神經(jīng)病學(xué)復(fù)習(xí)筆記

神經(jīng)病學(xué)復(fù)習(xí)筆記、神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損定位確診定位診療：臨床醫(yī)師依照解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)及輔助檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥狀進(jìn)行分析，推斷其發(fā)病部位稱(chēng)定位診療定性診療：在定位診療基礎(chǔ)上，確定病變性質(zhì)和病因，這一過(guò)程稱(chēng)定性診療缺損癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時(shí)，正常功效減弱或消失刺激癥狀:指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后，所引發(fā)過(guò)分興奮癥狀釋放癥狀：指高級(jí)中樞受損后，原來(lái)受其抑制低級(jí)中樞因抑制解除而出現(xiàn)功效亢進(jìn)斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引發(fā)功效上與受損部位有親密聯(lián)絡(luò)遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功效短暫缺失、中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)包含 腦：大腦、間腦、小腦、腦干 脊髓：含神經(jīng)細(xì)胞灰質(zhì)和含訟下行傳導(dǎo)束白質(zhì)組成。（一）大腦半球：額葉、頂葉、顳葉、枕葉 島葉、邊緣系統(tǒng)（邊緣葉、杏仁核、丘腦前核、下丘腦）額葉：精神、語(yǔ)言、隨意運(yùn)動(dòng)①皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：中央前回、對(duì)半身隨意運(yùn)動(dòng)②運(yùn)動(dòng)前區(qū)：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方；聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)調(diào)整、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、肌張力抑制區(qū)③皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部，雙眼同向側(cè)視④書(shū)寫(xiě)中樞：額中回后部，書(shū)寫(xiě)⑤運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞：管理語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)⑥額葉前部：記憶、判斷、抽象思維、情感、沖動(dòng)行為?！獡p害：外側(cè)面：以腦梗死、外傷、腫瘤多見(jiàn) ①額級(jí)：精神障礙 ②中央前回：刺激性——對(duì)上下肢、面部抽搐，繼發(fā)全身性癲癇 破壞性——單癱（前回上部受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)下肢癱瘓，下部受損產(chǎn)生對(duì)策上肢癱瘓，嚴(yán)重產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏癱） ③額上回后部：對(duì)上肢強(qiáng)握（物體觸及患者病變對(duì)側(cè)手掌，引發(fā)手指和手掌屈曲反應(yīng)，出現(xiàn)緊握該物不放現(xiàn)象）、探索反射（病變對(duì)側(cè)手掌觸碰到物體時(shí)，該肢體向各方向探索，直至抓住該物緊握不放現(xiàn)象。 ④額中回后部：刺激性——雙眼病灶對(duì)側(cè)凝視 破壞性——雙眼病灶側(cè)凝視 更后部：書(shū)寫(xiě)不能 ⑤額下回后部（優(yōu)勢(shì)側(cè)）：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（聽(tīng)得懂說(shuō)不出）內(nèi)側(cè)面：大腦前動(dòng)脈閉塞，矢狀竇旁腦膜瘤多見(jiàn)①旁中央小葉：對(duì)側(cè)膝以下癱瘓②矢狀竇旁腦膜瘤壓迫兩側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)：癱瘓、尿便障礙底面：挫裂傷，嗅溝腦膜瘤，蝶骨嵴腦膜瘤多見(jiàn) ①額葉眶面：飲食過(guò)分、胃腸蠕動(dòng)過(guò)分、多尿、高熱、出汗、皮膚血管擴(kuò)張 ②額葉底面腫瘤出現(xiàn)：福斯特-肯尼迪綜合征 同側(cè)嗅覺(jué)缺失、視神經(jīng)萎縮 對(duì)側(cè)視乳頭水腫（二）頂葉：①皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)：對(duì)側(cè)肢體深淺感覺(jué)②利用中樞：復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧③視覺(jué)性語(yǔ)言中樞：閱讀——損害①中央后回、頂上小葉：對(duì)肢體復(fù)合性感覺(jué)障礙（實(shí)體覺(jué)、位置覺(jué)、兩點(diǎn)分辨、皮膚定位） 刺激性——對(duì)肢體部分性感覺(jué)性癲癇；擴(kuò)張至中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)——部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作②頂下小葉：A體象障礙 B古茨曼綜合癥：為優(yōu)勢(shì)側(cè)角損害所致，主要表現(xiàn)為失算、手指失認(rèn)、左右失認(rèn)、書(shū)寫(xiě)不能、失讀 C失用癥（三）顳葉： ①感覺(jué)性語(yǔ)言中樞 ②聽(tīng)覺(jué)中樞 ③嗅覺(jué)中樞 ④顳葉前部：記憶、聯(lián)想、比較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng) ⑤顳葉內(nèi)側(cè)面：邊緣系統(tǒng)，司記憶、精神、行為、內(nèi)臟——損害：聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、記憶、精神活動(dòng) ①優(yōu)勢(shì)顳上回后部：感覺(jué)性失語(yǔ)（聽(tīng)不懂） ②優(yōu)勢(shì)顳中回后部：命名性失語(yǔ) ③顳葉鉤回：幻嗅、幻味 ④海馬：癲癇，精神癥狀、內(nèi)臟癥狀和抽搐、記憶障礙 ⑤優(yōu)勢(shì)廣泛或雙側(cè)廣泛：精神癥狀（人格改變、情緒異常、記憶障礙） ⑥顳葉深部視輻射纖維、視束：視野改變——兩眼對(duì)側(cè)視野同向上象限盲。（四）枕葉：視覺(jué)——損害： ①視覺(jué)中樞：刺激性——閃光、暗影、色彩等幻視 破壞性——視野缺損： 雙側(cè)-皮質(zhì)盲：全盲，對(duì)光反射存在 一側(cè)-偏盲：對(duì)側(cè)視野同向性偏盲，中心視力不受影響（黃斑回避現(xiàn)象） 距狀裂以下舌回：對(duì)側(cè)同向性上象限盲 距狀裂以上楔回：對(duì)側(cè)同向性下象限盲 ②優(yōu)勢(shì)紋狀區(qū)周?chē)阂曃锸дJ(rèn) ③頂枕交界區(qū)：視物變形（五）島葉：內(nèi)臟感覺(jué)、運(yùn)動(dòng) 刺激性——內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動(dòng)增加、飽脹感 破壞性——內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常（六）邊緣葉：高級(jí)神經(jīng)、精神、內(nèi)臟活動(dòng) 損害——情緒記憶障礙、行為異常、幻覺(jué)、反應(yīng)遲鈍。二、內(nèi)囊： 外側(cè)豆?fàn)詈?