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文檔簡介
危重病人病情觀察護理第一頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五章節(jié)內(nèi)容
第一節(jié)危重病人的定義第二節(jié)準(zhǔn)備階段第三節(jié)病情觀察病情觀察的意義及護理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第四節(jié)危重病人的護理第二頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五第一節(jié)危重病人的定義
危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時可能發(fā)生生命危險的病人,如果搶救及時,護理得當(dāng),病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之,可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理,是一項非常重要而嚴(yán)肅的工作。第三頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五第二節(jié)準(zhǔn)備階段
準(zhǔn)備階段分三個步驟:
1、詳細(xì)了解病情,掌握病人對疾病認(rèn)知程度、心理情緒反應(yīng)、來自家庭社會等方面的信息,并對此作出客觀的評估。
2、制定針對性的護理措施,包括:心理、生理、疾病等方面的措施。
3、環(huán)境準(zhǔn)備、物品配備、護理人員到位。第四頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五第三節(jié)病情觀察
觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究,以便協(xié)助醫(yī)生確診,給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的,因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的,要求護士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程,從體征到癥狀,從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料,使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理,同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。第五頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五一、意義及護理人員應(yīng)具備的條件
通過觀察,及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,提供相應(yīng)的治療和護理措施,促進病人康復(fù)。要求護士:具備廣博的知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。
“五勤”:勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第六頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五二、病情觀察的方法
直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法第七頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容1
一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為:胸圍等于身高的一半,坐高等于下肢的長度,兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時,可出現(xiàn)特征性的面容與表情。
常見的典型面容第八頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五常見的典型面容
急性病容:表現(xiàn)為面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動,呼吸急促,口唇瘡疹,表情痛苦,見于急性熱病,如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容:表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容:表現(xiàn)為面肌消瘦,面容枯槁,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,鼻骨嵴聳,見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容:表現(xiàn)為雙頰紫紅,口唇發(fā)紺,見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容:表現(xiàn)為面色蒼白,唇舌及結(jié)膜色淡,表情疲憊乏力,見于各種類型血病人。第九頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容1
一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜
主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。
如貧血病人,其口唇、結(jié)麒蒼白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺;熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷;嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者,皮膚彈性差;心性水腫,多表現(xiàn)為一腫;腎性水腫,多于晨起眼瞼、顏面水腫。第十頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容1
一般情況的觀察8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出,因而是一種具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐,不僅會影響進食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,而且由胃液丟失,引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)第十一頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五嘔吐物的觀察1(1)時間:清晨—妊娠嘔吐;夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式:中樞性嘔吐—不伴隨惡心,嘔吐呈噴射狀,常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人;反射性嘔吐(消化道疾病所致)—與進食有關(guān),發(fā)生時間有規(guī)律性,嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌,且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀:幽門梗阻—宿食;高位小腸梗阻者—伴膽汁;霍亂,、副霍亂—米泔。(4)量:成人胃容量約為300ml,如嘔吐物超過胃容量,應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。第十二頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五嘔吐物的觀察2(5)顏色:鮮紅色—急性大出血時;咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢;黃綠色—膽汁反流入胃;暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味:普通嘔吐物—酸味;胃內(nèi)出血者—堿味;含有大量膽汁—苦味;幽門梗阻—腐臭味;腸梗阻—糞臭味;有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀:伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒;噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓;嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第十三頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容2
