醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-DIC與凝血病

BCSHDIC診斷(zhěnduàn)指南與

創(chuàng)傷性凝血病認(rèn)識(shí)與思考

腎內(nèi)科王展鵬第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件診斷指南(zhǐnán)及ISTH評(píng)分概況本指南受英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(BCSH)的委托，由英國(guó)和歐洲(ōuzhōu)血栓與止血領(lǐng)域內(nèi)的知名專(zhuān)家編寫(xiě)。本指南于2007年6月發(fā)表。國(guó)際血栓與止血委員會(huì)(ISTH)根據(jù)指南制定DIC評(píng)分系統(tǒng)，提供了客觀的DIC診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)。該評(píng)分系統(tǒng)與臨床和預(yù)后有關(guān)。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件

腎內(nèi)科與DIC

CBP為腎科為現(xiàn)代危重癥醫(yī)學(xué)一大貢獻(xiàn)，它使腎內(nèi)科醫(yī)生有機(jī)會(huì)面對(duì)更多MODS（或復(fù)雜AKI）患者，其中CBP是一項(xiàng)重要治療手段。腎內(nèi)科醫(yī)生要對(duì)危重癥做出整體評(píng)估(pínɡɡū)、綜合分析，才能制定合理CBP處方，其中血液系統(tǒng)損傷或DIC為其中重要評(píng)估因素。腎內(nèi)科CBP治療最常見(jiàn)血小板減少、凝血延長(zhǎng)、“高凝”現(xiàn)象，是什么疾病導(dǎo)致這一有趣現(xiàn)象、是巧合嗎？彼此有什么聯(lián)系？而其恰恰為MODS血液系統(tǒng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是ISTHDIC評(píng)分重要指標(biāo)，它們有什么聯(lián)系？危重癥患者多存在著MODS，而DIC是大部分MODS啟動(dòng)因素，DIC的發(fā)生預(yù)示著患者將進(jìn)入MODS，DIC是危重癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)的重要因素。---《危重腎臟病學(xué)》侯凡凡張訓(xùn)既然能評(píng)估預(yù)后，能不能動(dòng)態(tài)檢測(cè)其中指標(biāo)，提示我們CBP介入時(shí)機(jī)？第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件腎內(nèi)科與DICCBP時(shí)患者是否存在DIC？怎么判斷？如果存在DIC，行CBP治療怎么抗凝（無(wú)肝素、小劑量肝素？什么是SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、MODS、多器官功能衰竭？從SIRS-sepsis-嚴(yán)重sepsis-MODS-MOF是一個(gè)連續(xù)，進(jìn)行性發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。它們存在共同的發(fā)病機(jī)制：過(guò)度(或稱(chēng)失控)性炎癥反應(yīng)貫徹其中。CBP理論基礎(chǔ)免疫(miǎnyì)平衡理論，它通過(guò)保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)整機(jī)內(nèi)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)、增強(qiáng)免疫(miǎnyì)細(xì)胞功能起到治療作用。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)凝血及意義PT(凝血酶原時(shí)間)是檢查外源系統(tǒng)諸因子及相關(guān)抑制(yìzhì)物的重要篩選試驗(yàn)，長(zhǎng)期口服抗凝藥物(如華法令)監(jiān)測(cè)的較為理想的方法。外源性凝血途徑：凝血由于組織損傷（血管內(nèi)皮細(xì)胞）釋放組織因子III啟動(dòng)才形成凝血酶原激活物者，稱(chēng)外源性凝血。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)凝血及意義APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)主要(zhǔyào)用于過(guò)篩內(nèi)源途徑和共同途徑的凝血因子缺陷，以及作為肝素抗凝治療的主要(zhǔyào)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，抗凝目標(biāo)1.5-2倍。若凝血過(guò)程由于血管內(nèi)膜損傷，因子Ⅻ被激活所啟動(dòng)，參與凝血的因子全部在血漿中者，稱(chēng)內(nèi)源性凝血。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)凝血及意義TT(凝血酶時(shí)間)測(cè)定TT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于DIC纖溶亢近期、因纖維蛋白原減少及FDPC纖維蛋白原降解產(chǎn)物的增加、其他原因(yuányīn)導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥。Fib(纖維蛋白原)測(cè)定纖維蛋白原是在肝臟中合成的大分子球蛋白，與血漿凝固有關(guān)。凝血在肝病臨床應(yīng)用。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件DIC的定義(dìngyì)及病因定義：DIC是一種臨床病理學(xué)綜合征，由許多疾病(jíbìng)引起。DIC以凝血途徑活化為特征，導(dǎo)致纖維蛋白凝塊形成，從而引起臟器衰竭，伴隨導(dǎo)致血小板和凝血因子的消耗可導(dǎo)致出血。引起DIC的疾病主要包括：①敗血癥和嚴(yán)重感染；2.創(chuàng)傷；③器官受損，如胰腺炎；④惡性腫瘤，包括實(shí)體瘤、白血?。虎莓a(chǎn)科，包括羊水栓塞、胎盤(pán)剝離、先兆子癇；⑥血管異常，包括大血管瘤、動(dòng)脈血管瘤；⑦嚴(yán)重肝損傷；⑧毒性和免疫性損傷，包括蛇咬傷、毒品、ABO血型輸血不符、移植排異。