、?nèi)側(cè)丘腦、前內(nèi)側(cè)尾狀核 前肢（豆、尾之間）：上-丘腦前輻射；下-額橋束 膝部：皮質(zhì)延髓束 后肢（丘、豆之間）：前到后-皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、聽(tīng)輻射、顳橋束、丘腦后輻射、視輻射——損害： 完全性：三偏——對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲部分性：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)中一兩項(xiàng)。三、基底神經(jīng)節(jié)：隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力、姿勢(shì)反射、調(diào)整復(fù)雜運(yùn)動(dòng)尾狀核+豆?fàn)詈?屏狀核+杏仁核+紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 尾+豆=紋狀體； 豆=殼核+蒼白球 尾+殼核=新紋狀體；蒼白球=舊紋狀體；杏仁核=古紋狀體——病損： 新紋狀體：肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征核殼病變-舞蹈樣動(dòng)作尾狀核病變-手足徐動(dòng)丘腦底核病變-偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)舊紋狀體、黑質(zhì)：肌張力增高-運(yùn)動(dòng)降低綜合征帕金森-肌張力增高，動(dòng)作降低，靜止性震顫四、間腦：丘腦+上丘腦+下丘腦+底丘腦丘腦： 1前核群：內(nèi)臟活動(dòng) 2內(nèi)側(cè)核群：身體、內(nèi)臟感覺(jué)整合中樞；記憶功效、情感調(diào)整 3外側(cè)核群： A腹前核：調(diào)整軀體運(yùn)動(dòng) B腹外側(cè)核：錐體外系運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào) C腹后外側(cè)核：肢體、四肢感覺(jué) D腹后內(nèi)側(cè)核：面部感覺(jué)、味覺(jué)下丘腦： 1視前區(qū)：體溫調(diào)整 2視上區(qū)：視上核-水代謝；視旁核-糖代謝 3結(jié)節(jié)區(qū)：腹內(nèi)側(cè)核-性功效；背內(nèi)側(cè)核-脂肪代謝 4乳頭體區(qū)：產(chǎn)熱保溫上丘腦：——松果體腫瘤壓迫中腦四疊體：帕里諾綜合征（瞳孔對(duì)光反射消失、眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)性聾、小腦性共濟(jì)失調(diào)）底丘腦：錐體外系功效——病損：對(duì)上肢為重舞蹈運(yùn)動(dòng)（偏身投擲）五、腦干：中腦、腦橋、延髓 神經(jīng)核、上下行傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 3、4---中腦 5、6、7、8---腦橋 9、10、11、12---延髓（腦干神經(jīng)核）上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一些核團(tuán)接收各種信息，又傳至丘腦，再經(jīng)丘腦非特異性核團(tuán)中繼后傳至大腦皮質(zhì)廣泛區(qū)域，以維持人意識(shí)清醒，所以又被稱(chēng)作上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)——病損：交叉性癱瘓：病側(cè)腦神經(jīng)周?chē)园c瘓、對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓、感覺(jué)障礙延髓： ①延髓背外側(cè)綜合征： A眩暈、惡心、嘔吐、眼震 B病側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓 C病側(cè)共濟(jì)失調(diào) Dhorner綜合征（交感神經(jīng)下行N損害） E交叉性感覺(jué)障礙 ②延髓內(nèi)側(cè)綜合征： A病側(cè)舌肌癱瘓萎縮 B對(duì)肢體中樞性癱瘓 C對(duì)上下肢觸覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或喪失【椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈后部阻塞】 腦橋： ①腦橋腹外側(cè)綜合癥：A病側(cè)眼球不能外展、周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹B對(duì)側(cè)中樞性偏癱C對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙 ②腦橋服內(nèi)測(cè)綜合癥（Foville綜合征）：A病側(cè)眼球不能外展、周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹B向病灶對(duì)側(cè)凝視C對(duì)側(cè)中樞性偏癱 ③腦橋被蓋下部綜合癥（小腦上動(dòng)脈綜合征）： A眩暈惡心嘔吐、眼球震顫 B病側(cè)眼球不能外展 C病側(cè)面肌麻吃 D雙眼患側(cè)注視不能 E交叉性感覺(jué)障礙 F對(duì)側(cè)偏身觸覺(jué)/位置覺(jué)/振動(dòng)覺(jué)減退、喪失 G病側(cè)Horner征 H病側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào) ④雙側(cè)腦橋基底部病變（閉鎖綜合征）意識(shí)清醒、語(yǔ)言了解無(wú)障礙，雙側(cè)中樞性癱瘓（眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，水平運(yùn)動(dòng)障礙），不語(yǔ)，雙側(cè)面癱，舌咽運(yùn)動(dòng)障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。中腦： 大腦腳綜合征： A病側(cè)除外直肌、上斜肌外全部眼肌麻痹，瞳孔散大 B對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上下肢癱瘓 紅核綜合征： A對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直或舞蹈、手足徐動(dòng)、共濟(jì)失調(diào) B病側(cè)除外直肌、上斜肌外全部眼肌麻痹，瞳孔散大 C對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)障礙。六、小腦：維持軀體平衡，控制姿勢(shì)和步態(tài)，調(diào)整肌張力，協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性。最主要癥狀為共濟(jì)失調(diào)七、脊髓：上行：①薄束和楔束：肌肉肌腱關(guān)節(jié)深感覺(jué)、皮膚精細(xì)觸覺(jué)②脊髓小腦束：下肢、軀干下部深感覺(jué)（運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)調(diào)整）③脊髓丘腦束：側(cè)束-痛溫覺(jué)，前束-觸壓覺(jué)下行①皮質(zhì)脊髓束：軀干、肢體運(yùn)動(dòng)②紅核脊髓束：屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)③前庭脊髓束：軀干和肢體伸?、芫W(wǎng)狀脊髓束：軀干、肢體近端肌肉運(yùn)動(dòng)控制⑤頂蓋脊髓束：興奮對(duì)側(cè)頸肌、抑制同側(cè)頸肌⑥內(nèi)側(cè)縱束：協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)、頭頸部運(yùn)動(dòng)?！