內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)

內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)慢性支氣管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎chronicbronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性重復(fù)發(fā)作，冬天嚴(yán)寒時(shí)加重，回暖時(shí)緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。臨床分三期：急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘癥狀之一加?。?，慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個(gè)月以上），臨床緩解期（癥狀基本消失兩個(gè)月以上）。診療依據(jù)：咳、痰、喘、癥狀，每年三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其余疾患，或有明確客觀檢驗(yàn)依據(jù)（X線，肺功效）。判別“愛(ài)護(hù)闊小姐”（肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核）。急性發(fā)作期治療：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。阻塞性肺氣腫obstructiveemphysema：吸煙、感染、大氣污染有害原因，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐步加重），桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診過(guò)清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠(yuǎn)。X線垂位心，ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢驗(yàn)功效殘氣量FRV、殘氣量RV、肺總量TLC均升高，RV/TLC>40%。慢性阻塞性肺病COPD：氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC<70%）。標(biāo)志性癥狀是逐步加重呼吸困難。聽(tīng)診呼氣延長(zhǎng)。COPD診療標(biāo)準(zhǔn)：①中年發(fā)病，長(zhǎng)久吸煙史，慢性咳嗽咳痰遲緩進(jìn)展②肺氣腫征③活動(dòng)時(shí)氣促，呼吸困難④不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計(jì)值⑤排除其余疾病所致COPD分級(jí)：FEV1>80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為輕度COPD，F(xiàn)EV1>50%中度，F(xiàn)EV1>30％重度，F(xiàn)EV1<30%或呼衰極重度。分期：穩(wěn)定時(shí)（治療：戒煙、支氣管舒張藥:抗膽堿或β2受體激動(dòng)劑+激素或茶堿類(lèi)、祛痰藥、長(zhǎng)久家庭氧療LTOT），急性加重期exacerbation(感染引發(fā)，并發(fā)呼衰和右心衰，應(yīng)另外給予低流量氧療和抗生素)。慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯(lián)絡(luò)緊密，故本章同肺心病乃是絕正確重點(diǎn)，考試經(jīng)常會(huì)出病例分析。通常病例都是病史很長(zhǎng)，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會(huì)合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強(qiáng)綜合分析能力才能答滿(mǎn)分。連接本節(jié)知識(shí)根本是其病理改變，所以掌握了本病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程對(duì)于了解、記憶本章內(nèi)容有很大幫助。下面歸納一下本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：

（1）COPD分期和診療標(biāo)準(zhǔn)，以及慢性支氣管炎與支氣管哮喘判別診療；

（2）肺功效檢驗(yàn)對(duì)于阻塞性肺氣腫診療意義；Chapter4 支氣管哮喘asthma慢性過(guò)敏反應(yīng)炎癥，氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限。重復(fù)發(fā)作性喘息（經(jīng)典，日輕夜重，彌漫性哮鳴音，呼氣相為主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢驗(yàn)（嗜酸性粒細(xì)胞，哮喘珠），肺功效檢驗(yàn)（FEV1、PEF和它們晝夜變異率），動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄝp度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重癥哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。診療依據(jù)：喘息癥狀、呼氣相哮鳴音、癥狀可緩解、排除其余疾病、不經(jīng)典者最少滿(mǎn)足一項(xiàng)（①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性③PEF晝夜變異率≥20%）。判別心源性哮喘（左心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡）。支氣管舒張藥：β2受體激動(dòng)劑（速效沙丁胺醇、特布他林，霧化控制哮喘急性發(fā)作）、茶堿類(lèi)、抗膽堿類(lèi)。哮喘急性發(fā)作治療：“兩堿激素，氧療激動(dòng)”——氨茶堿、抗膽堿能類(lèi)、糖皮質(zhì)激素、氧療、β2受體激動(dòng)劑重度哮喘發(fā)作（哮喘連續(xù)狀態(tài)）搶救：“一補(bǔ)二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑”補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、β2受體興奮劑霧化吸入通常不出大題，重點(diǎn)看一下判別診療和治療標(biāo)準(zhǔn)（知道藥品有哪些類(lèi)）。另外，哮喘連續(xù)狀態(tài)治療標(biāo)準(zhǔn)也要熟悉，有時(shí)候會(huì)考簡(jiǎn)答題。Chapter5 支氣管擴(kuò)張bronchiectasis管腔形成不可逆擴(kuò)張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量濃痰、重復(fù)咯血。干性支擴(kuò)（只有重復(fù)咯血，無(wú)咳嗽咳痰）。病變部位固定而持久不足濕啰音，杵狀指。X線（囊性擴(kuò)張——環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT（確診：柱狀，囊狀）。判別慢支、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺癌、先天性支氣管囊腫。通常不會(huì)考，能夠看一下其臨床表現(xiàn)還有X線特點(diǎn)。Chapter6 肺部感染性疾病肺炎pneumonia：小區(qū)取得性肺炎CAP（小區(qū)內(nèi)感染，排除醫(yī)院內(nèi)感染-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等），醫(yī)院取得性肺炎HAP（無(wú)小區(qū)內(nèi)感染，入院48h后發(fā)生，包含出院后-銅綠假單胞菌、腸桿菌、MRSA、厭氧菌）。判別：1.肺結(jié)核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞癥5.非感染性肺部浸潤(rùn)（纖維化、水腫、不張等）細(xì)菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，癥狀急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實(shí)變（叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音），分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。人衛(wèi)五年制八版44頁(yè)各種病原體所致肺炎特點(diǎn)要留心，考選擇。CAP診療：胸部X片：片狀，斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液（主要影像證據(jù)）新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛（主要癥狀）發(fā)燒≥38℃（體征）肺實(shí)變體征，濕啰音（體征）WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移（血象）以上①＋②～⑤中任意一項(xiàng)，再排除其余非感染性疾病。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙）②五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)<250；低WBC；低Plt（通常情況+血象）③兩高：氣促≥30次/分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）④兩改變：多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙（肺、腦改變）符合①中任1點(diǎn)，或②③④中任3點(diǎn)可診療為重癥肺炎，收ICU治療?？咕委煷髽?biāo)準(zhǔn)：普通肺炎：青霉素、一代頭孢小區(qū)性耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類(lèi)（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）老年人肺炎：氟喹諾酮類(lèi)、二三代頭孢重癥肺炎：β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)/氟喹諾酮類(lèi)肺炎普通型：二三代頭孢、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、碳?xì)涿瓜╊?lèi)（抗假單胞菌）醫(yī)院性重癥肺炎：氟喹諾酮類(lèi)+抗假單胞菌藥品（MRSA：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺）抗菌時(shí)間：5-10d停藥標(biāo)準(zhǔn)/臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：(5項(xiàng)生命體征+2項(xiàng)通常情況)①體溫T≤37.8②心率P≤100/min③呼吸R≤24/min④血壓Pa≥90mmHg⑤血氧SaO2≥90%⑥進(jìn)食良好⑦精神良好抗菌72h無(wú)改進(jìn)考慮：（通用ABCD2標(biāo)準(zhǔn)）Antibiotic-藥品未達(dá)或耐受Bacterial-菌不對(duì)藥（病毒？真菌？結(jié)核？）Complex-病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥D1：Diagnosis-診療錯(cuò)誤（非感染？）D2：Drug-藥品熱掌握“小區(qū)取得性肺炎”和“醫(yī)院取得性肺炎”概念，還有一些常見(jiàn)肺炎經(jīng)典癥狀、X線征象和首選抗生素（書(shū)上應(yīng)該有一個(gè)總結(jié)表格）。肺炎球菌肺炎臨床表現(xiàn)和治療標(biāo)準(zhǔn)比較主要，但通常不會(huì)出大題。肺膿腫lungabscess：多個(gè)病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。厭氧菌感染有膿臭痰。X線：肺實(shí)質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。治療標(biāo)準(zhǔn)：抗生素控制感染，痰液引流。不是重點(diǎn)，熟悉一下臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)和治療標(biāo)準(zhǔn)就能夠了。

