有機(jī)磷中毒教案

注：教案的編寫請依據(jù)青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科教案根本要求 (青大醫(yī)教[2023]11號)要求內(nèi)容進(jìn)展，無固定格式要求。以下模板僅供參考：青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程名稱有機(jī)磷農(nóng)藥中毒單位名稱青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心授課對象青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院07臨本教 師金俐明第學(xué)年第學(xué)期教案首頁第 17_次課 授課時(shí)間

教案完成時(shí)間_〔教案續(xù)頁〕課程名稱

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

年 級 級 專業(yè)、層次

臨床醫(yī)學(xué)本科教 師金俐明 專業(yè)技術(shù) 副主任醫(yī)職 務(wù)師

2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)授課題目〔章、節(jié)〕根本教材或主要參考書教學(xué)目的與要求：

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2023年。沈洪主編，?急診醫(yī)學(xué)?，人民衛(wèi)生出版社，2023年。羅學(xué)宏主編，?急診醫(yī)學(xué)?，高等教育出版社，2023年6月。嫻熟把握急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、急診救治措施和抗毒劑的應(yīng)用原則，以及全血膽堿酯酶活性在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的意義。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：1、前言、毒物的吸取和代謝約10分鐘。213分鐘312分鐘45分鐘530分鐘6、特別表現(xiàn)及其治療10分鐘教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1、重點(diǎn)：發(fā)病機(jī)理、臨床三大表現(xiàn)、抗毒劑的應(yīng)用原則2、難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)理、急診救治措施教研室批閱意見： 〔教學(xué)組長簽名〕 〔教研室主任簽名〕年 月 日基 本 內(nèi) 容 備注急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒Acute Organophosphorus Pesticides Poisoing一、概述前言有機(jī)磷農(nóng)藥是國內(nèi)外目前使用最多的一類廣譜高效殺蟲劑。品種多、毒性強(qiáng)、殺蟲譜廣，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和日常生活中占重要地位。殺蟲方式多，有觸殺、胃毒、熏殺和內(nèi)吸等，對人畜較易引起中毒。人體中毒發(fā)病率高，占整個(gè)農(nóng)藥中毒的首位約80%。中毒病癥一旦消滅，病情進(jìn)展快速，死亡率較高，國內(nèi)約10%。理化特性有機(jī)磷農(nóng)藥大多呈棕色油狀物或結(jié)晶狀，有猛烈蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效。根本化學(xué)構(gòu)造相像分類〔按大鼠急性口服LD50分四類〕劇毒類：LD50<10m，如甲拌磷391、內(nèi)吸磷105對硫磷〔1605〕等。高毒類：LD5010-100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化樂果、DDV等。中毒類：LD50100-1000mg/kg，如甲基內(nèi)吸磷、樂果、乙硫磷、敵百蟲等。低毒類：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷，氧硫磷等。二、中毒緣由職業(yè)性：生產(chǎn)和使用過程中防護(hù)不周。主要通過皮膚和呼吸道中毒。生活性：誤服、誤用、自服或他殺。主要通過消化道和皮膚中毒。三、毒物的吸取和代謝31.較易經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜快速吸取分布各臟器而較快引起中毒。大局部在肝臟氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性減低或失去。代謝產(chǎn)物24h內(nèi)通過腎臟排出。小量由腸道排出。局部與各靶組織的ChE結(jié)合形成中毒酶。少局部以原形存于貯存庫，緩慢釋放再循環(huán)重安排。吸取和代謝示意圖四、中毒機(jī)理：有機(jī)磷農(nóng)藥選擇性地抑制神經(jīng)系統(tǒng)的乙酰膽堿酯酶Ach〕活性〔與ChE結(jié)合形成磷?；疌h神經(jīng)的化學(xué)傳遞遞質(zhì)Ach不能分解而大量積蓄，持續(xù)作用

