循證醫(yī)學(xué)課件完整版

循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine蘇州市立醫(yī)院趙中第一節(jié)基本概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。由加拿大McMaster大學(xué)的DavidSackett

于1990年首先提出被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開始了由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的轉(zhuǎn)變。

基本概念（一）循證醫(yī)學(xué)的定義

什么是循證醫(yī)學(xué)？基本概念?基本概念（一）循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見，進(jìn)行臨床決策。最新的，經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科學(xué)研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決策基本概念（二）循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素基本概念（二）循證醫(yī)學(xué)的特征

傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床工作特點(diǎn)基本概念醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ),其權(quán)威性很大程度上取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。在制定臨床決策時(shí)過分依賴于病理生理學(xué)所提供的信息,臨床醫(yī)生的技能基本上是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與使用病理生理學(xué)技術(shù)的結(jié)合。臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺評(píng)價(jià)新的診治技術(shù)。在某一特定課題范圍內(nèi),臨床經(jīng)驗(yàn)和特長(zhǎng)可以發(fā)展為臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的指南。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)基本概念現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無(wú)偏的研究中獲取信息(證據(jù))來(lái)提高臨床診治的水平。病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ),但不是充分的基礎(chǔ)條件。正確評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要基礎(chǔ)。

實(shí)際上開展循證醫(yī)學(xué),依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策,并不排除利用經(jīng)驗(yàn),而是不能完全依賴經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)時(shí)代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標(biāo)準(zhǔn)是能否將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與所獲取的最新證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。基本概念第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

產(chǎn)生背景流行病學(xué)的發(fā)展計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展因果關(guān)系的認(rèn)識(shí)以病人為最新的理念

流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟,不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開展人群研究的技術(shù),也被臨床各學(xué)科開展研究所青睞。產(chǎn)生背景流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)危險(xiǎn)度準(zhǔn)確度比值比似然比可信區(qū)間相對(duì)危險(xiǎn)度降低率事件發(fā)生率絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率敏感度需要治療的患者數(shù)特異度中位生存時(shí)間陽(yáng)性預(yù)測(cè)值生存曲線產(chǎn)生背景計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展目前世界每年有幾百萬(wàn)條醫(yī)學(xué)科研成果產(chǎn)生。面對(duì)如此浩瀚的信息,如何在最短時(shí)間內(nèi),獲取所有相關(guān)信息,是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)所需具備的手段。計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,使信息的傳播和獲取變得快捷,從而為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。產(chǎn)生背景因果關(guān)系認(rèn)識(shí)的發(fā)展傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系,這種觀念是人們?cè)趯?duì)傳染病的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋所有病例的發(fā)生,而是多病因的協(xié)同作用。

多因論單因論病因的多樣化,使得疾病的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床治療、臨床預(yù)后等個(gè)體間相差很大。因此僅靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)去進(jìn)行臨床診治是不可靠的,而是需要獲取最新的臨床證據(jù),針對(duì)具體病例作出切合實(shí)際的臨床決策。產(chǎn)生背景以病人為中心的理念傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式是以醫(yī)生為中心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病人為中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見。病人作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受的能力、個(gè)人經(jīng)歷與觀念選擇診治方案。臨床決策病人的意見臨床決策病人的意見第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基礎(chǔ)

實(shí)踐基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來(lái)源現(xiàn)代化裝備保障

無(wú)論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式還是循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生永遠(yuǎn)是臨床實(shí)踐的主體,但是循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)生的素質(zhì)要求更高。實(shí)踐基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與循證醫(yī)學(xué)時(shí)代需要什么樣的素質(zhì)臨床醫(yī)生？?實(shí)踐基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)生應(yīng)具備的條件具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和精湛的臨床技能。能夠利用現(xiàn)代信息技術(shù),跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展,及時(shí)獲取最佳的研究成果,并應(yīng)用于臨床實(shí)踐,以提高臨床診治技術(shù)和水平。掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的方法,如臨床流行病學(xué)、Meta分析等方法。所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者,又是證據(jù)的提供者。具有愛職敬業(yè),不斷進(jìn)取,全心全意為患者服務(wù)的崇高醫(yī)德。實(shí)踐基礎(chǔ)患者的參與患者作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受的能力選擇診治方案。由患者參與決策是循證醫(yī)學(xué)的重要特色之一,來(lái)自患者的意愿也可看作是一個(gè)需要遵循的重要證據(jù)。只有這樣,才能保持良好的醫(yī)患關(guān)系,才能在決策的實(shí)施過程中最大限度地獲取患者及其親屬的合作,達(dá)到最佳的治療目的。實(shí)踐基礎(chǔ)可靠的信息來(lái)源循證醫(yī)學(xué)是以當(dāng)前最佳的臨床研究成果作為臨床決策所遵循的證據(jù)。這些證據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)學(xué)專著、期刊、會(huì)議專集等刊載的論文及個(gè)人在臨床實(shí)踐中的科學(xué)研究研究成果。現(xiàn)在世界上能夠提供臨床醫(yī)學(xué)信息的期刊有數(shù)千種,怎樣從中獲取有用的信息,這就需要有可靠的信息來(lái)源為保障。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備是信息收集、處理、加工、評(píng)價(jià),以獲取最佳證據(jù)的保障。現(xiàn)代化的診療設(shè)備是所獲取的最佳證據(jù)得以應(yīng)用、發(fā)揮,提高臨床醫(yī)療服務(wù)水平的保障。實(shí)踐基礎(chǔ)現(xiàn)代技術(shù)裝備保障第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟提出臨床問題?臨床問題疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個(gè)體之間相差有多大早期診斷各種診斷、治療技術(shù)的利弊預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟針對(duì)所提出的臨床問題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻(xiàn)檢索科學(xué)研究基本步驟收集證據(jù)/證據(jù)來(lái)源1.網(wǎng)上資源