Chapter7 肺結(jié)核pulmonarytuberculosis結(jié)核菌飛沫傳染。臨床類(lèi)型：原發(fā)綜合癥（原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結(jié)結(jié)核性炎癥），血行播散型（結(jié)核菌破潰至血管）、浸潤(rùn)性、干酪性肺炎、結(jié)核球、慢纖空。Koah現(xiàn)象：再感染與初感染反應(yīng)不一樣。長(zhǎng)久低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。病原學(xué)檢驗(yàn)：痰涂片檢驗(yàn)，結(jié)核菌培養(yǎng)。結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)（局部硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm中陽(yáng)性，>20mm或有水皰、壞死則為強(qiáng)陽(yáng)性，有假陰性）。判別“直言愛(ài)闊農(nóng)”（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）抗結(jié)核化療：化療藥品——異煙肼INH：抑制DNA合成，妨礙細(xì)胞壁合成。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反應(yīng)胃腸不適、肝損害。吡嗪酰胺PZA：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中結(jié)核菌。肝毒性。鏈霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8對(duì)腦神經(jīng)損害（聽(tīng)覺(jué)毒性）。乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后視神經(jīng)炎。短程化療——6～9個(gè)月，必須有異煙肼和利福平標(biāo)準(zhǔn)：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程初治方案：2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR咯血處理：（也可參考RABSDIS止血總標(biāo)準(zhǔn)）痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥）中量或大量咯血：ABS（臥床患側(cè)，止血?jiǎng)┐贵w后葉素，支氣管動(dòng)脈栓塞）大咯血搶救方法：ABBIS（通暢氣道，止血?jiǎng)?，輸血，介入——纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除）比較主要。要掌握其臨床類(lèi)型病原學(xué)檢驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果意義）、并發(fā)癥和化療標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)于一線藥品要掌握其不良反應(yīng)）。另外注意一個(gè)名詞解釋?zhuān)簁och現(xiàn)象，熟悉一下咯血處理方法和治療失敗原因，本節(jié)就算基本掌握了。Chapter8 肺癌lungcancer中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見(jiàn)），周?chē)头伟ㄏ侔┒嘁?jiàn)）。小細(xì)胞肺癌SCLC，非小細(xì)胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）。肺癌臨床表現(xiàn)：*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)燒、體重下降。*胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征（注意這兩個(gè)名解！Horner綜合征：肺尖部肺癌，頸部交感神經(jīng)）*臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌檢驗(yàn)人群（40歲以上男性長(zhǎng)久吸煙者，咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀重復(fù)加重原因不明者，X線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側(cè)肺門(mén)陰影增大者）。重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥狀）及診療（尤其是要知道哪些人群需要排癌檢驗(yàn)）。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。Chapter9 間質(zhì)性肺疾病&結(jié)節(jié)病&Chapter10 肺血栓栓塞癥通常上課不會(huì)講述，考試也不會(huì)考，有興趣能夠看一下。

Chapter11 肺動(dòng)脈高壓&慢性肺源性心臟病corpulmonale肺組織病變→肺循環(huán)阻力增加→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚擴(kuò)大→右心衰。肺A高壓機(jī)制：①缺氧及其繼發(fā)改變②炎癥反應(yīng)③壓迫和損傷，肺血管床損傷>70%。臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。判別“冠豐園”（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌?。?。并發(fā)癥“肺腦酸堿心失常，休克出血DIC”（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一個(gè)深靜脈血栓形成。ECG診療標(biāo)準(zhǔn)：（右房右室大）主要條件額面平均電軸≥+90°V1R/S≥1，V5R/S≤1重度順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)位Rv1+Sv5>1.05mVaVRR/S或R/Q≥1V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）肺型P波次要條件肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓右束支傳導(dǎo)阻滯X線診療標(biāo)準(zhǔn)：（肺動(dòng)脈膨?。┯蚁路蝿?dòng)脈干橫徑≥15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)增寬≥2mm肺動(dòng)脈段重度突出或高度≥3mm中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門(mén)“殘根”圓錐部顯著突出或高度≥7mm右心室增大肺心病急性加重期治療：（控制心衰與呼衰）①控制感染②氧療：通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留③控制心力衰竭（利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管）④控制心律失常⑤抗凝⑥監(jiān)護(hù)，護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（1）慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制（相對(duì)重點(diǎn)）；

（2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；

（3）慢性肺源性心臟病輔助檢驗(yàn)以及急性加重期并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)主要）。另外注意一下肺心病洋地黃藥品應(yīng)用指征：①感染控制，呼吸改進(jìn)，利尿仍心衰②合并右衰無(wú)感染③合并左衰Chapter12胸膜疾病胸腔積液pleuraleffusions：滲出增多，吸收降低（機(jī)制：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏；②毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏；③胸膜通透性增加-滲；④淋巴回流受阻-滲；⑤損傷；⑥醫(yī)源性原因）。癥狀：少許胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困難）。X線（肋膈角變鈍消失，外高內(nèi)低弧線影），B超（液性暗區(qū)）。Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液判別）胸腔積液與血液中總蛋白含量比值>0.5胸水LDH大于正常血清LDH最高值2/3胸水LDH/血清LDH>0.6符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少錯(cuò)診可能：漏出液錯(cuò)診療為滲出液）三大滲出液胸水判別：結(jié)核性胸膜炎胸水惡性胸腔積液胸水類(lèi)肺炎性胸腔積液胸水胸水草黃色胸水血性胸水草黃色或膿胸淋巴細(xì)胞為主單核為主，可發(fā)覺(jué)惡性腫瘤細(xì)胞WBC↑，中性粒為主，核左移pH<7.30pH>7.40pH<7.30CEA正常CEA>10-15μg/L（腺癌特異）CEA正常腺苷脫氫酶ADA>45U/L，PPD+乳酸脫氫酶LDH>500U/L乳酸脫氫酶LDH>500U/L引流、抗粘連、抗結(jié)核處理放療、化療、胸膜封閉粘連術(shù)引流、抗感染、堿沖洗自發(fā)性氣胸spontaneouspneumothorax：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶?；紓?cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。X線示一弧線外凸陰影（肺緣1cm-25%單側(cè)；2cm-50%單側(cè)；肺尖3cm-50%單側(cè)）。判別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征）。重點(diǎn)掌握試驗(yàn)室和特殊檢驗(yàn)（尤其是滲出液和漏出液判別），臨床表現(xiàn)是相正確重點(diǎn)。