關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書時(shí)間安排:51525關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書2025于ChR，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能紊亂〔先過度興奮后抑制，最終腦功能、呼吸循環(huán)功能衰竭而使中毒者死亡。其次，還有一些非膽堿酯酶抑制作用。膽堿能神經(jīng)元突觸的正常傳遞：膽堿能神經(jīng)的傳遞遞質(zhì)是Ach。膽堿能神經(jīng)沖動傳到末梢時(shí)，突觸前膜內(nèi)的囊泡移向前膜并向間隙釋放Ach，快速與后膜的ChR結(jié)合，使下一個(gè)神經(jīng)元或效應(yīng)器興奮，產(chǎn)生生理效應(yīng)。接著Ach從受體上脫下來被突觸前后膜的AchE水解成乙酸和膽堿，解除生理效應(yīng)。突觸后膜的受體恢復(fù)正常，預(yù)備接收下一個(gè)神經(jīng)沖動所釋放的Ach。往復(fù)進(jìn)展、一秒鐘重復(fù)數(shù)十至百次，維持正常沖動傳導(dǎo)功能。膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)對維持正常生理功能和生命極為重要。膽堿能神經(jīng)和膽堿能受體副交感神經(jīng)節(jié)后纖維〔M-AchR〕局部交感神經(jīng)節(jié)后纖維〔汗腺分泌和肌肉的血管舒張神經(jīng)〔M-AchR〕交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維〔N1-AchR〕全部運(yùn)動〔骨骼肌〕〔N2-AchR〕中樞神經(jīng)〔M-AchR、N-AchR〕膽堿能受體的分布和生理效應(yīng)膽堿酯酶的作用和分布：膽堿酯酶的生理功能是將神經(jīng)傳Ach水解成乙酸和膽堿。真性chE即乙酰chE：在神經(jīng)細(xì)胞和骨髓紅細(xì)胞產(chǎn)生合成，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、紅細(xì)胞膜、植物神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動神經(jīng)終板。全血中占60％。水解Ach。防止膽堿能神經(jīng)過度興奮，保障神經(jīng)沖動正常傳導(dǎo)。被有機(jī)磷抑4制后活性恢復(fù)慢24h。假性chE即丁酰chE：在肝細(xì)胞、腺體產(chǎn)生合成，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)、血漿、肝、神經(jīng)膠織細(xì)胞、腸粘膜和一些腺體中。全血中占40％。水解丁酰ch。作用不明。被有機(jī)磷抑制后活性恢復(fù)快。中毒機(jī)理：OP+ChE磷?；疌hE有機(jī)磷的磷酰根與ChE的酯解部位結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷?；疌hE，使AchE失去水解Ach的活性，致Ach在神經(jīng)突觸處大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)功能紊亂〔先過度興奮、后抑制和衰竭。有機(jī)磷中毒機(jī)理及解毒圖解其它機(jī)理〔非膽堿酯酶抑制作用〕直接作用于膽堿能受體〔ChR〕直接損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細(xì)胞死亡。抑制神經(jīng)毒酯酶NT病OPID。破壞溶酶體，導(dǎo)致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，機(jī)體

關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書2025代謝功能紊亂。代謝產(chǎn)物、雜質(zhì)、溶酶及添加劑的毒副作用〔心肺肝。中毒酶的轉(zhuǎn)歸自動活化：磷?；詣用撀?，恢復(fù)活性。老化：磷?；植棵撀?，發(fā)生構(gòu)造轉(zhuǎn)變，不能再復(fù)活。重活化：藥物促使磷?；撀渲貜?fù)活性。五、臨床表現(xiàn)埋伏期與毒物品種、劑量、侵入途徑、個(gè)體差異親熱相關(guān)。毒性越強(qiáng)，進(jìn)入量越大，發(fā)病越早，病情越重。皮膚吸取3-6h，呼吸3010min-2h。毒蕈堿樣病癥Muscarin：消滅最早。主要因過多Ach與副交感神經(jīng)和局部交感神經(jīng)末梢的毒蕈堿樣受體〔M-chR〕結(jié)合，產(chǎn)生的特別興奮病癥，類似于毒蕈堿的作用。表現(xiàn)為腺體分泌增加、平滑肌痙攣和心臟抑制。如：1)腺體分泌增加：多汗、流涎、流淚、流涕、口鼻大量分泌物、肺部羅音、肺水腫。瞳孔括約肌收縮：瞳孔縮小如針尖樣。支氣管痙攣收縮：胸悶、氣短、呼吸困難、紫紺。胃腸道平滑肌收縮：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)。逼尿肌收縮：尿頻。5)肛門及膀胱括約肌松馳：大小便失禁。6)心臟抑制、血管擴(kuò)張：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯，血壓下降。煙堿樣病癥NicotnAch神經(jīng)節(jié)過度蓄積，與煙堿樣受體〔N-chR〕結(jié)合，引起骨骼肌和交感神經(jīng)過度興奮所消滅的病癥。類似于煙堿的作用。骨骼肌過度興奮：肌顫、肌攣縮、肌無力、肌麻痹、呼吸困難－四周性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)和骨上腺髓質(zhì)過度興奮：皮膚蒼白、心跳加快、心率失常和血壓上升。但往往被副交堿神經(jīng)興奮占優(yōu)勢所掩蓋。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：過多Ach作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能受體〔M-chR和N-chR〕而產(chǎn)生的作用。早期興奮：頭痛、頭暈、言語不清、共濟(jì)失調(diào)、煩躁擔(dān)憂、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。呼吸循環(huán)中樞麻痹衰竭-死亡。[試驗(yàn)室檢查]全血chE活性測定：全血chE活性根本反映神經(jīng)突觸處chE活性，全血chE活性減低，<80%。有機(jī)磷中毒的特異性指標(biāo)。中毒程度和臨床表現(xiàn)與全血chE活性呈平行關(guān)系。推斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀看療效和估量預(yù)后的重要參考指標(biāo)。方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB

