壓瘡預(yù)防講課文稿

壓瘡預(yù)防講課文稿第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容一總述二壓瘡的評估與干預(yù)措施三壓瘡監(jiān)控流程第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五目標(biāo)能做好評估，能根據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)的干預(yù)措施。能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動預(yù)防。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五一總述壓瘡的定義及病因目前臨床主要存在問題發(fā)生壓瘡的危險因素何時測量壓瘡的風(fēng)險第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的病因及定義病因：長期受壓血液循環(huán)受限缺血導(dǎo)致細胞受限組織壞死定義：原因：壓力未解除結(jié)果：潛在組織受損部位：骨隆突第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五目前臨床主要存在問題1.護士教育不夠重視（責(zé)任不到人，須加強流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）

2.對壓瘡評估不夠準(zhǔn)確3.在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?.病人及家屬知識的缺乏第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五發(fā)生壓瘡的危險因素活動受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險因素尚有許多風(fēng)險因素置于病人于危險中瘦弱者肥胖者CO中毒休克

老年人癱瘓者意識不清者疼痛者大小便失禁者

發(fā)熱第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五何時測量壓瘡的風(fēng)險責(zé)班護士每天下午要對新入院病人填寫評估表急診病人由當(dāng)班護士進行評估轉(zhuǎn)科病人、術(shù)后病人重點交接并評估在危險因素的基礎(chǔ)上建立護理計劃記錄結(jié)果第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五二壓瘡的評估與干預(yù)措施評估評估工具評分標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施營養(yǎng)的干預(yù)措施其它干預(yù)措施第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡護理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測護理工作：預(yù)測—預(yù)防—治療最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險評估工具

伯頓評分…第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五評估：Braden危險因素評分法（簡表）

感覺潮濕活動方式移動能力營養(yǎng)摩擦剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕臥床輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題4沒有明顯問題15—18=低危13--14=中危10——12高?！?=極高危最高分為23分最低分6分當(dāng)總分小于16分時，需要在護理記錄單上記錄，小于12分時。90%——100%可能發(fā)生壓瘡第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五我們醫(yī)院的壓瘡評估表與伯頓評分表對比一般情況感覺與體位神志疾病情況總評分簽名年齡≥75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡10感覺喪失1肢體活動受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥<28g/L3高熱多汗1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進食不足1禁食2強迫體位2制動4第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的風(fēng)險管理基于子分項和其它情況建立一個護理計劃不能移動=在床上每2h改變體位不能活動=在輪椅、座椅上每1h改變體位失禁=保護皮膚避免暴露于潮濕營養(yǎng)不良=增加進口進食剪切力=保持床頭位置盡可能處于最低位意識受限=每日評估皮膚第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的具體危險因素影響壓力持續(xù)時間和強度的因素：感知力↓活動能力↓移動能力↓影響組織耐受力的外部因素：潮濕↑摩擦力↑剪切力↑影響組織耐受力的因素：營養(yǎng)↓年齡↑第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五減少壓力持續(xù)時間和強度的措施完全解除、減輕壓力(翻身表臥床Q2h,預(yù)防壓瘡使用的支持物--泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠)經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過度伸展第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五潮濕的干預(yù)措施保持皮膚干燥使用防濕產(chǎn)品使用吸水性好的護理墊第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對皮膚的損傷減到最低病人移動時要先抬空病人勿在床上拖拉病人使用可減少摩擦力的產(chǎn)品第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)的干預(yù)措施與營養(yǎng)團隊合作少量多餐以及攝入營養(yǎng)點心補充每日所需的維生素及礦物質(zhì)第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五其他護理注意事項不能使用氣墊圈，因其會使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)。急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五小結(jié)翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）皮膚評估時！1、變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊，預(yù)防壓瘡第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防大于治療我們應(yīng)該建立主動預(yù)防的新觀念第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五三壓瘡監(jiān)控流程一壓瘡高危篩查及預(yù)報

1運用評估工具

2結(jié)合評分結(jié)果二壓瘡主動預(yù)防

1交接班時認真交接皮膚情況及護理措施執(zhí)行情況。

2建立翻身卡并及時記錄

3運用護理程序?qū)嵤函徸o理措施，整體評估患者及加強患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。

4護士長核查、指導(dǎo)、督促第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡監(jiān)控流程簡介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡→評估壓瘡情況，詳細記錄部位、范圍、程度并填報表，采取針對性措施，報告病區(qū)護士長,定期追蹤督查→報告科護士長核查，指導(dǎo)措施落實及效果評價每周1次→報告護理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實及效果評價每2周1次→壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護理部質(zhì)控組存檔。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡監(jiān)控流程圖第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五一壓瘡高危篩查及預(yù)報做好新入院、重病人的皮膚評估，采用本院制定的壓瘡危險因素評估表進行壓瘡高危的篩查。共有四項內(nèi)容（一般情況，感覺與體位，神志，疾病情況）17個指標(biāo)，總分為38分。分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高?！?0分為高度危險。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五二壓瘡主動預(yù)防1

交接班時（重點環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細致地交接患者局部皮膚情況{耳廓額部下頜部枕外隆凸部肩胛部肩峰部肋緣突出部肘部髂前上棘髖部骶尾部膝前部膝部（內(nèi)膝、外膝）足踝（內(nèi)踝、外踝）足跟足趾其它部位}及護理措施執(zhí)行情況，并及時修改和補充護理措施。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五壓瘡主動預(yù)防2建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評估法是中度危險評分13-14需要建立，針對本院評估表大家討論看應(yīng)該什么情況下建立或評分為多少分時建立）在護理記錄單上及時記錄患者的皮膚情況、采取的措施、患者和家屬的配合程度、護理效果等。第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五科室：床號：姓名：護理級別：住院號：項目單項

年

月

日時間設(shè)計時間08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00備注實際時間

臥位情況半臥位

左側(cè)臥位

右側(cè)臥位

其他臥位

各部位皮膚變化情況枕部

耳廓部

肩胛部

髖部

骶尾部

膝關(guān)節(jié)部

左右外踝部

左右足跟部

其他部位

使用防護工具棉枕

海綿墊

氣枕

敷料

氣墊床

賽膚潤

護士簽名

白班：中午班：