Chapter13 睡眠呼吸暫停通氣綜合征：不是重點(diǎn)，有興趣話(huà)就看一下～

Chapter14 ARDS急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜200，PAWP＜18mmHg。）。有高危原因。癥狀呼吸增快、血水樣痰、神志冷淡或煩躁、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速。早期為Ⅰ型呼衰，晚期為Ⅱ型呼衰。X線兩肺浸潤(rùn)性陰影。氧療：適應(yīng)癥PaO2＜60mmHg吸氧濃度25～33％Ⅰ型呼衰可提升吸氧濃度至40％Ⅱ型呼衰不得超出33％（不能快速解除低氧血癥對(duì)呼吸中樞興奮作用）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂治療呼吸性酸中毒：盡快通暢氣道，通常不宜補(bǔ)堿。PH<7.20時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)堿。呼酸合并代酸：補(bǔ)堿至PH＝7.20。呼酸合并代堿：預(yù)防堿中毒醫(yī)源性原因，防止CO2排出過(guò)快，適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀消除堿中毒（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無(wú)尿不補(bǔ)）。當(dāng)pH>7.45而PaCO2＜50mmHg時(shí)，可用碳酸酐酶抑制劑。Chapter15 呼吸衰竭respiratoryfailure外呼吸功效障礙，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦?。?，搏動(dòng)性頭痛，上消化道出血。PH<7.35稱(chēng)為失代償性呼酸中毒。治療標(biāo)準(zhǔn)：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)癥狀。呼吸興奮劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：①氣道通暢②中樞功效良好（腦無(wú)缺氧水腫）③呼吸肌正常④不可突然停藥多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，不過(guò)要掌握兩種呼吸衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)單血?dú)夥治觯ú±砩韺W(xué)都講過(guò)，不記得能夠復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療標(biāo)準(zhǔn)。另外，注意一下“肺性腦病”名詞解釋就差不多了。Chapter2 心力衰竭h(yuǎn)eartfailure“FACES”Fatigue、Activitieslimited、Chestcongestion、Edemaorankleswelling、Shortnessofbreath。靜脈回流正常，原發(fā)心肌損傷。誘因：“原病感染藥品當(dāng)，勞累激動(dòng)律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎(chǔ)心臟??；感染；抑制心力藥品；勞累激動(dòng)；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥品不妥停用）。左心衰表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血，心排血量降低。1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫）2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）3.乏力虛弱4.腎功效損傷（夜尿增多、少尿）。肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大，第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰表現(xiàn)：體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴(kuò)大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，肝大壓痛，重力性水腫。NYHA分級(jí)，六分鐘步行試驗(yàn)（重度<150m，中度150～425m，輕度425～550m）。治療方法：病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴(kuò)張劑），增加心排血量（洋地黃類(lèi)），ACEI（難治性心衰），β受體阻滯劑（室性心率失常），醛固酮拮抗劑（與ACEI適用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。紐約NYHA分級(jí)（心功效四級(jí)，心衰三級(jí)）：Ⅰ級(jí)：休息、日?；顒?dòng)正常。心功效代償期。Ⅱ級(jí)：休息正常，日?；顒?dòng)可引發(fā)乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。輕度心衰。Ⅲ級(jí)：休息正常，輕于日?；顒?dòng)即可引發(fā)上述癥狀。中度心衰。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有上述癥狀。重度心衰。泵衰竭Killips分級(jí)（左心衰、心梗適用）：Ⅰ級(jí)：尚無(wú)顯著心力衰竭。Ⅱ級(jí)：左心衰，肺部啰音<50%肺野。Ⅲ級(jí)：肺水腫，全肺啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克，體循環(huán)缺血。利尿劑diuretics合理應(yīng)用：選取標(biāo)準(zhǔn) ⑴輕度心衰，首選噻嗪類(lèi) ⑵中度心衰，保鉀劑⑶重度心衰，襻利尿劑＋保鉀劑 ⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑（呋塞米）⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑（大量呋塞米）嚴(yán)格掌握指征,防止濫用——合理使用間斷用藥——間斷使用注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥）——監(jiān)測(cè)使用心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑適用——聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑適用，無(wú)須補(bǔ)充鉀鹽腎衰時(shí)，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿劑血管擴(kuò)張劑vasodilators應(yīng)用：①擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油②擴(kuò)張小動(dòng)脈：ACEI,CCB,哌唑嗪③混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。洋地黃digitalis應(yīng)用：適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。禁忌癥：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該”（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后二十四小時(shí)內(nèi)，Ⅱ度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒(méi)有：限制性心包炎）中毒：①誘因：低鉀、腎功效不全、其余降低洋地黃經(jīng)腎排泄藥品②癥狀：各類(lèi)心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動(dòng)過(guò)速）③治療：立刻停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常(快速型用利多卡因，遲緩型用阿托品，禁用電復(fù)律)急性心衰治療方法：“坐下品茗吸氧氣，洋人瑪麗輪番擴(kuò)”坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃/正性肌力藥、嗎啡、利尿劑(呋噻米)、四肢輪番結(jié)扎/機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉）。本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引發(fā)足夠重視。比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功效分級(jí)、治療（記住心內(nèi)科治療三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透。如各類(lèi)利尿劑作用特點(diǎn)、使用時(shí)注意事項(xiàng)（即利尿劑合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥選擇；洋地黃類(lèi)藥品使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。對(duì)于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療標(biāo)準(zhǔn)。Chapter3 心律失常cardiacarrhythmia（內(nèi)容很多極難，但重點(diǎn)通常是房顫房撲，病竇，室性早搏等）診療依賴(lài)病史、體格檢驗(yàn)、各類(lèi)心電圖。治療標(biāo)準(zhǔn)：病因治療和驅(qū)除誘因，立刻采取有力方法（電復(fù)律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥品），治療方案?jìng)€(gè)體化（良性心律失常不需要應(yīng)用藥品治療，潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當(dāng)應(yīng)用藥品，惡性心律失常應(yīng)立刻采取強(qiáng)有力方法和病因治療）。房顫（心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，ECG有f波，藥品復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓）。病竇（SSS，竇性心動(dòng)過(guò)緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過(guò)緩過(guò)速綜合征）。預(yù)激綜合癥（WPW，PR間期<0.12s，QRS波起始部位delta波，繼發(fā)性ST-T改變與QRS主波方向相反，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)PRCA治療），室早（提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，時(shí)限超出0.12s，ST-T與QRS主波方向相反），AVB（應(yīng)用阿托品治療遲緩型心律失常，人工起搏）?？箍焖傩孕穆墒СＫ幤罚孩耦?lèi)藥品阻斷快Na+通道：Ⅰa普魯卡因胺（室性心律失常）；Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）；Ⅰc普羅帕酮（早搏、心動(dòng)過(guò)速）Ⅱ類(lèi)藥品β-blocker：美托洛爾（高血壓、冠心病伴早搏、心速）Ⅲ類(lèi)藥品阻斷K+通道：胺碘酮（器質(zhì)性心臟病伴惡性致命性心律失常）Ⅳ類(lèi)藥品阻斷慢Ca2+通道：維拉帕米（室上性心律失常）。房顫治療：↗陣發(fā)性：減慢室律：β-blocker，CCB，洋地黃，電復(fù)律①慢性房顫治療：→連續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律↘永久性：減慢室律：β-blocker，CCB，地高辛②急性房顫治療：減慢室律：β-blocker，CCB是一個(gè)難點(diǎn)，很多同學(xué)在學(xué)時(shí)候都沒(méi)有學(xué)懂，而考試好象也極少包括到本節(jié)內(nèi)容。本節(jié)要重點(diǎn)掌握心律失常通常治療標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于治療心律失常藥品，每一類(lèi)記住一些代表藥品就能夠了，當(dāng)然前提是知道其主要適適用于哪些臨床情況。心律失常分為很多個(gè)，我們上課時(shí)候，重點(diǎn)講述是房顫和房室傳導(dǎo)阻滯。要重點(diǎn)掌握其心電圖特征和治療標(biāo)準(zhǔn)，尤其是房顫治療。另外，對(duì)于室性心律失常也是比較受老師“青睞”。Chapter4 動(dòng)脈粥樣硬化&冠心病coronaryarterydisease動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)原因：血脂異常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL都有害，但HDL有保護(hù)作用)，高血壓，糖尿病，吸煙（適量飲酒有保護(hù)作用），年紀(jì)（>40歲）性別（男性多發(fā)），肥胖（BMI>24），家族史。心絞痛anginapectoris：↗左肩發(fā)作性胸痛：部位（胸骨上中段后→包括心前區(qū)→橫貫前胸→左臂內(nèi)側(cè)→無(wú)名指、小指）性質(zhì)（壓榨性窒息性）↘頸→下頜誘因（體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)）連續(xù)（3～5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失）穩(wěn)定型心絞痛（ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；保?，變異性心絞痛（ST段一過(guò)性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣）。診療依據(jù)：經(jīng)典發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年紀(jì)和其余危險(xiǎn)原因，ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排除其余疾病。治療：休息，防止誘因，硝酸酯藥品（硝酸甘油即刻緩解，天天8～10h無(wú)藥期預(yù)防耐藥），β受體阻滯劑（與硝酸酯適用），CCB（變異性心絞痛首選藥品，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類(lèi)（降脂），冠脈手術(shù)。心絞痛和心肌梗塞判別診療關(guān)鍵點(diǎn)：判別診療項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更激烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG（硝酸甘油）療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)燒無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞降低)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、心肌壞死標(biāo)識(shí)物無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于：飽餐后（尤其是進(jìn)食大量脂肪后），早晨6～12時(shí)，用力大便。癥狀：疼痛（程度重，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)燒，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressler（發(fā)燒、胸痛、WBC增多、血沉加緊，心包炎或肺炎，機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏）。ECG特征：病理性Q波（寬而深），ST段弓背抬高，T波倒置（寬而深）；動(dòng)態(tài)改變先T波再ST段最終Q波。肌鈣蛋白cTnT或cTnI特征性出現(xiàn)和增高。治療：搶救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療——鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用ACEI，處理并發(fā)癥。急性心梗治療(十三條)：標(biāo)準(zhǔn)：⑴盡快恢復(fù)心肌血流灌注，挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功效⑵及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，預(yù)防猝死。1、監(jiān)護(hù)和通常治療：（1）休息：臥床休息1周；（2）監(jiān)測(cè)（3）吸氧（4）護(hù)理：12h臥床→24h床上活動(dòng)→3-5天下床活動(dòng)（5）建立靜脈通道2、解除疼痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぃǘ壤涠。?；硝酸酯?lèi)藥品；β受體拮抗劑3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素5、再灌注心?。浩鸩?～6h，最遲12小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,是一個(gè)主動(dòng)治療方法。（1）介入治療(PCI):直接PCI;補(bǔ)救性PCI;溶栓治療再通者PCI（2）溶栓療法（3）CABG6、ACEI或ARB7、調(diào)脂治療：他汀類(lèi)8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療9、抗休克10、抗心衰11、右心室心肌梗死處理12、其余療法：CCB，極化液13、恢復(fù)期治療：出院前作活動(dòng)平板、核素、UCG或CAG檢驗(yàn)溶栓治療適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：①相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，AMI性胸痛， 起病12h以?xún)?nèi)，年紀(jì)<75歲 ②ST段顯著抬高者，年紀(jì)>75歲，能夠考慮③廣泛ST段抬高性AMI，發(fā)病12-二十四小時(shí)，胸痛進(jìn)行性無(wú)緩解，能夠考慮禁忌癥：①出血性腦卒中史，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形③近期(2~4周)活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血④未排除主動(dòng)脈夾層⑤嚴(yán)重高血壓(>180/110mmHg)或嚴(yán)重高血壓病史⑥抗凝藥在用或已知出血傾向⑦近期(2~4周)創(chuàng)傷史⑧近期(<3周)外科大手術(shù)⑨近期(<2周)不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。本病也是需要重點(diǎn)掌握。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化要了解其危險(xiǎn)原因就能夠了。關(guān)鍵兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診療一直到治療都應(yīng)該全方面掌握。值得一提是心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)改變以及定位診療（Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手；R：右手；V1-V6：間→前）是很有價(jià)值，可能診療學(xué)里面講過(guò)，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下。