關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書2025紙片法。有機(jī)磷農(nóng)藥的鑒定：剩余毒物、嘔吐物。尿中代謝產(chǎn)物測定。六、診斷接觸史典型病癥+特別大蒜臭味全血chE活力降低。阿托品試驗(yàn)鑒別診斷：排解中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒〔氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機(jī)氮類。[中毒程度]輕度：輕度M樣病癥+中樞病癥。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性50-70%。中度：輕度病癥加重+N樣病癥。意識輕度轉(zhuǎn)變，瞳孔明顯縮小，大汗、流涎、肌顫、肌無力。ChE活性30-50%3．重度：上述病癥更重。神志不清、大汗淋漓、肌顫、兩肺羅音、呼吸困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。腦水腫、呼吸麻痹、肺水腫、呼衰。ChE活性 。七、治療急救原則：切斷毒源，治本為主；標(biāo)本兼治，以表保本。急救措施：快速去除毒物，防止連續(xù)中毒。馬上注射抗毒劑，標(biāo)本兼治。維持呼吸、循環(huán)功能。綜合對癥，中毒環(huán)節(jié)及相應(yīng)急救措施一〕快速去除毒物脫離毒源，更換衣物，洗消皮膚、毛發(fā)。洗胃：搶救口服中毒成功及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越旱越好，反復(fù)屢次，清水為主。胃內(nèi)注入吸附劑：活性炭10-20g導(dǎo)瀉：硫酸鈉〔鎂、甘露醇。禁用油類。利尿：加速排泄血液灌流：可去除游離毒物及與蛋白結(jié)合的毒物。對磷酰化ChE不能去除。二〕馬上注射抗毒劑抗膽堿藥：能與Ach爭奪ChR，阻斷Ach對ChR的作用，對抗和緩解中毒病癥。外周性抗膽堿藥：首選阿托品，療效精準(zhǔn)牢靠阻斷Ach對M-ChR的作用，消退和緩解M－樣病癥。對抗呼吸中樞抑制較差。對N－樣病癥和ChE復(fù)活無作用。MI或IV起效快，半衰期2-3h。

關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書2025早期足量并與復(fù)能劑和中樞性抗膽堿藥合理聯(lián)用，盡快使M7－樣病癥緩解或到達(dá)阿托品化。阿托品化指征：瞳孔較前擴(kuò)大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消逝、心率加快。阿托品中毒：瞳孔顯著擴(kuò)大，神志模糊、狂躁擔(dān)憂、音語錯亂、幻視抓空、高熱、尿潴留；重者抽搐、昏迷、肺水腫、呼衰。病情好轉(zhuǎn)或阿托品化后，小劑量維持。病癥消逝、ChE活性60%以上，停藥觀看。?中樞性抗膽堿藥〔苯那辛〕對中樞神經(jīng)的M-ChR、N-ChR均有明顯作用，抗驚厥和呼吸中樞抑制。外周抗膽堿作用較阿托品弱。對N－樣病癥和ChE復(fù)活也無作用。?常用抗膽堿藥首次用量〔mg〕?型抗膽堿藥(長效托寧)具有較強(qiáng)的中樞和外周抗膽堿作用。對中樞的M-ChR、N-ChR均有明顯作用(抗驚厥和呼吸中樞抑制)對外周M-ChR亞型具有選擇性(對M2受體無明顯作用),且較阿托品強(qiáng)。用量少、作用時(shí)間長(6-8h),副作用小。.對N－樣病癥和ChE復(fù)活也無作用,仍要伍用復(fù)能劑。首次用量:輕度1-2mg、中度2-4mg、重度4-6mg、重復(fù)劑量1－2mg。膽堿酯酶復(fù)能劑(重活化劑)屬肟類化合物，能使未“老化”的中毒酶重活化。是治“本”藥。原理常用肟類復(fù)能劑及性能比較各復(fù)能劑對中毒酶均有不同的重活化作用。作用強(qiáng)度隨不同農(nóng)藥而異。能直接對抗N－樣病癥和促進(jìn)昏迷糊涂。對抗M－樣病癥和呼吸中樞抑制較弱。對老化中毒酶無復(fù)活作用。給藥越早，作用越好。首次足量用藥、盡快到達(dá)有效血藥濃度。常用復(fù)能劑首次劑量〔mg〕MI/VI起效快、半衰期約1-2h。不宜VD。ChE活性60%以上，病癥消逝，停藥觀看。留意量大可致中毒性肝病或呼吸抑制。復(fù)方制劑1)組成：由兩個(gè)不同作用特點(diǎn)的抗膽鹼藥和一個(gè)作用較快、強(qiáng)的復(fù)能劑組成。具有抗膽堿和復(fù)能劑的雙重作用，標(biāo)本兼治?？苟咀饔每?、強(qiáng)、全，維持時(shí)間長，使用便利。