p：后角損害：分離性感覺(jué)障礙——同側(cè)痛溫覺(jué)缺失、觸覺(jué)保留后索刺激性病變：對(duì)應(yīng)病變區(qū)出現(xiàn)電擊樣劇痛脊髓半側(cè)損害：脊髓半切綜合征——病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺(jué)障礙、精細(xì)觸覺(jué)障礙、血管舒縮功效障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙（對(duì)側(cè)損害水平低于同側(cè)）脊髓橫貫性損害：受損平面以下各種感覺(jué)缺失，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及括約肌障礙（脊髓休克:損害平面以下弛緩性癱瘓，肌張力減低，腱反射減弱，病理性反射陰性及尿潴留） 1高頸髓（C1-4）：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，平面下感覺(jué)缺失，可包括延髓小腦 2頸膨大（C5-T2）：上肢為下運(yùn)動(dòng)N元性癱瘓，下肢為上運(yùn)動(dòng)N元性癱瘓，平面下感覺(jué)缺失；肱二頭肌-肱三頭肌+~C5或C6||肱二頭肌ok肭三頭肌-~C7 3胸髓（T3-12）：比弗征：T10-11腹直肌下半部無(wú)力，患者仰臥位用力抬頭可見(jiàn)臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移。 4要膨大（L1-S2）：雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3陽(yáng)痿 5脊髓圓錐（S3-5尾節(jié)）：肛周會(huì)陰感覺(jué)缺失、肛門(mén)反射消失、性功效障礙、真性尿失禁。 6馬尾神經(jīng)根：類(lèi)似上，為單側(cè)或不對(duì)稱(chēng)。牽張反射：骨骼肌被牽引時(shí)，引發(fā)肌肉收縮和肌張力增高（突然牽伸-快速收縮；連續(xù)牽伸-姿勢(shì)反射）。屈曲反射：當(dāng)肢體收到刺激性傷害時(shí)，屈肌快速收縮，防御性反射。當(dāng)屈肌活動(dòng)時(shí)，牽張反射被抑制，伸肌肌張力減弱。第二節(jié)、腦脊髓血管一、腦血管：（一）腦動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈：前三分二，部分間腦眼動(dòng)脈——眼部；脈絡(luò)膜前動(dòng)脈——外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢后下部、大腦腳底中1/3、蒼白球；后交通動(dòng)脈——吻合支；大腦前動(dòng)脈——皮質(zhì)支~頂枕溝以前半球內(nèi)側(cè)面、額葉底面一部分、額頂葉上外側(cè)面上部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安?、?nèi)囊前肢；大腦中動(dòng)脈——大腦半球上外側(cè)面大部分、島葉（中央支為豆紋動(dòng)脈，行程彎曲，出口處呈直角，易破裂，名出血?jiǎng)用}）椎-基底動(dòng)脈：后三分一，部分間腦，腦干，小腦椎動(dòng)脈： 脊髓前后動(dòng)脈——脊髓 小腦下后動(dòng)脈——小腦底面后部、延髓后外側(cè)部【交叉性感覺(jué)障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)】基底動(dòng)脈： 小腦下前動(dòng)脈——小腦下面前部 迷路動(dòng)脈——內(nèi)耳迷路 腦橋動(dòng)脈——腦橋基底部 小腦上動(dòng)脈——小腦上部 大腦后動(dòng)脈——顳葉內(nèi)側(cè)面底面、枕葉，丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體、下丘腦、底丘腦 小腦上和大腦后之間夾有動(dòng)眼神經(jīng)——血管壓迫引發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）：兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段+兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端+兩側(cè)大腦后動(dòng)脈后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處；前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈交界處——?jiǎng)用}瘤好發(fā)、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)：3、4、5、6、7感覺(jué)性神經(jīng)：1、2、8混合性神經(jīng)：5、7、9、10嗅神經(jīng)嗅覺(jué)傳到通路是唯一不在丘腦環(huán)神經(jīng)元，而將神經(jīng)沖動(dòng)直接傳到皮質(zhì)神經(jīng)通路嗅中樞病變不引發(fā)嗅覺(jué)喪失，刺激性病變引發(fā)幻嗅發(fā)作額底葉部腫瘤或嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束，可造成一側(cè)或兩側(cè)嗅覺(jué)喪失鼻腔局部病變產(chǎn)生嗅覺(jué)減退或喪失，與嗅覺(jué)通路無(wú)關(guān)二、視神經(jīng)視神經(jīng)不一樣部位損害所產(chǎn)生視力障礙、視野缺損視神經(jīng)：同側(cè)視力下降或全盲視交叉：外側(cè)部——同側(cè)眼鼻側(cè)視野缺損 正中部——眼顳側(cè)偏盲 整個(gè)損害——全盲視束：雙眼對(duì)側(cè)視野同向兄偏盲，偏盲側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失視輻射：全部受損——兩眼對(duì)側(cè)視野同側(cè)偏盲 部分受損——象限盲（與部位相反）枕葉視中樞：一側(cè)皮質(zhì)中樞不足病變：對(duì)側(cè)象限盲 一側(cè)完全損害：對(duì)側(cè)偏盲，偏盲側(cè)對(duì)光發(fā)射存在，黃斑回避 刺激性損害：對(duì)側(cè)視野閃光型幻視 枕葉前部：視覺(jué)失認(rèn)視乳頭水腫,是顱內(nèi)壓增高客觀體征之一視神經(jīng)萎縮，表現(xiàn)位視力減退，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱或消失（原發(fā)和繼發(fā)）三、動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)：共同支配眼外肌，管理眼球運(yùn)動(dòng)（一）動(dòng)眼神經(jīng)： ①外側(cè)核：上下內(nèi)直、下斜、上瞼提肌 ②正中核：輻輳運(yùn)動(dòng) ③E-W核：瞳孔括約肌、睫狀肌——縮瞳、調(diào)整反射（二）滑車(chē)N：上斜肌（三）展神經(jīng)：外直肌——周?chē)匝奂÷楸裕海ê讼滦匝奂÷楸裕?①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、外下斜視、復(fù)視瞳孔散大、光調(diào)整反射消失 ②滑車(chē)神經(jīng)麻痹：眼球偏上，下視時(shí)候復(fù)視 ③展神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼球內(nèi)斜視（無(wú)定位意義）——核性眼肌麻痹：腦干病變—眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害 ①雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙——雙動(dòng)眼神經(jīng)核部分受累 ②腦干內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)損害——同側(cè)周?chē)姘c、三叉N麻痹對(duì)側(cè)偏癱 ③分離性眼肌麻痹：個(gè)別神經(jīng)核團(tuán)損害—某一眼肌受累動(dòng)眼核性&核下性麻痹判別（p36）——核間性眼肌麻痹：腦干內(nèi)側(cè)縱束損害—眼球水平通向運(yùn)動(dòng)障礙 ①前核間性眼肌麻痹：（視樞和動(dòng)眼N樞間）雙眼對(duì)側(cè)注視患眼不能內(nèi)收，單眼眼震 ②后核間性眼肌麻痹：（視樞和展樞間）同側(cè)注視患眼不外展，刺激前庭則患側(cè)可正常外展。 ③一個(gè)半綜合征：一側(cè)腦橋被蓋部病變，引發(fā)腦橋側(cè)視中樞和對(duì)側(cè)交叉過(guò)來(lái)聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼N內(nèi)直肌核內(nèi)側(cè)縱束受累~患眼水平注視時(shí)不可內(nèi)收外展，對(duì)側(cè)不能內(nèi)收可外展伴眼震。