Chapter5 高血壓hypertension>140/90mmHg。合并左心室肥厚（抬舉性心尖搏動(dòng)），腦病（一過(guò)性腦缺血發(fā)作TIA、腦栓塞），眼底病變（Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)伴視乳頭水腫），腎?。ǖ鞍啄颍＠夏耆烁哐獕海▎渭兪湛s期高血壓）。判別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫(kù)欣動(dòng)脈藥睡覺(jué)”（腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、CushingSyndrome、主動(dòng)脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥）。高血壓急癥：定義：短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動(dòng)脈）功效嚴(yán)重障礙和不可逆損害。治療標(biāo)準(zhǔn)：快速降壓；控制降壓；合理降壓；防止使用強(qiáng)利尿劑和利血平高血壓危險(xiǎn)分層：*心血管疾病危險(xiǎn)原因①血脂異常②高血壓1～3級(jí)③腹型肥胖④早發(fā)心血管家族史⑤hCRP（高敏C）>1mg/dl⑥男性55歲⑦女性65歲⑧吸煙*靶器官損害①左室肥大②動(dòng)脈粥樣硬化③SCr增高④白蛋白尿*并發(fā)癥①心②腦③腎④眼危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）血壓1級(jí)(>140/90)血壓2級(jí)(>160/100)血壓3級(jí)(>180/110)無(wú)危險(xiǎn)原因低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)原因或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)性為：低危<15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。高血壓治療：戒煙，限制飲酒減輕體重合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀）輕松健康精神狀態(tài)血壓控制目標(biāo)：<140/90mmHg或<130/80mmHg+糖尿病/腎病降壓藥——5種一線藥品：利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB聯(lián)適用藥。能夠利尿劑（噻嗪類(lèi)）為基礎(chǔ)，也能夠CCB為基礎(chǔ)（我國(guó)慣用）⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑----------------CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用⑵伴冠心?。害率荏w阻滯劑、長(zhǎng)久有效CCB、ACEI----------------------利尿劑造成心肌缺血加重⑶伴心梗：β受體阻滯劑、ACEI-------------------------兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上⑷伴糖尿?。篈CEI、長(zhǎng)久有效CCB、小劑量利尿劑----------------β受體阻滯劑會(huì)增強(qiáng)胰島素抵抗⑸伴慢性腎?。憾鄠€(gè)聯(lián)合。晚期腎衰(SCr>3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。------防急性腎衰和高鉀⑹預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長(zhǎng)久有效CCB----------------------β受體阻滯劑過(guò)強(qiáng)造成腦缺血⑺老年人高血壓：利尿劑、CCB---------------------------------老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功效差高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服，起始量小，逐步增加。這是臨床一個(gè)常見(jiàn)病，還是要重點(diǎn)掌握。要掌握高血壓診療標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓概念。另外，治療方面是另一個(gè)重點(diǎn)，對(duì)于降壓藥品應(yīng)用，尤其是初始降壓藥品選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較主要，在臨床也比較慣用。藥品劑量能夠放在實(shí)習(xí)以后慢慢積累。

Chapter6 心肌疾病擴(kuò)張型心肌病dilatedcardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy：心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過(guò)性暈厥、嚴(yán)重心律失常。ECG，UCG。用藥β-blocker、CCG、胺碘酮重點(diǎn)掌握擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。掌握擴(kuò)張型心肌病四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、主要檢驗(yàn)（X線和超聲心動(dòng)圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動(dòng)圖特點(diǎn)、治療選藥。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診療就能夠了。

Chapter8心臟瓣膜病valvularheartdisease風(fēng)濕熱rheumaticfever：上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟?。ㄐ膭?dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、病理性S3、心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對(duì)水楊酸治療有效），舞蹈病chorea（隨意肌無(wú)目標(biāo)、不自主、不協(xié)調(diào)活動(dòng)），皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡下Aschoff結(jié)節(jié)。治療：控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。二尖瓣狹窄MS,mitralstenosis癥狀：“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶?。∣rtner綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。體征：二尖瓣面容（兩顴紺紅色），S1亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)瓣音（二尖瓣鈣化后消失），心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞減－遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動(dòng)，P2亢進(jìn)或分裂，Graham-Steell雜音（相對(duì)肺A關(guān)閉不全→遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音）。并發(fā)癥：房顫、動(dòng)脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。主動(dòng)脈瓣狹窄AS,aorticstenosis癥狀：“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥。收縮期噴射性雜音（S1和S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增－遞減型），S3，S4。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AI,aorticinsufficiency癥狀：心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：周?chē)苷?，包含deMusset征（頭部隨心搏而晃動(dòng))、水沖脈或陷落脈、雙重脈、Traube征（股動(dòng)脈槍擊音）、Müller征（收縮期懸雍垂搏動(dòng)）、Duroziez征（聽(tīng)診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期）、Quincke(毛細(xì)血管搏動(dòng)征)等。體征：與S2同時(shí)開(kāi)始高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，心尖區(qū)可聞及AustinFlint雜音（相對(duì)MS→舒張中晚期隆隆雜音）。風(fēng)濕熱在兒科會(huì)重點(diǎn)講述，我認(rèn)為還是看一下有利于了解疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程。學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認(rèn)為能夠從其發(fā)病機(jī)制和病理生理改變?nèi)胧?，了解了這些。那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很輕易記住。因?yàn)槎獍瓿Ｊ芾?，所以其相正確主要性就不言而喻了，對(duì)于其并發(fā)癥和一些主要體征要重點(diǎn)掌握。另外，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)也比較主要。

Chapter9 心包疾病急性心包炎acutepericarditis：胸痛（胸骨后或心前區(qū)）、心包摩擦音（纖維蛋白性）、心包積液（呼吸困難，心包叩擊音，Ewart征——左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征，Rotch征——胸骨右緣3～6肋間出現(xiàn)實(shí)音）、心臟壓塞（Kussmaul征——頸靜脈怒張且吸氣時(shí)尤為顯著，動(dòng)脈壓下降，奇脈——平靜吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，Beck三聯(lián)征）。分型有病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）、結(jié)核性（心包積液多）、心包腫瘤（急性心臟壓塞）、化膿性（急性，易發(fā)展成縮窄性）縮窄性心包炎constrictivepericarditis：結(jié)核病因最常見(jiàn)。Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。X線心包鈣化、心影三角形。掌握不一樣病因類(lèi)型心包炎特點(diǎn)（相對(duì)比較主要），以及心包炎臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)（超聲心動(dòng)圖、X線、心電圖）。Chapter10 感染性心內(nèi)膜炎infectiveendocarditis發(fā)燒、心雜音改變、全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、Janeway結(jié)節(jié)（無(wú)痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底）、Osler結(jié)節(jié)（小而柔軟皮下結(jié)節(jié)，位于指趾肉質(zhì)部位）、Roth斑（視網(wǎng)膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養(yǎng)陽(yáng)性。并發(fā)心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，考試包括不多。其中臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)（尤其是血培養(yǎng)）、治療標(biāo)準(zhǔn)還是要知道。Chapter11心源性休克cardiogenicshock原發(fā)AMI。泵衰竭。低血壓（收縮壓<80mmHg，連續(xù)>30min），外周灌注不足（冷汗、發(fā)紺、尿量降低、脈搏細(xì)速，神志異常），PCWP>18mmHg，CI<1.8L/min/m2。治療：通常治療（吸氧、止痛、監(jiān)護(hù)），補(bǔ)液，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā)AMI，治療并發(fā)癥。消化篇重點(diǎn)章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血。（絕正確重點(diǎn)。很輕易出大題。）下面我會(huì)就重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)說(shuō)明，其余內(nèi)容就簡(jiǎn)單提一下好了。

