胸腰椎骨折選擇治療

胸腰椎骨折手術(shù)策略及前路手術(shù)治療技巧董健復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科前言胸腰椎骨折是否手術(shù)？手術(shù)目的？選擇何種手術(shù)？何時手術(shù)？手術(shù)入路病例保守治療爭議較多Guttman等強調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性，保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。Tezer等認為只有后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)系統(tǒng)完好才可考慮保守療法。Farcy等認為傷椎后凸成角的程度(SI)較小才可考慮保守療法。定性的判斷是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定脊髓不穩(wěn)定：脊柱在生理負重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失急性不穩(wěn)定：骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定：畸形不斷發(fā)展的結(jié)果，可以引起疼痛、神經(jīng)損傷DENIS三柱理論手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少>30-50%,后凸畸形>25°）爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無脊髓損傷明確的不穩(wěn)定性骨折：骨折-脫位粉碎/受累程度（矢狀位CT）1分，粉碎成都<30%2分，粉碎成都30%-60%3分，>60%碎片位移（軸位CT）1分-碎片位移較小2分-碎片位移至少2mm（<50%面積）3分-碎片位移至少2mm（>50%面積）需矯正的后凸角度數(shù)（側(cè)位片）1分后凸角=<3°2分后凸角4°-9°3分后凸角>=10°Load-sharingclassification(LSC)胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)包括3個方面骨折形態(tài)后方韌帶復(fù)合體的完整體神經(jīng)損傷情況根據(jù)不同情況給予不同分值，最后將3不分的分值相加總分可作為選擇治療的依據(jù)骨折形態(tài)壓縮型軸向壓縮，軸向爆裂屈曲壓縮，屈曲爆裂，屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂側(cè)向爆裂平移/旋轉(zhuǎn)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型牽張型屈曲牽張、屈曲牽張壓縮或爆裂骨折形態(tài)壓縮型骨折軸向壓縮，軸向爆裂屈曲壓縮屈曲爆裂屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂側(cè)向爆裂骨折形態(tài)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型骨折形態(tài)牽張型屈曲牽張，屈曲牽張壓縮或爆裂伸展牽張型牽張碧型骨之折屈曲喇型注伸裁展型很壓縮倡型參數(shù)評分戲標準治療恨方法榜分值分手灘術(shù)治螺療0-耗3手術(shù)飾或非皂手術(shù)幟治療4手術(shù)約治療>=材5手術(shù)潮目的恢復(fù)戴椎管批容積解除境脊髓交壓迫糾正針畸形重建策脊柱元穩(wěn)定防止挨遲發(fā)惠神經(jīng)謝炎手術(shù)培入路責(zé)的選直擇-前路不還是嗎后路前路減壓灘側(cè)地直接凱切除攔突入蹄椎管鑰的致疊壓物融合買率高壓應(yīng)餡力作僵用糾正尸后凸?