——核上性眼肌麻痹：大腦皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞、腦橋側(cè)視中樞及其傳導(dǎo)束損害特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累、無(wú)復(fù)視、反射性運(yùn)動(dòng)保留（1）水平注視麻痹：①皮質(zhì)側(cè)視中樞受損：刺激性病變時(shí)兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹，雙眼向病灶測(cè)共同偏視；破壞性時(shí)相反②腦橋側(cè)視中樞受損：雙眼向病側(cè)凝視麻痹，向?qū)?cè)共同偏視（2）垂直注視麻痹：上丘病變，①上丘上半受累，雙眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能——帕里諾綜合征②上丘上半刺激性，發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方——?jiǎng)友畚Ｏ螈凵锨鹣掳霌p害，兩眼向下同向注視障礙眼肌麻痹造成復(fù)視：哪側(cè)麻哪側(cè)虛，眼球偏對(duì)側(cè)。不一樣部位損害瞳孔改變對(duì)光反射傳導(dǎo)通路： 光線→視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→上丘臂→上丘→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)E-W核→動(dòng)眼N→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌輻輳反射：注視近物雙眼會(huì)聚調(diào)整反射：注視近物瞳孔縮小阿羅瞳孔：兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失、調(diào)整反射存在。艾迪瞳孔：強(qiáng)刺兢才造成瞳孔調(diào)整、對(duì)光反射，過(guò)程遲緩，合并階段性無(wú)汗、直立性低血壓稱(chēng)艾迪綜合征四、三叉神經(jīng)角膜反射通路：角膜→三叉眼支→三叉N半月神經(jīng)節(jié)→三叉N感覺(jué)主核→兩側(cè)面N核→面N→眼輪匝肌(閉眼反射)五、面神經(jīng)：特點(diǎn)周?chē)悦姘c中樞性面癱面癱程度重輕癥狀表現(xiàn)面部表情肌癱瘓使表情動(dòng)作喪失1、病灶對(duì)側(cè)下部面部表情肌癱瘓（鼻唇溝變淺、口角下垂）2、額支無(wú)損（兩側(cè)中樞支配），皺眉額、閉目無(wú)障礙3、病灶對(duì)策隨意運(yùn)動(dòng)喪失，哭笑等保留4、常伴有同側(cè)偏癱和中樞性舌下N癱恢復(fù)速度遲緩較快常見(jiàn)病因面神經(jīng)炎腦血管疾病、腦部腫瘤受損部位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元七、舌咽、迷走神經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng)核受損——延髓麻痹（真性球麻痹）舌咽、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，雙側(cè)同時(shí)損傷發(fā)生構(gòu)音障礙、吞咽困難，咽反射存在——假性球麻痹。真性、假性球麻痹對(duì)比特征真性球麻痹假性球麻痹病變部位舌咽，迷走神經(jīng)（單or雙側(cè)）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射正常亢進(jìn)咽反射消失存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑無(wú)有舌肌萎縮可有無(wú)雙錐體束征無(wú)常有第六節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)錐體外系：椎體系統(tǒng)以外全部軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，包含： 大腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦、丘腦底核、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋、前庭核、小腦、腦干一些網(wǎng)狀核以及他們聯(lián)絡(luò)纖維等。小腦是調(diào)整隨意運(yùn)動(dòng)主要結(jié)構(gòu)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，無(wú)肌肉萎縮，病程長(zhǎng)可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。 ①皮質(zhì)型：不足病變時(shí)出現(xiàn)一個(gè)上肢、下肢或面部中樞性癱瘓（單癱） ②內(nèi)囊型：三偏綜合征，偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲 ③腦干型：交叉性癱瘓——病側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓 ④脊髓型：雙側(cè)肢體癱瘓（截癱）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低，腱反射減弱或小時(shí)，肌肉萎縮，無(wú)病理反射。 ①脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性、遲緩性癱瘓而無(wú)感覺(jué)障礙。遲緩進(jìn)展性出現(xiàn)肌束震顫 ②前根：遲緩性癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙；同損后根：根性疼痛、節(jié)段性感覺(jué)障礙。 ③神經(jīng)叢：一肢體多數(shù)周?chē)鶱；遲緩性癱瘓、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功效障礙、可伴疼痛 ④周?chē)窠?jīng)：遲緩性癱瘓，感覺(jué)障礙、自主N功效障礙、疼痛；多發(fā)時(shí)--對(duì)稱(chēng)性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓，手套襪套樣感覺(jué)障礙。第七節(jié)感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)：特殊感覺(jué)：視覺(jué)味覺(jué)聽(tīng)覺(jué)嗅覺(jué) 通常感覺(jué)：淺、深、復(fù)合 淺感覺(jué)：來(lái)自皮膚、黏膜痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)。深感覺(jué)：來(lái)自肌腱、骨膜、肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)。復(fù)合感覺(jué)：大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺感覺(jué)分析、比較、整合實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)分辨覺(jué)、定位覺(jué)、重量覺(jué)痛覺(jué)、溫覺(jué)傳導(dǎo)通路：脊髓丘腦側(cè)束觸覺(jué)傳導(dǎo)通路：精細(xì)觸覺(jué)——薄楔束；粗略觸覺(jué)——脊髓丘腦前束深感覺(jué)：薄束楔束→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦皮質(zhì)束脊髓丘腦束：外到內(nèi)——頸胸腰骶薄楔束：外到內(nèi)——骶腰胸頸第八節(jié)反射深反射：刺激肌腱、骨膜本體感受器所引發(fā)肌肉快速收縮反射（腱反射、肌肉牽張反射）——反射弧：感覺(jué)神經(jīng)元、運(yùn)動(dòng)神元直接連接組成單突觸反射弧。 肱二頭肌反射（C5-6）；肱三頭肌反射（C6-7）；橈骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓主要體征深反射亢進(jìn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害主要體征淺反射；刺激皮膚、黏膜、角膜引發(fā)肌肉快速收縮反應(yīng)?！