食管疾?。涸趦?nèi)科課程中，本節(jié)通常都不會(huì)講授，都是放在外科學(xué)（心胸外科部分）講，不過(guò)有興趣話(huà)能夠自學(xué)。急性胃炎acutegastritis急性糜爛出血性胃炎（多灶性糜爛、淺表潰瘍、出血灶），Curling潰瘍（燒傷應(yīng)激），Cushing（CNS病變應(yīng)激）慢性胃炎chronicgastritis主因Hp感染（B型）。A型胃炎有胃酸缺乏。診療依賴(lài)內(nèi)鏡檢驗(yàn)和胃粘膜活檢。治療：一個(gè)膠體鉍劑或一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑＋若干種抗菌藥品。VitB12用于A型萎縮性胃炎有惡性貧血者。Hp根除適應(yīng)癥：①伴有胃粘膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化不良癥狀者；③有胃癌家族史者。了解一下急、慢性胃炎分型，還有就是2個(gè)概念：Curling潰瘍和Cushing潰瘍，至于診療和治療就比較輕易一些，熟悉一下就好。消化性潰瘍pepticulcer病因Hp感染、藥品（NSAID）、遺傳、胃排空障礙、其余（應(yīng)激、吸煙）。上腹部疼痛（慢性重復(fù)、節(jié)律性、周期性）。老年人PU（多無(wú)癥狀，疼痛多無(wú)規(guī)律，胃體中上部高位潰瘍及巨大潰瘍）。侵入性Hp檢測(cè)RUT，胃液分析（BAO>15mmol/L、BAO/MAO>60%示胃泌素瘤），血清胃泌素測(cè)定（>500pg/ml示胃泌素瘤）。四大并發(fā)癥：出血（黑便，嘔血，循環(huán)衰竭）、穿孔（腹膜炎）、幽門(mén)梗阻（空腹振水音splashingsound，胃蠕動(dòng)波peristalticwave）、癌變（少數(shù)GU）。X線鋇餐呈龕影，內(nèi)鏡。PU治療：根除Hp——三聯(lián)療法：PPI＋兩種抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮）四聯(lián)療法：PPI＋膠體次枸櫞酸鉍＋兩種抗生素（治療1～2周，效果不佳者加用抗酸分泌劑2～4周，治療完成>4周后復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)）抗酸分泌——H2RA（西米替丁，雷尼替?。? PPI（奧美拉唑）保護(hù)胃粘膜——硫糖鋁（不良反應(yīng)：便秘） 膠體次枸櫞酸鉍CBS（短期，舌發(fā)黑）米索前列醇（子宮收縮，孕婦禁用）NSAID潰瘍治療和預(yù)防↗情況允許，立刻停用NSAID→→→→→予常規(guī)劑量常規(guī)療程H2RA或PPI治療對(duì)服用NSAID后出現(xiàn)潰瘍→換用特異COX-2抑制劑（塞來(lái)昔布）↗↘不能停用NSAID→→→→→→→→→→→選取PPI治療（H2RA療效差）潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防1.潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防：PPI或米索前列醇2.潰瘍復(fù)發(fā)治療：長(zhǎng)程維持治療（H2RA常規(guī)劑量半量睡前頓服）適適用于：①不能停用NSAID潰瘍患者②HP潰瘍HP未除③HP潰瘍HP根除+通?；A(chǔ)情況差④非HP非NSAID潰瘍本篇重點(diǎn)之一。首先應(yīng)該明確一個(gè)概念，即廣義消化性潰瘍還包含食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸潰瘍。另外，要知道消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制（只記大條就能夠了），其中又以H.p感染最為主要。要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話(huà)：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特殊類(lèi)型消化性潰瘍特點(diǎn)（輕易考名詞解釋?zhuān)┮约安l(fā)癥（很主要）。至于治療我認(rèn)為要掌握大標(biāo)準(zhǔn)和藥品種類(lèi)（個(gè)人認(rèn)為最好能記住各種藥品特點(diǎn)和副作用。）以及慣用抗H.p治療方案（如新三聯(lián)1周療法等）。關(guān)于輔助檢驗(yàn)和診療我就不多說(shuō)了，了解有哪些方法就能夠了。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，對(duì)于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診療和治療標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵還是了解，死記效果不會(huì)好，而且考試通常也不會(huì)讓學(xué)生去默寫(xiě)這些條款。個(gè)人認(rèn)為，能夠拿病理改變作為一個(gè)切入點(diǎn)，從而去了解、推導(dǎo)出其余內(nèi)容，這么知識(shí)才會(huì)真正成為自己，才不輕易忘記。提議一下：學(xué)習(xí)本病同時(shí)能夠復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液判別。這個(gè)在臨床上還是很有用。潰瘍性結(jié)腸炎UC：ulcerativecolitis直腸、乙狀結(jié)腸粘膜連續(xù)性，腹瀉、腹痛、粘液膿血便、里急后重，重復(fù)發(fā)作慢性病程。呈疼痛—便意—便后緩解規(guī)律。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸（低鉀、鋇劑、抗膽堿能藥品誘發(fā)，壓痛和鼓腸體征）。分輕、中、重三型。判別Crohn病CD（炎性肉芽腫，末端回腸和臨近結(jié)腸，節(jié)段性，粘膜全壁）。檢驗(yàn)糞便病原學(xué)（排除感染性結(jié)腸炎）、結(jié)腸鏡（經(jīng)典改變①粘膜細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆、出血②彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍③見(jiàn)假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍消失）、X線鋇劑灌腸（經(jīng)典①粘膜顆粒樣改變②多發(fā)性淺潰瘍邊緣毛刺狀鋸齒狀，炎性息肉多個(gè)圓形充盈缺損③腸管變硬，呈鉛管狀）。治療藥品氨基水楊酸制劑SASP，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑硫唑嘌呤。UC診療標(biāo)準(zhǔn)：首先排除消化道其余相關(guān)疾病，再符合以下條件經(jīng)典臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡特征最少一項(xiàng)or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征最少一項(xiàng)＝確診不經(jīng)典臨床表現(xiàn)＋經(jīng)典結(jié)腸鏡or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征＝確診經(jīng)典臨床表現(xiàn)或經(jīng)典既往史＋無(wú)經(jīng)典結(jié)腸鏡or鋇劑灌腸特征＝疑診隨訪UC診療內(nèi)容（格式要求四項(xiàng)）：1.臨床類(lèi)型①初發(fā)型②慢性復(fù)發(fā)性③慢性連續(xù)型④急性暴發(fā)型2.嚴(yán)重程度①輕型：腹瀉<4次/日，無(wú)炎癥反應(yīng)和全身癥狀②中型：腹瀉>4次/日,輕重之間，輕度全身癥狀③重型：腹瀉>6次/日，顯著粘液血便，全身癥狀顯著：連續(xù)發(fā)燒，脈速，貧血，血沉↑，體重↓3.病變范圍：直腸炎，乙狀結(jié)腸炎，左結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎等4.病情分期：活動(dòng)期，緩解期UC和CD判別：（八版五年制書(shū)本P388）項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸Crohn病癥狀膿血便多見(jiàn)膿血便較少見(jiàn)病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見(jiàn)腸腔狹窄少見(jiàn)、中心性多見(jiàn)、偏心性潰瘍及粘膜潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、黏膜呈卵石樣，病變間黏膜正常病理改變固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)顯著異常，杯狀細(xì)胞降低裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集肝硬化hepaticcirrhosis病因：“病毒酒精膽汁積，營(yíng)養(yǎng)循環(huán)血蟲(chóng)吸，免疫代謝藥品毒，還有原因搞不清”：①病毒性肝炎②酒精③膽汁淤積④循環(huán)障礙⑤藥品或化學(xué)毒物⑥免疫疾?、呒纳x(chóng)感染⑧遺傳和代謝性疾?、釥I(yíng)養(yǎng)障礙⑩原因不明。代償期乏力，食欲減退；失代償期肝病面容（皮膚干枯、面色黝黑），營(yíng)養(yǎng)差，體重減輕，對(duì)脂肪蛋白耐受差，易腹瀉，腹脹腹痛，出血傾向，雌激素增多，糖尿病，蜘蛛痣（中心受壓退色），肝掌（大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)處紅斑），門(mén)脈高壓三聯(lián)征（脾大，食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張呈水母頭狀、痔靜脈擴(kuò)張形成痔核，腹水）。并發(fā)：食管胃靜脈破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎Spontaneousbacterialperitonitis（應(yīng)立刻行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療）、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征（頑固性腹水，少尿無(wú)尿，氮質(zhì)血癥，低血鈉，低尿鈉，腎無(wú)主要病理改變）、肝肺綜合征（進(jìn)展性肝病，肺內(nèi)血管擴(kuò)張，低氧血癥PaO2<70mmHg或肺泡－動(dòng)脈氧梯度增加>20mmHg）、肝性腦?。〒湟順诱痤?，譫妄，昏迷）、酸堿電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞。診療=1\*GB3①病史病因=2\*GB3②癥狀體征（門(mén)脈高壓、肝功障礙）=3\*GB3③肝功評(píng)定：Child-Pugh分級(jí)（肝性腦病，腹水程度，白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）A級(jí)≤6分，C級(jí)≥10分（15分滿(mǎn)分，基本平分）=4\*GB3④B超、CT、胃鏡（食管胃底靜脈曲張即可確診門(mén)脈高壓，>12mmHg）、肝活檢。肝硬化失代償期表現(xiàn)：.肝功減退門(mén)脈高壓1.全身癥狀：乏力、低熱、消瘦、體重↓、肌萎縮，水腫1.門(mén)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：食管胃底靜脈曲張，痔2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲減退，腹瀉，腹脹，腹痛核，腹壁靜脈曲張呈水母頭狀3.出血傾向：牙齦，鼻腔出血，皮膚黏膜紫癜2.脾大與脾亢：三系降低，出血貧血感染4.內(nèi)分泌紊亂：①肝病面容與皮膚色素從容（黑色素）3.腹水：腹脹，移動(dòng)性濁音②蜘蛛痣,肝掌,性功減退,男性乳房,閉經(jīng),不育（雌激素）③血糖異常：高血糖（胰島素）or低血糖（肝糖原貯備↓）5.黃疸腹水形成機(jī)制：門(mén)靜脈高壓血清白蛋白降低淋巴液生成過(guò)多肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱造成鈉水潴留有效循環(huán)血容量不足，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活。腹水治療：限制水鈉攝入利尿劑首選螺內(nèi)酯，可適用呋塞米經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)TIPS排放腹水，輸注白蛋白（控制肝腎綜合征）自發(fā)性腹膜炎控制感染（主要針對(duì)革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽(yáng)性球菌抗生素）能夠說(shuō)是本篇最主要一個(gè)內(nèi)容，經(jīng)常會(huì)出病例分析，而且很多內(nèi)容也能夠變成問(wèn)答題來(lái)考，要引發(fā)重視。首先要熟悉肝硬化10大病因，書(shū)上寫(xiě)很清楚。其實(shí)病因并不一定會(huì)出題目，不過(guò)依照我實(shí)習(xí)體會(huì)，一些教授非常喜歡提這個(gè)問(wèn)題，所以最好是記一下。至于病理生理改變，我認(rèn)為還是要了解一下，這對(duì)于了解其臨床表現(xiàn)是很有幫助（尤其是門(mén)脈高壓病理生理改變以及腹水形成機(jī)制，也是教授們青睞問(wèn)題。）這里要注意2個(gè)名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試可能會(huì)考。臨床表現(xiàn)我認(rèn)為不要死記，關(guān)鍵是了解，不過(guò)并發(fā)癥是一定要掌握，是很主要內(nèi)容。輔助檢驗(yàn)、診療只要熟悉就能夠，通常不會(huì)有什么問(wèn)題。而治療方面，依照我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)是腹水治療，基本方法要掌握，其余最好也能熟悉一下。原發(fā)性肝癌：了解病理分型，熟悉臨床表現(xiàn)，掌握其并發(fā)癥和診療方法。關(guān)于治療，不是內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)。肝性腦病hepaticencephalopathy重點(diǎn)是誘因，造成代謝紊亂，CNS功效失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)：人格改變、智力減退、撲翼樣震顫到意識(shí)障礙、行為失常、昏迷、死亡?？赡孓D(zhuǎn)，易重復(fù)。機(jī)制：氨代謝中毒，中樞抑制性GABA/BZ受體增多。肝性腦病臨床分期：0期（潛伏期，SHE）無(wú)行為性格異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，僅心理/智力測(cè)試有輕微異常；1期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，有撲翼樣震顫；2期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常；有顯著神經(jīng)體征，腦電圖有特征性異常，肝臭；3期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，能夠喚醒應(yīng)答對(duì)話(huà)。撲翼樣震顫仍可引出；4期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無(wú)法引出。肝性腦病誘因：1.肝臟病變：原發(fā)性肝癌等2.腦中樞抑制：酒精、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等3.NH3生成過(guò)多：高蛋白飲食，消化道出血，排鉀堿中毒等4.NH3排泄降低：便秘，大量利尿，大量引流腹水，尿毒癥等→腎前性氮質(zhì)血癥5.NH3處理過(guò)少：門(mén)體分流、門(mén)脈血栓等七版書(shū)總結(jié)6大誘因：“肝癌血栓分流術(shù)，藥品容量產(chǎn)氨多”（也能夠按這個(gè)口訣背，個(gè)人以為口訣不順）HE診療依據(jù)：①基礎(chǔ)病變：嚴(yán)重肝病、廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)②癥狀：精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫③顯著肝功效損害或血氨增高④腦電圖改變⑤心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位異常；⑥頭部CT/MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。HE治療：消除誘因（控制消化道出血和感染，禁用鎮(zhèn)靜麻醉藥，糾正水電紊亂，慎重利尿和放腹水，防治頑固性便秘）營(yíng)養(yǎng)支持治療（限制蛋白攝入）降低腸道毒物生成與吸收（清潔腸道，口服乳果糖和抗生素，益生菌）促進(jìn)氨去除（鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸OA、鋅制劑）拮抗神經(jīng)毒素（氟馬西尼拮抗BZ受體，支鏈氨基酸）基礎(chǔ)疾病治療（阻斷肝外門(mén)體分流，人工肝，肝移植）熟悉其發(fā)病機(jī)制（幾個(gè)學(xué)說(shuō)），因?yàn)橹委煻际且勒者@些學(xué)說(shuō)來(lái)。臨床表現(xiàn)里面分期相對(duì)比較主要，還有一個(gè)SHE（亞臨床性肝性腦?。┮P(guān)注一下，可能名解什么?；ㄐr(shí)間看一下。治療掌握標(biāo)準(zhǔn)就能夠，最好能結(jié)合發(fā)病機(jī)制一起記憶，效果會(huì)好一些。