；稳廴菀字苯勇敿m正玩后凸?jié){畸形外，重陜建脊揀柱正賞常序愁列脊柱泉更加擱穩(wěn)定80鞋%負荷循分擔(dān)愁概念前路紗手術(shù)江的優(yōu)克質(zhì)融合脊率高前路肥支撐齡更為東直接脊柱鴨載荷塔評分劈燕系統(tǒng)驕（Lo形ad植-S于ha甲ri使ng代s富co透ri頓ng掙s偉ys豈te遼m）總作分>7分的敵患者街需行薦前路黨支撐那植骨我融合牛內(nèi)固谷定因疼寺痛需躍取出偽內(nèi)固軌定發(fā)育生率拍更低后凸虎角矯皆正度兆數(shù)丟聯(lián)失可地能少凱于后灰路手術(shù)股入路勸的選參擇-前路州還是褲后路后路旱間接零減壓緊張炎后縱蔑韌帶然的韌騾帶整睜復(fù)技稠術(shù)臨床乎和實吼驗證憲實這埋種韌經(jīng)帶整毛復(fù)機于制減縫壓不妥徹底椎管陵容積贊壓縮許在1/袍3以內(nèi)后縱弓韌帶井對移盾位骨惑塊整齒復(fù)作威用有購限大多唐數(shù)爆簽裂性姥骨折巧的后懲縱韌倉帶存在怨不同尿程度丹的損哪傷后路揀手術(shù)塑局限翻性后外伴側(cè)切乓除-側(cè)椎少弓根具來減傾壓前潑方骨擦塊或躺后路擾用器貍械將涼植骨巡壽塊頂金回椎催體內(nèi)減壓權(quán)不徹聯(lián)底，鍬牽拉億脊髓匆有加界重神西經(jīng)損劈燕傷的倦風(fēng)險后路畜撐開元沒有捷側(cè)前茄方撐枯開直初接有婚效不分箱后路剝手術(shù)腐需要受作椎究板切暗除減樣壓，否會進處一步艦加重焰爆裂議骨折沉脊柱憂的不便穩(wěn)定扇性后路喬手術(shù)挺優(yōu)勢手術(shù)乞創(chuàng)傷關(guān)小時間畝短出血歇少后凸卵矯正糟度數(shù)焦大手術(shù)雨入路如何掩選擇骨折暗部位傷后駝時間脊髓漁受壓淹程度術(shù)者特對手鬧術(shù)入革路的捷熟悉監(jiān)程度前路田手術(shù)再適應(yīng)作癥椎體刮骨片著向后貞明顯染移位涼至椎炒管嚴歲重狹駐窄陳舊埋性爆茶裂骨秘折伴荒不全推癱后路扶手術(shù)縫后前掠方致察壓物夸仍存絲式在，沒且神啊經(jīng)功膠能恢里復(fù)不漁滿意前方體致壓滅的遲塑發(fā)性疫不全卻癱前路鏈手術(shù)源適應(yīng)視癥“三展柱骨販折”粒是否與能采茄用前睬路手宏術(shù)“三夜柱骨饞折”枕采用含前路怕手術(shù)愧的條春件AO分型B型爆裂消骨折De凳ni膨s分型A-名C型LS鋼C評分叼大于7分A型：識前柱葵壓縮境骨折B型：抱兩柱佩骨折申伴或意不伴鴿前后課柱橫咐斷損經(jīng)傷C型：揪兩柱辱骨折爆裂刮骨折De盾ms分型A型：駁嚴重稱的完洋全縱榜向垂凈直應(yīng)噴力所血致的務(wù)上/下終縣板均耕破裂斑的骨鈴折B型：護不完到全縱蘇向垂匯直或井略帶歪前屈邁應(yīng)力蹄所致糊的上果終板潮損傷C型：劍下終桶板損鄰傷，單作用搬機制磁與B型相披似，功但比B型少蔽見D型：本軸向香應(yīng)力逮伴有次旋轉(zhuǎn)膠暴力E型：懸軸向淺應(yīng)力島伴有烘?zhèn)认蚪缜鷤?cè)前知方入雁路胸椎跌：經(jīng)勻胸膜摟腔或昂胸膜低外途翅徑胸腰戚段：里胸腹吃聯(lián)合腎入路腰椎但：腰晉膜后聾途徑側(cè)前納方入錯路有賀點暴露互充分酒，減丈壓徹蠟底不影遭響脊吧柱后哨柱結(jié)創(chuàng)構(gòu)減壓抹、植罵骨、偶固定敢同時堆進行一期伏恢復(fù)奸脊柱屆穩(wěn)定昌性側(cè)錢圖方入辮路缺神點創(chuàng)傷洪較大璃，出暈血較濟多手術(shù)瓶原則減壓+糾正會畸形+植骨+內(nèi)固奏定手術(shù)云復(fù)位糾正僻階段胃后凸辭畸形提供耳利于嫂神經(jīng)僑組織耐恢復(fù)波的最奶大空塑間預(yù)防射側(cè)凸這畸形沸的發(fā)多展：12睜°矢狀氧面指假數(shù)SI概念+脊柱循后凸碼畸形-正常齒外形融合當(dāng)或非壤融合求？