瓷浠。杭顾韫?jié)段反射?。粵_動(dòng)達(dá)大腦皮層→脊髓前腳細(xì)胞 腹壁反射（T7-12）；提睪反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛門(mén)反射（S4-5）、角膜反射；咽反射病理反射，是錐體束損害確實(shí)切指征第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀第一節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)：個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境和本身狀態(tài)感知能力。 意識(shí)障礙：覺(jué)醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意識(shí)內(nèi)容改變（意識(shí)含糊、譫妄）嗜睡：睡眠時(shí)間過(guò)分延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢驗(yàn)和回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停頓刺激后患者又很快入睡?；杷夯颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常外界刺激不能使奇覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其余較強(qiáng)烈刺激方能喚醒，對(duì)言語(yǔ)反應(yīng)能力還未完全喪失，可做含糊、簡(jiǎn)單而不完全答話，停頓刺激后很快入睡?；杳裕阂庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目標(biāo)自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。淺昏迷：有較少無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。周?chē)挛?、聲光無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能覺(jué)醒。 吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔對(duì)光反射存在。生命征不變中昏迷：正常刺激無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作極少。強(qiáng)刺激防御反射、角膜、瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命征改變深昏迷：任何刺激無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征顯著改變——呼吸不規(guī)則、血壓或有下降腦死亡：大腦和腦干功效全部喪失①外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)。②自主呼吸停頓③腦電圖~直線；顱多普勒~無(wú)腦血管灌注；體感誘發(fā)電位~腦干功效喪失④以上情況連續(xù)最少12小時(shí)⑤腱反射、腹壁反射等可消失⑥排除急性藥品中毒、低溫、內(nèi)分泌代謝疾病等以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)障礙意識(shí)含糊：注意力減退、情感反應(yīng)冷淡，定向力障礙，活動(dòng)降低，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：對(duì)周?chē)h(huán)境認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力都有下降——認(rèn)知、注意力、定向、記憶功效受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功效障礙，錯(cuò)幻覺(jué)，睡眠覺(jué)醒周期紊亂；表現(xiàn)為擔(dān)心、恐懼、興奮不安，甚至有沖動(dòng)和攻擊行為。 白輕夜重，連續(xù)數(shù)h至數(shù)d。特殊類(lèi)型意識(shí)障礙：去皮質(zhì)綜合征（雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而造成皮質(zhì)功效減退、喪失） 意識(shí)喪失，但睡眠、覺(jué)醒周期存在，能無(wú)意識(shí)睜閉眼、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。反射存在，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁，肌張力增高。 上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲——去皮質(zhì)強(qiáng)直?！救毖跣阅X病、腦炎、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷】無(wú)動(dòng)性緘默征（腦干上部、丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損）：睜眼昏迷 患者能注視周?chē)h(huán)境和人物，但無(wú)活動(dòng)和言語(yǔ)，二便失禁、肌張力減低【腦干梗死】植物狀態(tài)：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功效相對(duì)保留一個(gè)狀態(tài)。 A認(rèn)知功效喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流； B有自發(fā)或反射性睜眼，偶可有視物追蹤 C可有沒(méi)有意義哭笑 D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有覺(jué)醒睡眠周期，大小便失禁。連續(xù)植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)連續(xù)12個(gè)月以上；或者其余原因連續(xù)三個(gè)月以上判別診療：閉鎖綜合征：去傳出狀態(tài)，意識(shí)清醒但呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。意志缺乏癥：清醒、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)存在、記憶功效尚好，因缺乏使動(dòng)性而不語(yǔ)少動(dòng)。木僵：不語(yǔ)不動(dòng)，不吃不喝，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。伴蠟樣屈曲、違拗癥，語(yǔ)言刺激觸及痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)，緩解后能清楚回顧發(fā)病或稱(chēng)。（精神癥狀）第二節(jié)、認(rèn)知障礙認(rèn)知是指人腦接收外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理，轉(zhuǎn)換為內(nèi)在心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)過(guò)程。 包含：記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和了解判斷等方面。記憶障礙：記憶包含損失記憶、短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶。遺忘：是對(duì)識(shí)記過(guò)材料不能再認(rèn)與回顧，或者表現(xiàn)位錯(cuò)誤再認(rèn)或回顧（順行性遺忘、逆行性遺忘）記憶減退：指記憶、保持、再認(rèn)和回顧普遍減退記憶錯(cuò)誤：記憶恍惚、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)記憶增強(qiáng)失語(yǔ)癥：Broca失語(yǔ)（表示性、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）【優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部】 口語(yǔ)表示障礙（談話非流利、電報(bào)式語(yǔ)言、講話費(fèi)勁）Wernicke失語(yǔ)（聽(tīng)覺(jué)性、感覺(jué)性失語(yǔ)）【優(yōu)勢(shì)側(cè)額上回后部】 聽(tīng)了解障礙（聽(tīng)不懂他人和自己話、口語(yǔ)表示語(yǔ)量增多但混亂割裂，缺有意義詞匯）完全性失語(yǔ)：（混合性失語(yǔ)）： 全部語(yǔ)言功效均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失。命名性失語(yǔ)（遺忘性失語(yǔ)）【優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中回后部】： 命名不能。 癡呆：因?yàn)槟X功效障礙而產(chǎn)生取得性、連續(xù)性智能損害綜合癥。（記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和了解判斷兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上認(rèn)知域受損）可伴發(fā)精神行為異常輕度認(rèn)知障礙：介于正常人和癡呆之間一個(gè)中間狀態(tài)，是一個(gè)認(rèn)知障礙綜合癥，但日常能力沒(méi)有收到顯著影響、頭痛頭痛：外眥、外耳道和枕外隆凸連線以上部位疼痛面痛：連線以下到下頜部疼痛。第四節(jié)、癲癇發(fā)作和暈厥癲癇發(fā)作：大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電而造成短暫腦功效障礙。 臨表：①意識(shí)障礙；②運(yùn)動(dòng)異常；③感覺(jué)異常；④精神異常；⑤自主神經(jīng)功效異常暈厥：大腦半球及腦干血液供給降低，造成伴有姿勢(shì)張力喪失發(fā)作性意識(shí)喪失。 機(jī)理：大腦及腦干低灌注 臨表：暈厥前期——暈厥期——恢復(fù)期臨床特點(diǎn) 癇性發(fā)作 暈厥先兆癥狀 無(wú)或短 可較長(zhǎng)與體位關(guān)系 無(wú)關(guān) 通常在站立時(shí)發(fā)生發(fā)作時(shí)間 白天夜間均可發(fā)作，睡眠時(shí)較多 白天較多皮膚顏色 青紫或正常 蒼白肢體抽搐 常見(jiàn) 無(wú)或少見(jiàn)伴尿失禁或舌咬傷 常見(jiàn) 無(wú)或少見(jiàn)發(fā)作后頭痛或意識(shí)含糊 常見(jiàn) 無(wú)或少見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 可有 無(wú)心血管系統(tǒng)異常 無(wú) 常有發(fā)作間期腦電圖 異常 多正常、眩暈眩暈：是一個(gè)運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)，造成人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)。真性眩暈：存在本身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置錯(cuò)覺(jué)假性眩暈：僅有通常暈動(dòng)感，并無(wú)對(duì)本身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置錯(cuò)覺(jué)分系統(tǒng)性眩暈與非系統(tǒng)性眩暈，前者分周?chē)匝灪椭袠行匝灐⒁曈X(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙傳導(dǎo)性耳聾和感音性耳聾耳鳴：是指在沒(méi)有任何外界聲源刺激情況下，患者聽(tīng)到一個(gè)鳴響感，可位發(fā)作性或連續(xù)性聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏：患者對(duì)于正常聲音感覺(jué)比實(shí)際聲源強(qiáng)度大、眼球震顫眼球震顫：是指眼球注視某一點(diǎn)時(shí)發(fā)生不自主節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)。（水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性）、（鐘擺樣、跳動(dòng)性震顫）鐘擺樣震顫：指眼球運(yùn)動(dòng)在各個(gè)方向上速度及幅度均相等跳動(dòng)性震顫：指眼球在一個(gè)方向上速度比另一個(gè)方向上快，所以有快相和慢相之分、構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙：指和發(fā)音相關(guān)中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)和肌肉疾病造成一類(lèi)言語(yǔ)障礙第十節(jié)、癱瘓癱瘓：個(gè)體隨意運(yùn)動(dòng)功效減低或喪失，可分為神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭性和肌源性等類(lèi)型。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：痙攣性癱瘓。肌力減弱、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減退或消失，出現(xiàn)病理反射，無(wú)肌肉萎縮，病程長(zhǎng)可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：弛緩性癱瘓。肌張力減低，腱反射減弱或小時(shí)，肌肉萎縮，無(wú)病理反射。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓對(duì)比臨床檢驗(yàn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布 整個(gè)肢體為主 肌群為主肌張力 增高，痙攣性癱瘓 降低，遲緩性癱瘓淺反射 消失 消失腱反射 增強(qiáng) 減弱或消失病理反射 陽(yáng)性 陰性肌萎縮 無(wú)、輕度廢用性萎縮 顯著皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 多數(shù)無(wú)障礙 常有肌束震顫、肌纖維顫動(dòng) 無(wú) 可有肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無(wú)失神經(jīng)電位 神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有失神經(jīng)電位、肌萎縮肌萎縮：指因?yàn)榧∪鉅I(yíng)養(yǎng)不良而造成骨骼肌體積縮小，肌纖維變細(xì)甚至消失，通常是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變或肌肉病變結(jié)果（神經(jīng)元源性肌萎縮和肌源性肌萎縮）、軀體感覺(jué)障礙軀體感覺(jué)：指作用于軀體感受器各種刺激在人腦中反應(yīng)抑制性癥狀：完全性感覺(jué)缺失、分離性感覺(jué)障礙（在意識(shí)清醒情況下，某部位出現(xiàn)某種感覺(jué)障礙而該部位其余感覺(jué)保留者）、皮質(zhì)感覺(jué)缺失（深淺感覺(jué)正常，但無(wú)視覺(jué)參加情況下，對(duì)刺激部位、形狀、重量等不能識(shí)別）刺激性癥狀：感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)過(guò)分、感覺(jué)倒錯(cuò)、感覺(jué)異常、疼痛第十三節(jié)、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：在前庭、脊髓、小腦錐體外系共同參加下完成運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和平衡。共濟(jì)失調(diào)：小腦、本體感覺(jué)以及前庭功效障礙造成運(yùn)動(dòng)拙笨和不協(xié)調(diào)，累及軀干、四肢肌和咽喉肌時(shí)可引發(fā)身體平衡、姿勢(shì)、步態(tài)及言語(yǔ)障礙。 