(1)醫(yī)學(xué)收索引擎:OMNI,ClinjWeb,

Medfinder;Healthfinder;(2)其他的證據(jù)收索引擎生物醫(yī)學(xué)收索引擎,如Intute;MedWeb;

美\英\瑞士等國(guó)臨床醫(yī)學(xué)商業(yè)網(wǎng)站:

Medscape;medicalstudent;eMedicine;

Mdlinx;

政府機(jī)構(gòu)、學(xué)協(xié)會(huì)專業(yè)機(jī)構(gòu)成果及數(shù)據(jù)庫(kù)

網(wǎng)上重要免費(fèi)書刊

主要證據(jù)來(lái)源:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub，從1991年起發(fā)表有關(guān)應(yīng)用EBM證據(jù)的摘要。②英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)共同創(chuàng)辦的《Evidence—basedMedicine》雜志，從1995年開始發(fā)表有關(guān)EBM的證據(jù)。③Cochrane圖書館。④Medline等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。證據(jù)的分類1.一級(jí)來(lái)源證據(jù):(1)醫(yī)學(xué)索引在線(Medline-IndexMedicus

Online)(2)Embase

數(shù)據(jù)庫(kù)(EmbaseDatabase)(3)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase;CBM)(4)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)

(5)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseEvidenceBasedMedicine/CocraneCenterDatabase;CEBM/CCD)(二)證據(jù)的來(lái)源2.二級(jí)來(lái)源證據(jù)二級(jí)來(lái)源證據(jù)為對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行了處理的二次研究證據(jù).(1)Cochrane圖書館(CochraneLibrary,CL)四部分組成:系統(tǒng)評(píng)介全文庫(kù);療效評(píng)介文撰庫(kù);臨床試驗(yàn)中心登記庫(kù);評(píng)介方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù).收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟證據(jù)評(píng)價(jià)研究方法選擇一般來(lái)講病因研究以隊(duì)列研究或巢式病例對(duì)照研究提供的證據(jù)最佳,臨床治療試驗(yàn)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最佳。1評(píng)價(jià)的指標(biāo)證據(jù)金字塔證據(jù)金字塔基本步驟證據(jù)評(píng)價(jià)研究對(duì)象選擇臨床研究所選用的對(duì)象主要是病人,評(píng)價(jià)時(shí)要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅(jiān)持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大等。1評(píng)價(jià)的指標(biāo)基本步驟證據(jù)評(píng)價(jià)因素確定研究中所選用的觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察這是衡量一項(xiàng)研究真實(shí)性的重要條件之一,只有按照盲法設(shè)計(jì)的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實(shí)性。非盲法設(shè)計(jì)的臨床研究證據(jù)是不可采用的。1評(píng)價(jià)的指標(biāo)我猜我猜我猜猜猜宏觀(社會(huì)因素)微觀(分子水平)基本步驟證據(jù)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析方法未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的證據(jù)不能排除機(jī)遇可能,也就不能采用。如果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),其方法選擇是否恰當(dāng),應(yīng)用是否合理也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析。偏倚的認(rèn)識(shí)與控制如果文獻(xiàn)未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據(jù)是不真實(shí)的。1評(píng)價(jià)的指標(biāo)證據(jù)分級(jí)

根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個(gè)等級(jí)A級(jí)：全部隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)B級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：非隨機(jī)的對(duì)照研究D級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察E級(jí)：專家意見基本步驟證據(jù)評(píng)價(jià)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟臨床決策臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況病人意愿社會(huì)意識(shí)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)基本步驟基本步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實(shí)施決策的內(nèi)容,這就是臨床實(shí)踐的過程。要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐,邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。臨床實(shí)踐的過程是臨床決策實(shí)施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。評(píng)價(jià)1．阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭(zhēng)論。歐美等多國(guó)組織了ISIS-2（SecondInternational

StudyofInfarctSurvival---第二項(xiàng)心肌梗死存活國(guó)際研究）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％~80％，AMI臨床治療水平無(wú)疑大大提高。2．高血壓最佳治療方案——HOT-PLendil隨機(jī)試驗(yàn)HOT,HypertensionOptimalTreatment該試驗(yàn)是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究，研究目的是為了尋找一個(gè)最佳的降壓水平，即血壓降到一個(gè)怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險(xiǎn)性降到最低。HOT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)較以往的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個(gè)合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來(lái)達(dá)到。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例65歲，女性，主因右側(cè)肢體無(wú)力，說(shuō)話不清3.5小時(shí)入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無(wú)出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)。提出問題。能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？尋找證據(jù)。檢索了C