生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映,是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定,當(dāng)機體患病時,生命體征會發(fā)生不同程度的變化。第十四頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容3
意識狀態(tài)的觀察
意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。
嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化。第十五頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容4
瞳孔
1、瞳孔的大小與對稱性:正常瞳孔呈圓形,兩側(cè)等大等圓,位置居中,邊緣整齊,直徑為2-5mm。
<2mm—瞳孔縮小
<1mm—針尖樣瞳孔
>5mm—瞳孔散大
2、形狀
3、對光反應(yīng)第十六頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五三、病情觀察的內(nèi)容5、6
心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察
1、特殊檢查后的觀察:重點了解其注意事項,察生命體征、傾聽病人的主訴,防止并發(fā)癥的發(fā)生。
2、一些治療方法時病人的觀察。
3、特殊藥物治療病人的觀察:應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。第十七頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五四、危重病人的護理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件第十八頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五危重病人的護理措施的具體實施(一)、盡量將病人安置于搶救室(或監(jiān)護室)
保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和,避免不良刺激。(二)、臥位與安全:
根據(jù)病情酌情給予臥位,使病人舒適便于休息,對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護性措施、給予床擋、約束帶、氣墊床等。(三)、管道護理:
保持各管道通暢,妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞,同時注意無菌操作,防逆行感染。第十九頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五
1、氣管套管:
(1)保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié),防止過緊過松,以能容納一指為宜。
(2)保持局部創(chuàng)口清潔、干燥,每8小時更換金屬內(nèi)套管、紗布墊,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止感染。(3)氣管內(nèi)吸痰的正確方法
A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定,有痰就吸。
B:吸痰前后加大氧流量。
C:選用粗細(xì)適宜的吸痰管,吸痰管直徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2,動作迅速輕柔,插入吸痰管時不可使用負(fù)壓,吸痰時邊提邊旋轉(zhuǎn),切勿上下移動或固定在一處吸引,每次吸引不超過15秒,吸痰管要一次性使用。
D:痰液粘稠時,吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無菌生理鹽水。
E:根據(jù)病情如無禁忌,吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。第二十頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五2、靜脈通道:保持靜脈通道通暢,遵醫(yī)囑給藥,保證治療。(1)、淺靜脈留置3—5天,深靜脈留置30天,每周二次更換貼紙,并有標(biāo)識。(2)、密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。(3)、輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時,應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。3、鼻飼管:(1)盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管,以減少刺激引起的返流。(2)鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應(yīng)將病人的床頭抬高30---45°,并至少保持至鼻飼后一小時,以減少誤吸發(fā)生(3)保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在38—40°,應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢,每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔,防止胃管被食物堵塞。(4)鼻飼管每周更換、有標(biāo)識、插管日期、長度。第二十一頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五4、胸腔閉式引流管(1)正確連接引流裝置,妥善固定于床旁,運送病人時,雙鉗夾管,水封瓶至于床上病人雙下肢之間,防止滑脫,下床活動時,引流瓶應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。(2)病人病情允許,應(yīng)取半臥位,有利于呼吸、排痰和引流。(3)水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。(4)鼓勵病人咳嗽、深呼吸,有利于積液、積氣排出,恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓,使肺充分膨脹。(5)密切觀察引流液的量、性狀、水柱波動范圍并準(zhǔn)確記錄。第二十二頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五5、留置導(dǎo)尿管
(1)導(dǎo)尿時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每天更換。導(dǎo)尿管每周更換一次,每日會陰護理二次。
(2)保持引流通暢,避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、打折、堵塞。引流袋應(yīng)低于膀胱水平。
(3)病情允許情況下,鼓勵病人多飲水和進行適當(dāng)活動,減少尿路感染,防止尿結(jié)石的形成。(4)觀察并記錄每小時尿量、注意尿的性狀、顏色。(5)間歇夾管,每3---4h開放一次,訓(xùn)練膀胱反射功能。第二十三頁,共二十五頁,編輯于2023年,星期五(四)、加強基礎(chǔ)護理:
做到病人衛(wèi)生三短六潔,其中最重要的是皮膚護理。(1)病人入院后使用壓瘡危險因素評估表,根據(jù)評分制定相應(yīng)的護理措施,并要求各班認(rèn)真執(zhí)行與交接。
(2)減輕壓力:1--2小時翻身一次,禁止翻身病人使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭(3)保持局部清潔干燥,避免局部刺激。
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