腎臟疾病中激素的合理應用

腎臟疾病中激素的合理應用

【培訓目標】

1.了解糖皮質(zhì)激素的作用和種類。2.了解糖皮質(zhì)激素的不良反應。3.掌握糖皮質(zhì)激素在常見腎病中的應用。糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等藥理作用。糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類繁多，可根據(jù)半衰期不同分成短效、中效和長效三種。短效：生物半衰期6~12h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期12~36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；長效：生物半衰期48~72h，如地塞米松、倍他米松。長期大量應用時的不良反應1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征2.誘發(fā)或加重感染3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加劇潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔4.誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如高血壓和動脈粥樣硬化5.骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、影響生長發(fā)育、自發(fā)性骨折、孕婦可致畸胎等6.興奮中樞：可誘發(fā)精神病或癲癇糖皮質(zhì)激素在常見腎臟疾病中的應用一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合病因和臨床特點決定是否應用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法和時間。需密切評估療效、不良反應，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病

（1）微小病變性腎病(MCD)MCD又稱為脂性腎病，糖皮質(zhì)激素對微小病變性腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢。對兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/㎡/d(不超過80mg/d)或甲潑尼龍48mg/㎡/d，治療4~6周后（90%的患者尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰），劑量調(diào)整為隔日潑尼松（龍）40mg/㎡，或甲潑尼龍32mg/㎡，標準療程是8周，但停藥后易復發(fā)，可適當延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%，總療程6個月以上，可降低復發(fā)率。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病

（1）微小病變性腎病(MCD)

成人近25%的腎病綜合征（NS）患者為MCD，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時間的糖皮質(zhì)激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。多數(shù)患者于足量激素治療8周獲得緩解，如足量激素治療8周未獲得完全緩解時，排除可逆因素和合并癥后，可適當延長足量激素治療至12~16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5％~10％。并以每日或隔日5~10mg或甲潑尼龍4~8mg，維持相當長時間后再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-6個月。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病

（2）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSG）對于表現(xiàn)為FSG-NS患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微小病變性腎病，但維持治療時間需酌情延長。單純激素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率不高，成人中位完全緩解時間為3-4個月。對于激素依賴或反復復發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。

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（3）膜性腎病（MN）

MN多發(fā)生于成年人。單用激素治療常常無效或療效不好，應聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量為潑尼松（龍）0.5~1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4~0.8mg/kg/d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程至少6~12月。

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（4）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）膜增生性腎小球腎炎，又常稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎的療效不肯定，目前也無較為統(tǒng)一的治療方案。糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童。

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（5）IgA腎病原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應根據(jù)腎臟病理檢查和臨床情況選擇適當治療方法，強調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效。24h尿蛋白定量介于1.0g~3.5g，如腎功能正常時，可應用糖皮質(zhì)激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素用法為：潑尼松(龍)0.5~1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4~0.8mg/kg/d，持續(xù)給藥6~8周后逐漸減量，減至每日或隔日5~10mg時維持?？偗煶虨?個月或根據(jù)患者情況適當延長。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病

（5）IgA腎病尿蛋白定量≥3.5g/24h，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同MCD。若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥。臨床表現(xiàn)為急進性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-新月體腎炎類型的，治療同急進性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5~1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復l~2個療程，然后予潑尼松（龍）0.6~1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5~0.8mg/kg口服治療，療程同上。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不建議激素治療。腎功能檢查明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病

（6）急進性腎小球腎炎（RPGN）又稱新月體性腎小球腎炎（CrGN），必須根據(jù)腎活檢分型治療。根據(jù)免疫病理分為三型，各型有不同的病因。I型：抗腎小球基膜抗體（GBM）型。足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或每日30mg/kg)3天，可根據(jù)病情重復使用甲潑尼龍沖擊，然后給予足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。根據(jù)病情決定維持治療時間。同時可進行血漿置換或免疫吸附治療。II型：免疫復合物型。可見于IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎，狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。III型：少免疫復合型。具體情況參照系統(tǒng)性血管炎。腎小球疾病→原發(fā)性腎小球疾病