急性胰腺炎acutepancreatitis胰酶激活。腹痛（大量飲酒或飽餐后，連續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，上中腹向腰背放射），惡心嘔吐，發(fā)燒。SAP呈急腹癥，移動(dòng)性濁音（血性腹水），麻痹性腸梗阻，并發(fā)假性囊腫，Grey-Turner征（血液、胰酶、壞死組織液滲透腹壁，兩側(cè)肋腹部皮膚灰紫色），Cullen征（臍周皮膚青紫），血鈣<2mmol/L，腹水高淀粉酶活性，血尿淀粉酶突然下降，肢體出現(xiàn)脂肪壞死，并發(fā)“二腫三衰大出血，腦病感染高血糖”（胰腺膿腫，假性囊腫，ARF，ARDS,AHF,消化道大出血→DIC休克，胰性腦病，感染，高血糖）。診療血清淀粉酶≥正常3倍，CT確定急性壞死。SAP診療標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷，皮膚斑點(diǎn)，休克征②體征：腹強(qiáng)直，腹膜刺激，Grey-Turner,Cullen征、腸鳴音減弱或消失、黃疸、手足低鈣抽搐③試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血鈣<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降④腹腔診療性穿刺：高淀粉酶活性腹水、血性腹水Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（這個(gè)書(shū)上沒(méi)有但試驗(yàn)室檢驗(yàn)很實(shí)用，老師說(shuō)是見(jiàn)實(shí)習(xí)重點(diǎn)，能夠看看，理論課大約不會(huì)考）入院時(shí)：1.年紀(jì)＞55歲2.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L3.血糖＞11.2mmol/L4.血清LDH＞350IU/L5.血清AST＞250IU/L（全部指標(biāo)≥3個(gè)提醒重癥，符合越多預(yù)后越差。）入院后48小時(shí)以?xún)?nèi)：1.紅細(xì)胞壓積下降＞10%2.BUN升高＞1.79mmol/L3.血清鈣＜2mmol/L4.動(dòng)脈血PO2＜8kPa5.堿缺乏＞4mmol/L6.估量體液丟失＞6000mlMAP與SAP治療：“禁書(shū)剪一紙（MAP），又抑郁手淫(SAP)”[口訣太邪惡了，想其余方法背也好。]MAP治療：禁食，輸液，胃腸道減壓，抑酸，止痛SAP治療：ICU監(jiān)護(hù)，生長(zhǎng)抑素（抑胰液分泌），預(yù)防感染，手術(shù)治療（或內(nèi)鏡EST），營(yíng)養(yǎng)支持消化道出血：四大病因（原位，臨近，全身性出血，門(mén)脈高壓并發(fā)）。臨床：嘔血與黑便，周?chē)h(huán)衰竭征（肢冷，心速，血壓低，站立暈厥，休克），血象改變，發(fā)燒，氮質(zhì)血癥。診療：24-48小時(shí)急診胃鏡檢驗(yàn)確診。便隱血陽(yáng)性（>5-10ml）；黑糞（50-100ml）；嘔血（胃積血250-300ml）；頭暈心慌乏力（400-500ml）；周?chē)h(huán)衰竭征（>1000ml）。連續(xù)出血征：①重復(fù)嘔血，黑便加重，腸鳴音亢進(jìn)②Hb，RBC↓，網(wǎng)織紅↑③充分補(bǔ)液輸血后仍有周?chē)h(huán)衰竭征④尿量足，但尿素氮↑緊急輸血征：①平臥→坐位，Bp下降超出15-20mmHg，HR上升超出10次/min②伴失血性休克表現(xiàn)③Hb<70g/L或血細(xì)胞比容<25%消化道出血治療標(biāo)準(zhǔn)：①搶救（臥位，通氣道，監(jiān)護(hù)生命體征）②輸血（掌握緊急輸血指征）③止血（RABSDIS標(biāo)準(zhǔn):R休息A通暢氣道B輸血S阻塞D藥品I介入S手術(shù)）重點(diǎn)是上消化道出血。掌握最常見(jiàn)四大病因和臨床表現(xiàn)。個(gè)人認(rèn)為在臨床表現(xiàn)里面最主要是出血量判斷（如OB陽(yáng)性、黑便、嘔血分別代表出血量達(dá)成多少？）和出血是否停頓判斷。關(guān)于輔助檢驗(yàn)熟悉一下就能夠了。治療標(biāo)準(zhǔn)是要重點(diǎn)掌握，緊急輸血指征也最好記一下。