關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書2025首次足量、同時(shí)伍用氯磷定。輕度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小時(shí)后可重復(fù)半量一次。病癥消逝或糊涂后停用。必要時(shí)單用抗膽堿藥或復(fù)能劑。常用劑型：解磷注射液〔每支含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg〕和苯克磷〔2mg、開馬君8mg、雙復(fù)磷300m?？苟緞?yīng)用原則早期：病兇進(jìn)展快；中毒酶易老化。足量：藥物只有到達(dá)肯定劑量或濃度才有好的療效。聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點(diǎn)和局限性重復(fù)：毒物在體內(nèi)存留時(shí)間長〔24-48h〕,抗毒劑半衰期短〔1-2h〕給藥途徑合理：肌注或靜注，不宜VD。依據(jù)酶活力停藥：病癥消逝、ChE>60%以上，停藥觀看1－2天無變化可出院。聯(lián)合用藥方法三〕綜合對癥維持呼吸功能。保持呼吸道通暢，人工正壓呼吸。防治呼衰是搶救成功的關(guān)鍵。維持循環(huán)功能。維持血壓，防治心律失常。防治腦水腫訂正水、電解質(zhì)與酸堿平衡預(yù)防肺部感染、保護(hù)肝、腎功能6輸血〔補(bǔ)充ChE〕特別表現(xiàn)及治療反跳：定義：搶救治療病癥好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至一周突然重消滅病癥而且加重。緣由：農(nóng)藥品種有關(guān)。停減藥過早或過快。毒物去除不徹底重吸取。毒物雜質(zhì)溶劑及有毒代謝產(chǎn)物。治療：加大阿托品和復(fù)能劑用量有效。遲發(fā)性神經(jīng)病〔DPIDP〕病癥消逝后2-3周消滅四肢末斷麻木、感覺障礙或肌肉無力等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。主要累及肢體末端。神經(jīng)肌電圖檢查示神經(jīng)元性損害。緣由：神經(jīng)靶器官的毒酯酶〔NTE〕被抑制并老化所致。與ChE無關(guān)?；謴?fù)期6-12個(gè)月。中間期肌無力綜合征〔IMS〕急性中毒經(jīng)治療病癥緩解后24-96h，突發(fā)以顱神經(jīng)、頸層肌、呼吸肌及四肢近端肌肉麻痹或無力為特征的一組綜合征。發(fā)生于膽堿能危象和遲發(fā)性四周神經(jīng)病變之間。

關(guān)心手段：多媒體教學(xué)，圖片板書2025?表現(xiàn)：抬頭無力、上肢上舉困難，進(jìn)展性吸氣性呼吸困難。累及顱神經(jīng)者，吞咽困難、眼瞼下垂、眼球活動障礙、聲音嘶啞等。 關(guān)心手段：多媒體?緣由：農(nóng)藥品種有關(guān)。復(fù)能劑用量缺乏、chE長期受抑制， 教學(xué)，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能。 圖片?治療：正確合理機(jī)通氣和突擊量氯磷定是治療成功的關(guān)鍵。 板書有效攜氧正壓通氣 診斷20分鐘氯磷定每隔1h肌注1g，連用3次； 治療25分鐘以后每隔2h肌注1g，連用3次；而后每隔4h肌注1g，直至24h。首日總量10g。后每4-6h肌注1g，用2-3天。脫機(jī)后氯磷定仍需按每6h肌注1g，維持2-3天。肝太樂0.5gVD一日兩次關(guān)心治療遲發(fā)性卒死：急性中毒搶救治療好轉(zhuǎn)4-7天，病情恢復(fù)時(shí)，突發(fā)“電擊樣”死亡。緣由：農(nóng)藥品種有關(guān)。有機(jī)磷對心臟的遲發(fā)性毒作用，心臟受損。預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)、使用操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)毒物治理