（7）其它急性鏈球菌感染后腎炎(除病理表現(xiàn)為II型新月體腎炎外)一般不用激素治療。腎小鄉(xiāng)豐球疾屋病→成繼發(fā)擱性腎唐小球使疾病（1）狼刃瘡性陜腎炎(L景N)提倡惡個體飾化的宏治療橋方案拐。以攔腎臟尖病理后活檢械為主侄要的輸治療憂依據(jù)臨。需具要定寇期評迫價治水療效紀果，杏單一葛激素唇口服啞治療賽可能編效果剩不佳委，必脫要時陪應糖噴皮質(zhì)均激素碧沖擊禮治療始或加濱用其敬他免腳疫抑寒制劑察。I型、II型：鍬對于饞尿液吵檢查如正常儉或改膜變極黎輕微額者，場不需踢針對形狼瘡妙性腎圾炎給寸予特倆殊治爸療。境若有走腎外獅癥狀?？蓳?jù)徑其嚴圾重程草度決徑定糖弟皮質(zhì)史激素駕應用久劑量繩及是喪否需腫聯(lián)合棵應用駁其它紙免疫剃抑制僵劑。II英I型和IV型：件糖皮滴質(zhì)激濁素為橋基本禿治療罰藥物鳥，可寫根據(jù)租病情訪聯(lián)合慰使用遮其它蹤蝶免疫訪抑制忌劑。傻治療率分為肅誘導避治療出和維掉持治膠療。速前者優(yōu)主要獅處理長狼瘡奧活動誓引起普的嚴碰重情洞況，憑應用或較大殿劑量恐的糖得皮質(zhì)業(yè)激素顛和免強疫抑鄭制劑永；后嫌者為想一種鹽長期貨治療路，主躲要是戚維持遙緩解鎮(zhèn)、預份防復辱發(fā)、駱保護申腎功阿能，捏小劑葵量糖無皮質(zhì)祖激素春聯(lián)合捏免疫含抑制還劑，甲需避集免治貍療的區(qū)不良斧反應省。腎小切球疾燙病→洽繼發(fā)嘉性腎袋小球疫疾病（1）狼削瘡性和腎炎(L壇N)輕至哈中度II餅I型LN：病煙理表財現(xiàn)為論輕至社中度敞的局退灶節(jié)零段性騾系膜百增生束，累符及的使腎小貪球少概，沒中有明舅顯的挽袢壞珍死、勞新月兩體形猶成等私活動侍性病預變。民可給撕予潑貨尼松芹（龍改）1m鋤g/水kg藏/d或甲然潑尼匪龍每國日0.壩8m池g/當kg爺/d口服聚，共4鏈~搏8周。認如反劣應良延好，紋可于6個月絹內(nèi)緩島慢減榜量至毒每日班或隔淋日潑啊尼松厚（龍膀）5鋸~掙10貌mg或甲酒潑尼珍龍4-裹8m忌g維持孝。如叮對糖乖皮質(zhì)誘激素魚抵抗哄，可膽加用館免疫飯抑制主劑。重度II面I型LN：有以嚴重嶺的節(jié)造段性禿病變鑒，有和袢壞嚴死及袋新月堪體形染成，辛治療朗同IV型LN。IV型LN：可書給予杯潑尼未松（疼龍）1m喊g/航kg級/d或甲酒潑尼逆龍0.幼8m施g/萍kg濃/d艙,需要副聯(lián)合喝使用里免疫厘抑制賴劑。婚有以側(cè)下情屬況者鋼適合治甲潑遼尼龍觀靜脈舌沖擊剛治療汪。（a）臨褲床表呢現(xiàn)為男快速聽進展怕性腎魂炎綜寺合征剖；（b）腎泄活檢糕顯示您腎小痕球有虹大量孩細胞芬浸潤擋及免塘疫復賀合物盼沉積且、伴惹細胞才性新濾月體堡、袢雀壞死誰；腎小賀球疾懲病→維繼發(fā)杰性腎掌小球懶疾?。?）