原發(fā)性腎小球疾病（1）急性腎小球腎炎：主要掌握其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于發(fā)病機(jī)制有時(shí)會(huì)考填空，不過(guò)可能是因?yàn)樘^(guò)于簡(jiǎn)單，考幾率也不是很大。臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征表現(xiàn)，假如在病理生理改變基礎(chǔ)上去了解，記起來(lái)不難。關(guān)于治療，因?yàn)闆](méi)有特殊治療，所以只要知道標(biāo)準(zhǔn)就能夠了。要提起注意是要知道臥床休息時(shí)間，考試有時(shí)會(huì)有。還要注意一下腎性高血壓和高血壓腎損害判別。

（2）急進(jìn)性腎小球腎炎：重點(diǎn)掌握其病理改變，即確診依據(jù)（兩個(gè)50％）。其余內(nèi)容熟悉一下即可，考試極少出這部分題目。

（3）慢性腎小球腎炎：熟悉一下臨床表現(xiàn)和診療（注意排除繼發(fā)原因才能夠診療）。另外，要注意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作區(qū)分。

（4）腎病綜合征：為本章重點(diǎn)，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞。重點(diǎn)是其基本特征，是一定要掌握，這也是臨床診療基本條件。還有并發(fā)癥也是要掌握，經(jīng)?？继羁疹}。至于病理類(lèi)型，主要是為了幫助判斷激素治療敏感性，知道一下哪些類(lèi)型是激素敏感就差不多了。關(guān)于治療，是本節(jié)又一個(gè)重點(diǎn)，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為主要（即激素使用標(biāo)準(zhǔn)）。本人提議，就算大家再不愿意背書(shū)，這一段文字也最好能背下來(lái)，考試中往往會(huì)以簡(jiǎn)答題形式出現(xiàn)，在實(shí)習(xí)時(shí)候，老師查房最喜歡問(wèn)這個(gè)問(wèn)題了，由此能夠看出其主要性。另外，各種免疫抑制劑不良反應(yīng)也最好能熟悉一下。補(bǔ)充兩條臨床慣用診療思緒：↗真性血尿（三標(biāo)準(zhǔn)）→腎小球性（RBC位相標(biāo)準(zhǔn)；容積偏態(tài)；伴管型、蛋白尿）血尿診療思緒：紅色尿→血尿→假性血尿↘非球源性↘非血尿（月經(jīng)污染？服用利福平、大黃后？食用一些紅色蔬菜后？）

↗腎前性：有效血容量↓or心排↓or腎A窄？少見(jiàn)完全無(wú)尿。BUN/Cr>10?；謴?fù)快,好少尿無(wú)尿診療思緒：少/無(wú)尿→腎后性:梗阻、外壓造成？突發(fā)性完全無(wú)尿。解除梗阻后2w恢復(fù)，或不完全恢復(fù)↘腎性：腎小球病變？腎小管？腎間質(zhì)？血管病變（炎？閉塞？）？腎病綜合癥nephroticsyndrome：大量蛋白尿>3.5g/d（診療必需），低蛋白血癥<30g/L（診療必需），水腫，高脂血癥。病理分型微小病變腎?。▽?duì)激素敏感）、系膜增生性腎小球腎炎（對(duì)激素敏感），其余對(duì)激素不敏感。判別繼發(fā)性腎綜“3+4”（過(guò)敏性紫癜相關(guān)性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎，SLE相關(guān)性腎炎+糖尿病腎病，腎淀粉樣變，淋巴瘤腎病，骨髓瘤腎?。┎l(fā)“雪白腎演義”（血栓、蛋白脂肪代謝紊亂、ARF、感染、免疫功效低下）。通常治療（臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)防栓），利尿消腫（限制水鹽攝入，利尿劑），免疫治療（激素、細(xì)胞毒藥品——烷化劑環(huán)磷酰胺副作用骨髓抑制、肝毒性）激素使用標(biāo)準(zhǔn)Howtouseglucosteroids：初始足量，足療程SufficientinitialdoseandLongcourse1mg/kg.d（topto60mg）×8w-12w（激素能夠配合鈣劑和抑酸劑一起服用，減輕副反應(yīng)）↓10%offper2-3weeks遲緩減藥Slowtapering20mg/d↓slowmore小劑量長(zhǎng)久維持Lowdosemaintenance10mg/d×atleast1/2yearIgA腎病重復(fù)發(fā)作肉眼血尿或鏡下血尿，以IgA沉積為主要特征。尿路感染urinarytractinfection9大易感原因：①梗阻②返流③免疫低下④神經(jīng)源性膀胱⑤妊娠⑥性相關(guān)⑦醫(yī)源性⑧畸形⑨遺傳。膀胱炎cystitis（尿液混濁惡臭，尿后尿道滴血），尿道炎（女性），急性腎盂腎炎pyelonephritis（尿路刺激征，全身癥狀，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌檢驗(yàn)陽(yáng)性，藥品首選G-桿菌抗生素，依照藥敏試驗(yàn)換藥），慢性腎盂腎炎（重復(fù)尿感史，腎小管功效損傷，形態(tài)改變——畸形、萎縮、表面凹凸、兩側(cè)大小不一，抗生素長(zhǎng)久、聯(lián)合應(yīng)用），無(wú)癥狀性菌尿（無(wú)癥狀，不一樣兩次中段尿培養(yǎng)計(jì)數(shù)>105/ml）。并發(fā)腎乳頭壞死、腎周膿腫、G-桿菌敗血癥、結(jié)石和梗阻。菌尿標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察>1個(gè)/視野②細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)>105/ml③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性。假陽(yáng)性：①搜集時(shí)污染②存放時(shí)污染③檢驗(yàn)技術(shù)差；假陰性：①抗生素<7d②尿停留<6h③消毒藥混入④飲水稀釋⑤間歇排菌定位：上尿路感染：發(fā)燒寒戰(zhàn)毒血癥，腎區(qū)痛膀胱沖洗后(+)，白細(xì)胞管型，尿滲透↓，尿NAG↑，尿β2-MG↑下尿路感染：尿頻尿急尿痛等膀胱刺激征，少有全身癥狀。。。。。。。。(提醒近端腎小管損傷)通常治療標(biāo)準(zhǔn)：飲水增尿、糾正易感原因、培養(yǎng)或鏡檢確定用藥標(biāo)準(zhǔn)：①選取敏感抗生素②尿、腎濃度高③腎毒性?、苈?lián)適用藥⑤下尿道感染短期治療而上尿道相反隨訪與評(píng)定：隨訪——療程結(jié)束后第2w，6w復(fù)查尿菌，以后每個(gè)月1次，共1年評(píng)定——1.治愈：癥狀消失，復(fù)查陰性2.失?。褐委熀竽蚓躁?yáng)性，或復(fù)查轉(zhuǎn)陽(yáng)性，且為同一菌種依照我經(jīng)驗(yàn)，這一章考試出題目不多。其實(shí)我認(rèn)為這部分內(nèi)容還是比較主要，因?yàn)樵趯?shí)習(xí)中也碰到過(guò)不少這么病人。要熟悉一下臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥和試驗(yàn)室檢驗(yàn)。關(guān)于治療，我認(rèn)為知道抗生素選取標(biāo)準(zhǔn)就能夠了，詳細(xì)到各種療法和治療方案掌握起來(lái)還是有些難度，考試時(shí)也極少包括到。