小腦性共濟(jì)失調(diào)：①姿勢(shì)和步態(tài)異常②隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙③語(yǔ)言障礙④眼球運(yùn)動(dòng)障礙⑤肌張力減低大腦性共濟(jì)失調(diào)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)異常剪刀樣步態(tài)-雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損慌張不太-帕金森第十五節(jié)、不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng)：患者在意識(shí)清楚情況下，出現(xiàn)不受主觀控制無(wú)目標(biāo)一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)。震顫：是主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮引發(fā)人體某一部位有節(jié)律振蕩運(yùn)動(dòng)（靜止性震顫、動(dòng)作性震顫-姿勢(shì)性與運(yùn)動(dòng)性）舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)癥扭轉(zhuǎn)痙攣偏身投擲運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥、尿便障礙自主神經(jīng)紊亂所致顱內(nèi)壓異常及腦疝顱內(nèi)壓指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔側(cè)壁壓力，正常位80-180mmH2O，兒童40-100mmH2O腦疝，是顱內(nèi)壓增高結(jié)果，是部分組織因顱內(nèi)壓壓力差而造成移位，當(dāng)移位超出一定解剖界限時(shí)則稱(chēng)為腦疝。，小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝常見(jiàn)第八章、腦血管疾病腦血管疾?。篊VD，是指各種原因造成急慢性腦血管病變。腦卒中：因?yàn)榧毙阅X循環(huán)障礙所致局限或全方面性腦功效缺損綜合征或稱(chēng)急性腦血管病事件。包含缺血腥卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病，快速出現(xiàn)不足或彌漫性腦功效缺損為共同臨床特征，腦器質(zhì)性損傷腦血液循環(huán)調(diào)整病理生理：腦能量起源——糖代謝，幾乎無(wú)能量貯備。血供中止——2min腦電活動(dòng)停頓，5min出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷。腦血管病治療標(biāo)準(zhǔn)：挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提升生活質(zhì)量第一節(jié)、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作：TIA，因腦血管病變，局部腦或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)短暫性、不足神經(jīng)功效障礙（腦功效缺失或視網(wǎng)膜功效障礙），臨床癥狀通常連續(xù)10-20min，多在1h內(nèi)緩解，不超出24h，不遺留神經(jīng)功效缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢驗(yàn)無(wú)責(zé)任病灶?！∫颍貉鲃?dòng)力學(xué)改變、微栓子形成、血成份改變?！R表：通常特點(diǎn)：中老年人，男對(duì)于女，多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管疾病危險(xiǎn)原因。發(fā)病突然、功效障礙歷時(shí)短暫、不留后遺癥。常重復(fù)發(fā)作。神經(jīng)功效缺損范圍及程度有限。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA： A大腦中動(dòng)脈：對(duì)側(cè)肢體單癱、輕偏癱、面癱、舌癱，偏身感覺(jué)障礙、偏盲 a優(yōu)勢(shì)半球：失語(yǔ)、失用 b非優(yōu)勢(shì)半球：空間定向障礙。 B大腦前動(dòng)脈：人格情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力。 C頸內(nèi)動(dòng)脈主干：眼動(dòng)脈交叉癱、Horner交叉癱椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：暈眩、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。 特殊綜合癥：跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，很快自行站起。短暫性全方面遺忘：短時(shí)間記憶喪失，對(duì)此有自知力。雙眼視力障礙發(fā)作：暫時(shí)性皮質(zhì)盲。第二節(jié)、腦梗死腦梗死：缺血性腦卒中，指各種原因所致腦部血液供給障礙，造成腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)神經(jīng)功效缺損一類(lèi)臨床綜合癥。 分為：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死一、腦血栓形成：——病理生理： 分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；壞死期（24-48h）；軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（3-4w后）腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害非常敏感：①腦血流中止30s發(fā)生腦代謝改變 ②1min后神經(jīng)元功效活動(dòng)停頓 ③5min后造成腦組織梗死。 ④不一樣神經(jīng)元對(duì)缺血損傷耐受程度不一樣：輕度—一些神經(jīng)元壞死，完全持久—缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞全部壞死。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓治療病理學(xué)基礎(chǔ) 時(shí)間限制——治療時(shí)間窗：有效挽救缺血半暗帶治療時(shí)間；超早期治療時(shí)間窗通常不超出6h；超出后主要經(jīng)過(guò)引發(fā)自由基過(guò)分產(chǎn)生等造成神經(jīng)細(xì)胞損傷?！R表：不一樣腦血管閉塞表現(xiàn)通常特點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死多見(jiàn)于中青年。平靜或睡眠中發(fā)病，部分有TIA前驅(qū)癥狀，局灶性體征多在發(fā)病10余小時(shí)或1-2日達(dá)成高峰（快速出現(xiàn)），并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功效損傷解釋?zhuān)ǔＲ庾R(shí)清楚。CT或MRI檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)梗死病灶。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：?jiǎn)窝垡贿^(guò)性黑蒙，偶永久性失明Horner征；遠(yuǎn)端大腦供血不足——對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲；優(yōu)勢(shì)半球失語(yǔ)；非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙。體檢——頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血管雜音。大腦中動(dòng)脈閉塞：主干閉塞——三偏，頭眼病側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)完全失語(yǔ)、非優(yōu)勢(shì)體象障礙，意識(shí)障礙。