融合遍可造如成臨針近節(jié)棍段退蝦變及挪假關(guān)逢節(jié)形移成影仔響脊莫柱活堵動性--犧--非融凍合或盲最小燥限度魂的融有合技悠術(shù)長階討段內(nèi)瞞固定+短節(jié)拼融合短節(jié)碎段固網(wǎng)定+融合短節(jié)頑段固栽定+非融搞合+短節(jié)持段融賓合常節(jié)朵段固綠定+端節(jié)麗段融距合：游至少統(tǒng)固定牛傷椎摸上下襪各兩記個節(jié)盜段，貪行傷桂椎節(jié)通段融準合長節(jié)肝段固儀定增員加脊欺柱穩(wěn)眉定性遇可靠內(nèi)固以定取米出后翻非融剛合節(jié)子段活辨動性執(zhí)可得魯?shù)交质翉?fù)融合/非融頸合短節(jié)竿段固衫定：認固定盆傷椎窯上下根各一娘節(jié)段非融者合組豆為防叫止斷愉釘在榆一年墓后取縫出內(nèi)椒固定礎(chǔ)融合Vs都.非融王合后凸裕角的鼠糾正棉程度部、下軌腰痛嘉評分廟上無零明顯唇差異但非朝融合蓋組脊?jié)^溪伸過能屈位綱活動傍度較琴大、循椎體幸高度玻丟失真較少非融厭合手流術(shù)時杯間短職、出籌血少膀、無牽供骨瘋區(qū)并宋發(fā)癥植骨元原則植骨慎融合免技術(shù)注與內(nèi)偵固定做技術(shù)竭同樣艇重要融合榨失敗訴則內(nèi)宴固定罵終將森失敗結(jié)構(gòu)峽性移怒植骨造或植尼入物主支撐細致皂的去廈皮質(zhì)縱、小扶關(guān)節(jié)聰面關(guān)趙節(jié)切睡除和召大量蛇自體伶骨移膛植加斗強融叛合內(nèi)固重定器系的目圓的復(fù)位扁：矯模正畸怪形、剖維持遇矯形固定假：維蛇持脊權(quán)柱穩(wěn)鹽定違最終競達到慰脊柱腹骨性軋融合骨質(zhì)雁疏松逆患者忽的手五術(shù)策柱略前路諷策略鈦網(wǎng)妹植骨爆：自型體骨攝或人拴工骨鬼填充選用忘具有狹角度荷穩(wěn)定濃性的具前路蕉內(nèi)固寶定系鴿統(tǒng)后路箭策略椎體漠增強俗技術(shù)使用俱椎弓棉根螺此釘并剝椎板死鉤固祥定手術(shù)該時機不完氣全脊永髓損露傷：傘一周沖以后進行茅性加肉重：脂急診合并召脊髓胸完全足損傷管，傷汽后2周左莖右進做行手術(shù)伏側(cè)的然選擇胸椎耀：上充端：老左側(cè)勺下端雁：左俊側(cè)腰椎貝：左瞞側(cè)選擇草病變型嚴重撒側(cè)注意殃節(jié)段深血管側(cè)前剃方內(nèi)鍬固定Ka牛ne妖daAr度ms跌tr戶on牌g念8朋9年加德拿大Du恐mnKo過st蹲ui濱k-H霸ar團ri勺ng艙to儀nZ-嘆pl籠at迫eCe簽nt盜au謎rPr聚of悟il怎eMa梢cs偶TL手術(shù)椅技巧測量憐螺釘務(wù)長度打孔緩腰糖橋復(fù)凝位褲體位愿的擺灣設(shè)撐開簡的復(fù)血位測量找植骨恨塊尺延寸散嵌入叔植骨漆塊完成培后的汪結(jié)構(gòu)小切貿(mào)口側(cè)往前方紗入路病例2男性辭，45歲，碧外傷瓦后腰淹痛伴奮下肢廣麻木3天L1爆裂基骨折TL申IC冊S:敘7分爆裂見型2分脊髓代不完市全損傷3分后方昨韌帶候負荷辣體可變疑損硬傷2分手術(shù)誼減壓騾前后語對比病例3病例4前后淋路聯(lián)爛合適用字三柱斧嚴重貴損傷影，脊輩柱不皮穩(wěn)定卷的爆片裂骨箏折前后島路聯(lián)膠合手莖術(shù)的秤順序先前押路支帳撐固忘定，譽再后也來減項壓融裹合骨折凝脫位正和多氏個神不經(jīng)根尖卡壓昂，先敞后路糠復(fù)位唉減壓泄，再惰前路弟支撐癥植骨備分擔(dān)特負荷病例6術(shù)前CT可見羨骨折矩塊明匙顯壓么迫脊隸髓第一位次術(shù)撿后CT病例8椎管垮內(nèi)致鎖壓物大未完碗全解輛除術(shù)后2年前路輝手術(shù)靈的注軌意要概點體位壤絕對奪側(cè)臥叔位，待固定薦確切小心字結(jié)扎并肋間真動靜末脈，昌腰動鞭靜脈處理誘