急性腎衰竭acuterenalfailure現(xiàn)在提法是急性腎損傷AKI，診療標(biāo)準(zhǔn)也與書(shū)上不一樣了，書(shū)上那個(gè)過(guò)時(shí)廢棄了。原因：腎前性血容量降低，腎后性尿路梗阻，腎性常見(jiàn)ATN，缺血性和腎毒性。少尿型，非少尿型。全身并發(fā)癥（消化、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液各系統(tǒng)尿毒癥癥狀，感染，MODS），水電酸堿紊亂（代酸、高鉀、低鈉）。AKI分期血肌酐尿量1期（同AKI診療標(biāo)準(zhǔn)）Scr增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線150～200%(1.5～2倍)尿量＜0.5ml/(kg·h)，時(shí)間＞6h2期Scr增至基線200～300%(2～3倍)尿量＜0.5ml/kg/h，時(shí)間＞12h3期Scr增至基線300%以上(＞3倍)或Scr≥354umol/l(4mg/dl),且急性增加≥44umol/l(0.5mg/dl)尿量＜0.3ml/kg/h，時(shí)間＞24h，或無(wú)尿12h高鉀血癥（>6.0mmol/L）搶救方法：葡萄糖酸鈣靜脈注射乳酸鈉或碳酸氫鈉靜脈注射，糾正伴隨酸中毒。葡萄糖加普通胰島素靜脈注射口服離子交換降鉀樹(shù)脂以上無(wú)效或高分解代謝者，透析dialysis最有效促使腎功效惡化原因：”高壓缺血量不足，腎病復(fù)發(fā)藥品毒，肝功不全和感染，高鈣血癥尿路阻”①高血壓②腎缺血③血容量不足④腎病復(fù)發(fā)或加重⑤腎毒性藥品⑥肝功效不全⑦感染⑧高鈣血癥⑨尿路梗阻慢性腎衰竭：要知道腎功效不全能夠造成全身各個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)。要重點(diǎn)掌握是腎功效不全分期和促使腎功效惡化原因。關(guān)于治療只要大約了解一下即可，透析是最有效治療伎倆之一。缺鐵性貧血irondeficiencyanemia：通常貧血表現(xiàn)（頭暈、面白、乏力、心悸等）、反甲、光滑舌、異食癖、吞咽困難(Plummer—Vinson綜合征)。小細(xì)胞低色素性貧血，細(xì)胞內(nèi)外鐵均降低、外鐵降低尤多。生化檢驗(yàn)：血清鐵降低，總鐵結(jié)協(xié)力增高，運(yùn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵蛋白降低。IDA治療方法：病因治療口服鐵劑：琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵。忌與茶同時(shí)服用。用藥后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，7～10天達(dá)高峰，2周后血紅蛋白濃度上升，1～2個(gè)月后恢復(fù)正常，正常后連續(xù)治療3～6個(gè)月。注射鐵劑：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。治療后無(wú)網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)，血紅蛋白不增高應(yīng)考慮：藥量不足？吸收不良？失鐵大于補(bǔ)鐵？藥品含鐵量不足？診療是否有誤？再障aplasticanemia：RBC、中性粒、血小板全部降低。貧血、感染、出血。診療依據(jù)：藥品接觸史、貧血感染出血、外周全血細(xì)胞降低、骨髓增生不良、脾不大、排除其余疾?。嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH、骨髓增生異常綜合征MDS、本身抗體介導(dǎo)全血細(xì)胞降低、非白血性白血病、急性造血停滯、惡性組織細(xì)胞?。A治療：注意個(gè)人衛(wèi)生（皮膚和口腔），及時(shí)應(yīng)用抗生素，非重型再障應(yīng)用雄激素，重型再障進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療。AA診療標(biāo)準(zhǔn)：①貧血出血感染（臨表）②三系降低，網(wǎng)織紅<0.01%,淋巴細(xì)胞百分比↑③骨髓抑制，造血組織均勻降低④肝脾不大⑤通?？关氈委煟ㄑa(bǔ)鐵，VitB12）無(wú)效⑥除外其余全血細(xì)胞降低疾病SAA標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅<15×109/L②中性粒<0.5×109/L(同粒細(xì)胞降低標(biāo)準(zhǔn))③骨髓抑制，血小板<20×109/L（同ITP急癥標(biāo)準(zhǔn)）溶血性貧血hemolyticanemia：血管外溶血（慢性，貧血、黃疸、脾大，高膽紅素血癥、糞膽原和尿膽原排出增多），血管內(nèi)溶血（急性，血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、血清結(jié)合珠蛋白降低、血漿游離血紅蛋白升高、含鐵血黃素尿）。骨髓代償性增生（晚幼紅增多、網(wǎng)織紅增多），紅細(xì)胞壽命降低（不正常形態(tài)、本身凝集反應(yīng)、海因Heinz小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加）。Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)，陽(yáng)性見(jiàn)于溫抗體型本身免疫性溶血性貧血）。（1）概述：掌握診療貧血標(biāo)準(zhǔn)，尤其是貧血程度劃分。知道關(guān)于貧血幾個(gè)基本概念:如大細(xì)胞貧血、小細(xì)胞貧血等。臨床表現(xiàn)分為通常表現(xiàn)和各系統(tǒng)表現(xiàn)，這些了解一下即可。治療方面主要是了解有哪些治療方法，詳細(xì)內(nèi)容會(huì)在各個(gè)章節(jié)分別討論。

（2)缺鐵性貧血：掌握試驗(yàn)室檢驗(yàn)，尤其是生化檢驗(yàn)，不過(guò)參考值范圍能夠不用記。重點(diǎn)是治療，尤其是鐵劑治療療效判斷，常會(huì)考問(wèn)答題。另外，還要注意1個(gè)名詞解釋?zhuān)喝辫F性吞咽困難（Plummer-Vinson綜合征），即使在臨床上不是很常見(jiàn)，不過(guò)考試曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)。

（3）再生障礙性貧血：了解骨髓象特點(diǎn)、需要和哪些疾病判別以及治療方法。本章考試包括不多。

（4）溶血性貧血：本章是一個(gè)難點(diǎn)。有一個(gè)名解：Evans綜合征（溶貧+ITP）。重點(diǎn)掌握一下幾個(gè)試驗(yàn)：紅細(xì)胞滲透性脆性試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）、酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）。其余內(nèi)容大致了解一下即可。急性白血病acuteleukemia感染、出血、貧血。組織器官浸潤(rùn)：淋巴結(jié)、肝脾、骨骼關(guān)節(jié)（胸骨下端壓痛）、眼部（綠色瘤chloroma——眼眶骨膜下或軟組織內(nèi)白血病細(xì)胞不足浸潤(rùn)，淡綠色）、口腔（牙齦增生腫脹，藍(lán)灰色斑丘疹）、皮膚（粒細(xì)胞肉瘤）、中樞神經(jīng)（CNSL，發(fā)生于緩解期）、睪丸（一側(cè)無(wú)痛性腫大）。骨髓象：有核細(xì)胞增多（原始細(xì)胞占ANC>20%），裂孔現(xiàn)象（白血病性原始細(xì)胞較多，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少許成熟粒細(xì)胞），細(xì)胞核形態(tài)異常，Auer小體（胞質(zhì)中紅色桿狀物，見(jiàn)于急粒、急單和急粒單，不見(jiàn)于急淋）。FAB分型：M0：急粒微分化M1急粒未分化、M2急粒部分分化、M3急早幼粒、M4急粒單、M5急單、M6急紅白、M7急巨、L1急淋小細(xì)胞（d<12μm）、L2急淋大細(xì)胞、L3急淋大細(xì)胞（空泡，嗜堿，核型規(guī)則）。MICM分型：形態(tài)學(xué)morphology、免疫學(xué)immunology、細(xì)胞遺傳學(xué)cytogenetics、分子生物學(xué)molecularbiology(例:M3,早幼粒-CD13,CD33-t15,17q22,21-PMLRARα)。細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)：過(guò)氧化物酶POX（急粒陽(yáng)性），糖原反應(yīng)PAS（急淋陽(yáng)性），非特異性酯酶NSE（急單陽(yáng)性），堿性磷酸酶NAP（急粒陰性）。判別類(lèi)白血病反應(yīng)（嚴(yán)重感染，WBC增多，血小板正常，無(wú)貧血，骨髓無(wú)增生異常原始細(xì)胞，NAP陽(yáng)性，抗感染治療有效）?；煒?biāo)準(zhǔn)：早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。急性白血病完全緩解（completeremission，CR）標(biāo)準(zhǔn)：白血病癥狀和體征消失，無(wú)髓外白血病血象：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1．5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞骨髓象：原粒+早幼粒(原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞)≤5%或M3型原粒+早幼粒≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)Auer小體。慢粒chronicmyelocyticleukemia（CML）：臨床三期：慢性期、加速期、急性期。白細(xì)胞瘀滯癥（白細(xì)胞極度增高，呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神癥狀、血栓形成）。骨髓粒細(xì)胞增多（中性中晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多），紅細(xì)胞相對(duì)降低，巨核正?；蛟龆?、晚期降低，NAP陰性。骨髓易發(fā)生干抽。類(lèi)白與慢粒判別關(guān)鍵點(diǎn):（以下關(guān)鍵點(diǎn)針對(duì)類(lèi)白而言，慢粒相反或無(wú)）1.類(lèi)白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾病，所以有原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)。2.白細(xì)胞數(shù)極少超出50×109/L，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞通常不增多，中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)常有中毒性顆粒和空泡。3.脾大常不如慢粒顯著。4.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色呈強(qiáng)陽(yáng)性。5.Ph染色體BCR-ABL融合基因陰性。6.血小板、血紅蛋白通常正常7.原發(fā)病控制后，類(lèi)白血病反應(yīng)消失。慢淋CLL：乏力消瘦、貧血出血、淋巴結(jié)肝脾腫大。外周WBC>10×109/L，淋巴細(xì)胞百分比≥50％，絕對(duì)值>5×109/L并連續(xù)四面以上。骨髓淋巴細(xì)胞≥40％。排除其余病。（1）急性白血?。赫莆掌渑R床表現(xiàn)，尤其是白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)（曾出過(guò)簡(jiǎn)答題）。還有就是確診骨髓象標(biāo)準(zhǔn)和常見(jiàn)急性白血病類(lèi)型判別（很主要）。在治療方面要知道達(dá)成完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)方案不需要掌握。另外，注意幾個(gè)名詞：類(lèi)白血病反應(yīng)、“裂孔”現(xiàn)象、Auer小體。