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件DIC的發(fā)病(fābìng)機(jī)制DIC以SIRS激活凝血途徑活化為特征，導(dǎo)致纖維蛋白凝塊形成，從而引起臟器衰竭，伴隨導(dǎo)致血小板和凝血因子的消耗(xiāohào)可導(dǎo)致出血。DIC的發(fā)病實(shí)質(zhì)是凝血酶生成被放大。誘因?yàn)榻M織因子(TF)表達(dá)增加，天然抗凝系統(tǒng)功能缺失、纖溶功能失調(diào)等。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件DIC的診斷(zhěnduàn)（ISTH評(píng)分）---BPC診斷(zhěnduàn)：臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。特點(diǎn)：有5組臨床研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，900多例患者存在BPC減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-D)增加，PT、APTT延長(zhǎng)及纖維蛋白原降低。一、BPC（血小板計(jì)數(shù)）BPC減少或持續(xù)下降是DIC診斷的靈敏指標(biāo)。98％DICBPC減少，BPC下降是血栓形成的標(biāo)志。凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集導(dǎo)致血小板消耗增多。同樣BPC穩(wěn)定，提示凝血酶形成中止。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件SIRS、MODS引起(yǐnqǐ)血小板減少機(jī)制《多器官(qìguān)功能障礙綜合征現(xiàn)代救治》岳茂興主編清華大學(xué)出版社第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件纖維蛋白降解(jiànɡjiě)產(chǎn)物和D-DDIC凝血酶纖溶活性，纖溶活性可通過(guò)交連纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-D）和纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDPs)反眏。非DIC疾病如創(chuàng)傷、近期手術(shù)后或靜脈血栓栓塞性疾病也可引起FDPs和D-D升高。據(jù)此，F(xiàn)DPs和D-D不能作為DIC診斷的唯一證據(jù)。但是在DIC進(jìn)程中，當(dāng)D-D水平升高，并伴有BPC持續(xù)下降和凝血改變，F(xiàn)DPs、D-D是一個(gè)有效的提示性指標(biāo)(zhǐbiāo)。肝病DIC怎么診斷？什么是D-D中度升高、極度升高？第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件纖維蛋白(xiānwéidànbái)原FgFg測(cè)定已作為DIC診斷的有用方法，在DIC進(jìn)程中被消耗，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，其血漿水平可仍保持在正常。在診斷DIC中的靈敏度僅為28％，僅在重型DIC患者中才能(cáinéng)見(jiàn)到低Fg血癥，超過(guò)57％患者Fg水平正常。連續(xù)測(cè)定Fg對(duì)DIC的診斷更為有用。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件PT和APTT在DIC病程的某些節(jié)點(diǎn)，50％～60％患者PT或APTT延長(zhǎng)，上述現(xiàn)象主要是因?yàn)槟蜃酉?xiāohào)所致。肝功能異常、維生素K缺陷、大量出血導(dǎo)致使凝血因子丟失過(guò)多等也是引起PT和APTT延長(zhǎng)的重要原因。有近半數(shù)DIC患者其PT和APTT正常甚至縮短，主要是因?yàn)檠h(huán)中存在活化的凝血因子。因此PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的活化。需做反復(fù)檢測(cè)，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)，第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件ISTH評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)ISTH評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用表明(biǎomíng)，其在感染和非感染病因?qū)W所致DIC的診斷中均具有較高的靈敏度。通過(guò)DIC診斷的雙盲測(cè)試結(jié)果，ISTH評(píng)分系統(tǒng)在DIC診斷中的靈敏度為9l％，特異度為97％。DIC積分與患者的致死性呈極強(qiáng)的正相關(guān)。ISTH評(píng)分系統(tǒng)在DIC致死性中的預(yù)示價(jià)值明顯高于單獨(dú)使用“急性病理學(xué)和慢性健康評(píng)Ⅱ”(APACHEⅡ)標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件ISTH評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病定義：指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊下，出現(xiàn)的以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。病理因素：液體復(fù)蘇前就會(huì)產(chǎn)生，創(chuàng)傷34.2%存在凝血病，29%.發(fā)展mods。組織損傷、休克、低溫、代謝性酸中毒、稀釋與消耗、SIRS。以上因素之間可以互相作用，形成惡性循環(huán)。診斷：目前還沒(méi)有創(chuàng)傷性凝血病的診療指南。嚴(yán)重創(chuàng)傷存在以上因素；再根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血初步判斷；凝血指標(biāo)檢查：PT大于18s、APTT大于60s、INR大于1.5、血小板、纖維蛋白原減少（注意沒(méi)有D-D）。治療：治療原發(fā)病止血、注意低溫監(jiān)測(cè)、允許低血壓復(fù)蘇、補(bǔ)充凝血底物、止血、控制血糖、烏司他丁、血必凈。按照ISTH評(píng)分它是不是DIC?凝血病和DIC有什么聯(lián)系(liánxì)？