狼名瘡性懼腎炎(L途N)（c）嚴曠重血萌細胞隆減少破（系潮統(tǒng)性野紅斑凱狼瘡托所致毀）、認心肌禮炎、例心包量炎、校狼瘡納性肺啦炎、宏肺出習血（礙需排北除感災染）味、狼包瘡性柳腦病器、狼錘瘡危壘象及妙嚴重飾皮損煮。具凝體用緞法為婚甲潑良尼龍0.淋5軟~頃1.站0g儲/d靜脈嗎滴注兄，連包續(xù)3天為贊一療單程，仍必要聲時重蒙復。稀沖擊幸治療照后予冰潑尼牧松（艇龍）0.狀5俱~鹿1m蜜g/棄kg嶄/d或甲吳潑尼喬龍0.爽4穗~窮0.恒8m石g/夢kg利/d。4括~蛇8周后惡逐漸船減量條至每印日或鑒隔日看潑尼送松（踢龍）5受~白10品mg或甲旺潑尼敘龍4蹦~扛8m糠g維持安。V型LN：單助純V型LN給予旺每日損潑尼抓松（臺龍）1m識g/油kg或甲斷潑尼勢龍0.望8m制g/傻kg，共8周。單有反旨應者3互~生4月內(nèi)胃緩慢少減量結至每巷日或懇隔日貓潑尼畏松（暈龍）5凝~捆10柔mg或甲違潑尼倦龍4相~殃8m依g。療綠效不妖佳時逐應加濱用免趴疫抑問制劑飽。此貨型一頃般不朝主張損大劑柔量甲撕潑尼狂龍沖槳擊治蘋療。VI型LN：腎派小球贏硬化慚型。妖一般執(zhí)不使耳用激姻素治續(xù)療。范如有LN以外榮的SL潛E活動計可用等糖皮憑質(zhì)激革素或雷聯(lián)合勤免疫葡抑制委劑治筍療。腎小桶球疾吃病→握繼發(fā)咐性腎跳小球丹疾病（2）猜系統(tǒng)讀性血趣管炎絕大呢多數(shù)康成人處少免胖疫復帳合物赤性系潤統(tǒng)性蝦小血緩管炎爸與AN鍋CA相關送，累給及腎驚臟，姥表現(xiàn)護為II慌I型即陰少免燙疫復貝合物封新月盛體腎傲炎。足量院糖皮簡質(zhì)激郊素（測如潑徐尼松潮（龍礦）每留日1m蜻g/吳kg，或之甲潑獎尼龍休每日0.香8m真g/碌kg）治比療4季~廟8周后部逐漸壩減量際，一確般于6個月獄后減究量至藥每日過或隔舌日潑吉尼松指（龍松）5免~遷15毯mg或甲辣潑尼掙龍4浮~魔12池mg維持權治療勿，同崇時合易用免嘩疫抑鋸制劑睡，總劫療程速一般請不少插于12個月著，必累要時泥可延塊長維付持治逗療時亦間。弓對重近癥患膽者可迅應用域甲潑犬尼龍猜沖擊(5田00榨mg藍/d，連街續(xù)應鳴用3鞭~焰5天)治療央，并經(jīng)給予廣血漿究置換泥或免險疫吸爸附治跨療。腎小緣瑞管-間質(zhì)劍疾病→急性音間質(zhì)敬性腎墊炎（AI唉N）（1）特蜻發(fā)性形急性盯間質(zhì)終性腎標炎可給缺予潑普尼松(龍)1戲mg重/k殖g/友d或甲戲潑尼膽龍0.蔽8m杠g/擇kg他/d，2莖~宏4周病豪情好切轉(zhuǎn)后谷逐漸奪減量由和維秋持治汽療，皂部分厘患者歉治療4守~印6周可撈以停派藥，觀一些問繼發(fā)飼于系聲統(tǒng)性步