)重膿毒血癥者:慎用高分子量羥乙基淀粉藥品診療(1B)多臟器功效衰竭藥代動(dòng)力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥品劑量現(xiàn)在無特殊藥品用于診療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥AKI(1B)袢利尿劑againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ;333(7565):420-425多巴胺---不提議FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed;142:510-524降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt)造成心律失常(Schenarts,CurrentSurgery)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery)非諾多巴---不提議選擇性多巴胺A1受體激動(dòng)劑,在降低全身血管阻力同時(shí)增加腎血流量Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMedSchusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis需多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持

個(gè)體評(píng)定(1D)總熱卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性維生素(1C)Guideline5:醫(yī)療資源合理分配多學(xué)科參與AKI指南制訂腎科醫(yī)生會(huì)診提供?？埔庖姾侠磙D(zhuǎn)診方案親密監(jiān)護(hù)診療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作Whentorequestarenalreferral？Guideline6:RRT模式選擇提議個(gè)體化診療!(1B)Guideline7:

透析器和透析液選擇透析器:合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B)透析液:首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物控制Guideline8:血管通路臨時(shí)建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長(zhǎng)度透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導(dǎo)管類型需依據(jù)患者病情選擇(2C)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生負(fù)責(zé)置管(1A)實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)引有利于置管(1D)對(duì)有進(jìn)展至CKD4-5期風(fēng)險(xiǎn)患者,盡可能避免行鎖骨下靜脈置管,保護(hù)患者血管資源(1D)Guideline8:血管通路保護(hù)非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢血管(2C)定時(shí)更換臨時(shí)導(dǎo)管以降低感染風(fēng)險(xiǎn)(1C)頸內(nèi)靜脈:3周股靜脈:1周>3周:提議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT診療時(shí)使用(1D)以預(yù)防感染Guideline9:體外抗凝依據(jù)患者病情和RRT模式制訂抗凝診療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn)(2C)含有出血風(fēng)險(xiǎn)患者可選擇前列環(huán)素抗凝,但會(huì)引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2C)含有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗方法,但引發(fā)超濾量增加,透析效率下降及增加了透析膜破裂風(fēng)險(xiǎn)(2C)Guideline10:RRT處方經(jīng)過對(duì)RRT劑量評(píng)定確保透析充足性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)評(píng)定透析劑量及充足性(1A)推薦伴有多器官功效衰竭AKI患者行CRRT,后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法連續(xù)性血液濾過對(duì)應(yīng)上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功效衰竭AKI患者行間歇性血液透析診療時(shí),必需達(dá)成單次透析URR>65%或eKt/V>1.2,或者進(jìn)行每日透析(1B)Guideline11:RRT開始時(shí)機(jī)開始RRT？患者頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征(1B)早期應(yīng)用RRT診療？“早”:定義不統(tǒng)一BUN<21.5mmol/L（創(chuàng)傷后）,或者尿量<100ml/8小時(shí)（心臟手術(shù)后）達(dá)成下列指標(biāo)12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行RRT:尿量<30ml/h連續(xù)6小時(shí)Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L開始RRT,死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍近期研究表明,適宜早