---《解剖與臨床》

創(chuàng)傷性凝血病診療進(jìn)展

汪勇

劉云龍2011年10月

16卷

5期第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件《創(chuàng)傷性DIC與MODS》關(guān)于(guānyú)

病理性止血反應(yīng)創(chuàng)傷性出血包括血管直接損傷造成的大量失血和繼發(fā)于凝血病的DIC。創(chuàng)傷后即刻的止血反應(yīng)是血管收縮和血小板血栓形成，隨后在損傷部位形成纖維蛋白支架，測(cè)D-D、纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）陽(yáng)性。初期止血活性的范圍基本是限于損傷部位的，一旦止血反應(yīng)不能局限，而彌散全身，則出現(xiàn)病理性止血反應(yīng)，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。似乎(sìhū)給了我們創(chuàng)傷性DIC發(fā)病機(jī)理，及他們的關(guān)系。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件創(chuàng)傷性DIC與創(chuàng)傷性凝血病關(guān)系(guānxì)創(chuàng)傷后危重病人DIC引起出血的特征：凝血途徑的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途徑的抑制和纖溶系統(tǒng)的損害。實(shí)際不就是DIC嗎？

凝血病的出血和創(chuàng)傷性DIC，都會(huì)導(dǎo)致出血，怎么區(qū)分？

通過(guò)以上理論是不是可以(kěyǐ)得出以下結(jié)論：

嚴(yán)重創(chuàng)傷某些外界因素創(chuàng)傷性凝血病不能局限止血?jiǎng)?chuàng)傷DIC更為嚴(yán)重出血，這個(gè)結(jié)論對(duì)嗎？它們存在嚴(yán)格界限嗎？什么因素導(dǎo)致凝血不能局限？單純失血應(yīng)該不等于創(chuàng)傷，單純失血會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似凝血病改變嗎？

《局解手術(shù)雜志》創(chuàng)傷性DIC與MODS2007年16卷3期劉宿蔣耀光（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件創(chuàng)傷性DIC及凝血病各家觀點(diǎn)(guāndiǎn)創(chuàng)傷后凝血因子的過(guò)度消耗是造成創(chuàng)傷性凝血病的一個(gè)重要原因。在創(chuàng)傷性凝血病的實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)類(lèi)似彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的表現(xiàn)，即PT、AFIT延長(zhǎng)，血小板和纖維蛋白原濃度下降，D一二聚體顯著升高等，但并不是真正意義上的DIC，因?yàn)槲⒀h(huán)內(nèi)并沒(méi)有微血栓形成。文章觀點(diǎn)提示兩個(gè)病的本質(zhì)區(qū)別，就是微循環(huán)內(nèi)微血栓形成，但怎么(zěnme)確定微血管的存在？

《中華創(chuàng)傷雜志》創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制和救治原則2009年9月25卷

陳德昌上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院急救科第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件創(chuàng)傷性DIC及凝血病各家觀點(diǎn)(guāndiǎn)《普通肝素與低分子肝素治療創(chuàng)傷性彌漫性血管內(nèi)凝血的對(duì)比觀察》結(jié)論：低分子肝素和肝素治療創(chuàng)傷性彌漫性血管內(nèi)凝血均安全有效。DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)根據(jù)國(guó)際血栓與出血性疾病協(xié)會(huì)診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（ISTH）。文章觀點(diǎn)提示我們兩個(gè)病是確實(shí)存在的，而且可應(yīng)用ISTH評(píng)分，還可以用肝素來(lái)治療。廣東醫(yī)學(xué)2010年10月31卷溫雋珉，陳懷生暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、廣東省深圳市人民醫(yī)院ICU廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。編輯課件創(chuàng)傷性DIC及凝血病各家觀點(diǎn)(guāndiǎn)《急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進(jìn)展》文中“診斷(zhěnduàn)中”提到：大出血等創(chuàng)傷引起血小板和凝血因子丟失，低體溫和酸中毒導(dǎo)致血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低；大量輸液導(dǎo)致血液稀釋等原因都會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，表現(xiàn)為出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)甚至彌散性血管內(nèi)凝血。《急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進(jìn)展》在“問(wèn)題與展望”提到：目前尚存在很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，如哪種患者可以在止血復(fù)蘇中獲益最多?在早期又怎樣來(lái)診斷這些患者?新鮮血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板的最佳比例是多少?哪種患者能在允許性低血壓復(fù)蘇中獲益?重組FⅦa、冷沉淀的確切的應(yīng)用指證是什么?

彌散性血管內(nèi)凝血與急性創(chuàng)傷性凝血病是否是不同疾病階段的一種綜合征?以上觀點(diǎn)似乎給我們說(shuō)明創(chuàng)傷性DIC是創(chuàng)傷性凝血病的進(jìn)一步進(jìn)展。《急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進(jìn)展》在“治療”中提到后期出現(xiàn)的高凝狀態(tài)是不是就是DIC？《醫(yī)學(xué)綜述》急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進(jìn)展2010年2月16卷黃順偉中山大