中國骨質疏松診治指南講義

中國骨質疏松診治指南指南內容概述危險因素臨床表現(xiàn)診斷預防與治療概述定義－WHO（世界衛(wèi)生組織）

骨質疏松癥是全身性的骨量降低，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮質骨和支狀骨構造而成的。疏松的骨骼概述定義－NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）骨質疏松是一種以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis，2000正常骨質疏松骨質疏松癥患者，骨骼內部會出現(xiàn)骨小梁變細、穿孔和斷裂，易于發(fā)生微骨折或骨折。

骨軟化：有機質不變，礦物質減少骨硬化：有機質不變，礦物質增多骨質疏松：有機質減少，礦物質減少骨質疏松分類原發(fā)性骨質疏松：絕經(jīng)后骨質疏松（Ⅰ型）：絕經(jīng)后5~10年內老年性骨質疏松（Ⅱ型）：指70歲后發(fā)生骨松特發(fā)性骨質疏松：主要指發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質疏松：危險因素不可控制因素人種老齡女性絕經(jīng)母系家族史危險因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥物臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴重者身高縮短和駝背骨折胸椎、腰椎、髖部（股骨頭）、橈骨尺骨遠端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次骨折，再次骨折風險明顯增加骨代謝和骨轉換測定常用檢測：血清鈣、磷、VitD3骨形成指標：血清堿性磷酸酶、骨鈣素（OC、BGP）、骨源性堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原C端肽（PICP）、Ⅰ型前膠原N端肽（PINP）。骨收吸指標：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型膠原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（d-Pyr）、尿Ⅰ型膠原C端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型膠原N端肽（U-NTX）診斷標準WHO推薦診斷標準：BMD測定方法：DXA測定（TScore，T值）BMD測定部位：腰椎1~4和股骨頸正常：T值≥-1.0骨量減少：-2.5＜T值＜-1.0骨質疏松：T值≤-2.5嚴重骨質疏松T值≤-2.5同時伴有骨折診斷臨床通用指標：脆性骨折（低BMD，同時伴其它危險因素骨折發(fā)生危險增加）骨密度（BMD）（反映70％骨強度）其它方法（定量超聲，X線攝片）實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標）骨量下降30％才能顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大診斷骨質疏松癥的診斷流程分析和治療骨質疏松的流程15預防預防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級預防：未發(fā)生骨折但有骨松危險因素，或骨量減少（-2.5＜TScore≤-1）者二級預防和治療：已有骨松（TScore≤-2.5）或已發(fā)生骨折骨質疏松可以預防，預防意義大于治療治療措施基礎治療抗骨吸收藥物促進骨形成藥物其它治療鈣劑VitD雙膦酸鹽降鈣素SERM雌激素PTH中藥植物雌激素預防和治療策略基礎措施：調整生活方式骨健康基本補充劑鈣劑（成人800MG/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天）維生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其它抗骨質疏松藥物治療。維生素D用于治療骨松時，應與其他藥物聯(lián)合使用。預防和治療策略藥物治療適應癥：已有骨質疏松癥（T≤-2.5）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（-2.5＜T≤-1）并伴有骨質疏松癥危險因素者預防和治療策略抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美）降鈣素：鮭魚降鈣素（密蓋息）、鰻魚降鈣素（益蓋寧）選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERM）：雷羅昔芬（60mgqd）雌激素：阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險福善美是骨質疏松治療方案中首個且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物預防及治療22抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對椎體骨折的影響預防及治療23抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對非椎體骨折的影響抑制破骨細胞活性，降低骨轉換提高腰椎及髖部骨密度降低椎體與非椎體骨折危險預防及治療阿侖膦酸鈉24抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽

抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量?？深A防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體骨折常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加β內啡肽釋放以及對下丘腦有直接作用，促進PGE2合成，減少鈣離子流出細胞有關。適合有嚴重疼痛癥狀的骨質疏松患者。降鈣素降鈣素臨床應用鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應：面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象骨質疏松的治療27抗骨吸收藥物－降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經(jīng)前水平。能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對于髖部骨折預防無效只用于女性患者，少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用雷洛昔芬：抑制破骨細胞活性，降低骨轉換降低椎體骨折發(fā)生率對髖部骨折證據(jù)不充分骨質疏松的治療29抗骨吸收藥物－SERMs骨質疏松的治療30抗骨吸收藥物－SERMs雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對乳房、子宮內膜無不良反應輕度增加靜脈血栓的危險（與

HRT

和三苯氧胺相似）雌激素類此類藥物只能用于女性患者適應癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質疏松癥及/或骨質疏松危險因素的婦女，絕經(jīng)早期開始用收益大于風險注意事項：激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據(jù)患者情況個體化應用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全檢測（尤其是乳腺和子宮）建議全面評估利弊骨質疏松的治療32抗骨吸收藥物－雌激素類雌激素治療與骨質疏松對BMD有益預防椎體骨折可能也預防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)骨質疏松的治療33抗骨吸收藥物－雌激素類HRT利與弊再評估風險乳腺癌 心臟事件 （絕經(jīng)早期？） 中風 血栓和栓塞老年癡呆受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質疏松結腸癌骨質疏松的治療34抗骨吸收藥物－雌激素類絕經(jīng)早期開始明確的適應證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強安全性監(jiān)測短期？HRT的使用原則促骨形成藥物甲狀旁腺素（PTH）：適用于嚴重骨松者20ug/d肌肉注射用藥期間監(jiān)測血鈣水平治療時間不宜超過2年骨質疏松的治療36促進骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨質疏松的治療37促進骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=541)骨質疏松的治療38促進骨形成藥物－PTHPTH治療骨質疏松小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險

適用于嚴重骨質疏松癥骨質疏松的治療39其他藥物－活性維生素DVitaminD

和椎體骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo骨質疏松的治療40其他藥物－活性維生素DVitaminD

和非椎體骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo骨質疏松的治療41其他藥物－活性維生素D對BMD有益活性維生素D降低跌倒危險，進而減少骨折危險應與其他治療骨質疏松癥藥物合用其它治療中藥植物雌激素療效觀察脆性骨折BMD：每年測定一次骨轉換指標：主要指標如骨鈣素、CTX、NTXⅠ型：骨高轉換Ⅱ型：骨低轉換臨床藥物應用的觀點

對于骨質疏松性骨折的內科處理，其實涉及兩個重要問題，也是處理2個不同階段:預防骨折階段

發(fā)生骨折后預防再次骨折階段骨質疏松的治療45藥物藥物的選擇BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素++NS絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素++NS止痛雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮熱阿侖磷酸鹽+++上消化道刺激PTH+++升高骨的作用骨以外的作用幾種骨質疏松治療藥物對骨折危險的影響薈萃分析：最強效的骨質疏松藥物—福善美ORAG=骨折疏松癥研究顧問組；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美的評估劑量為5–40mg(椎骨骨折)和10–40mg(非椎骨)摘自CranneyAetalEndocrRev2002;23(4):570-578.01020304050非椎骨骨折的相對危險減少情況維生素D

(37%V,23%NV)降鈣素(21%V,20%NV)鈣劑

(23%V,14%NV)利噻膦酸鈉{36%V,(27%NV,P<0.01)}HRT(34%V,13%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎骨骨折的相對危險減少情況福善美{48%V.(49%NV,P<0.01)}雷洛昔芬(40%V,9%NV)繼發(fā)性骨質疏松

SecondaryOsteoporosis疾病是繼發(fā)性骨質疏松最常見的原因內分泌代謝疾病結締組織疾病慢性腎臟疾病胃腸及營養(yǎng)性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病長期制動或太空旅行

器官移植術后藥物糖皮質激素，免疫抑制劑，甲狀腺激素內分泌代謝疾病甲旁亢，甲亢，cushing綜合癥，性腺功能減退癥，糖尿病，腺垂體功能減退癥

垂體泌乳素瘤臨