皮質(zhì)支閉塞——上部分支：對(duì)側(cè)面上下肢癱，上重于下，Broca失語(yǔ)，體象障礙，無(wú)意識(shí)障礙；下部分支：對(duì)側(cè)同向性上四分一視野缺損，Wernicke失語(yǔ)，急性意識(shí)含糊，無(wú)偏癱深穿支閉塞——對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙。大腦前動(dòng)脈閉塞：額葉、額級(jí)、旁中央小葉大腦后動(dòng)脈閉塞：視力視野改變、失讀、失語(yǔ)、失認(rèn)，下丘腦綜合征，旁正中動(dòng)脈綜合征。椎-基底動(dòng)脈閉塞： ①閉鎖綜合征 ②腦橋腹外側(cè)綜合征 ③腦橋服內(nèi)測(cè)綜合癥 ④基底動(dòng)脈尖綜合征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙。 ⑤延髓背外側(cè)綜合癥 ——特殊類(lèi)型：大面積腦梗分水嶺腦梗：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血造成腦梗，經(jīng)典病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低、心源性或動(dòng)脈源性栓塞。——診療：腦梗死與腦出血判別： 腦梗死 腦出血發(fā)病年紀(jì) 多為60歲以上 多為60歲以下起病狀態(tài) 平靜或睡眠中 動(dòng)態(tài)起?。ɑ顒?dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度十余小時(shí)或1-2天達(dá)高峰 十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰全腦癥狀 輕或無(wú) 頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙 無(wú)或較輕 多見(jiàn)且較重精神體征 多為非均等性偏癱多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）（大腦中動(dòng)脈主干、皮質(zhì)支）CT檢驗(yàn) 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液 無(wú)色透明 可有血性 腦栓塞：常有栓子起源基礎(chǔ)疾病。是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引發(fā)對(duì)應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血性壞死及功效障礙一組臨床綜合癥。占位病變：CT、MRI輔助判別。——治療：治療標(biāo)準(zhǔn)：①超早期治療：力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選取最好治療方案②個(gè)體化治療：依照年紀(jì)、卒中性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)治療③整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持治療、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)危險(xiǎn)原因進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。靜脈溶栓：——適應(yīng)證：①年紀(jì)18-80歲②臨床明確診療缺血性卒中，并造成顯著神經(jīng)功效障礙③癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間＜3h④卒中癥狀連續(xù)最少30分鐘，且治療前無(wú)顯著改進(jìn)⑤知情同意——禁忌癥：CT證實(shí)顱內(nèi)出血既往有顱內(nèi)出血發(fā)病超出3h伴顯著癲癇發(fā)作既往有動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史最近3m內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；21d內(nèi)有消化道泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官出血史；14d內(nèi)有外科手術(shù)史；7d內(nèi)有腰穿、動(dòng)脈穿刺史顯著出血傾向血糖＜2.7mmol/L，收縮壓大于180，舒張壓大于100CT顯示低密度＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血——溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其余部位出血②致命性再灌注損傷和腦水腫③溶栓后再閉塞二、腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管急性閉塞，引發(fā)對(duì)應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功效障礙。栓子起源： 心源性：心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌梗死、其余（心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心等） 非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞；脂肪栓塞；空氣栓塞；癌栓塞；其余（感染性、寄生蟲(chóng)性） 起源不明大腦中動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)，上部分支最易受累，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見(jiàn)——臨表：任何年紀(jì)，青壯年多見(jiàn)?；顒?dòng)中急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，體征于數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，完全性卒中。（出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功效缺損）有栓子起源性疾病?！委煟?1腦栓塞治療：改進(jìn)循環(huán)，減輕腦水腫，預(yù)防出血，減小梗死范圍。 2原發(fā)病治療 3抗凝治療三、腔隙性梗死：大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)久高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，造成缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱(chēng)為腔隙性梗死?！灸X深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦橋】——臨表：中老年患者，男多。高血壓病史，突然或逐步起病。偏癱或偏身感覺(jué)障礙。癥狀輕、體征單一、預(yù)后很好，通常無(wú)頭痛、顱高壓和意識(shí)障礙等表現(xiàn)。腔隙綜合征：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱純感覺(jué)性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手拙笨綜合征感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中腔隙狀態(tài)：本病重復(fù)發(fā)作引發(fā)多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功效下降、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類(lèi)帕金森綜合征和尿便失禁等?！獧z驗(yàn)：MRIT1低，T2高第三節(jié)、腦出血腦出血：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?！∫颍焊哐獕汉喜⑿?dòng)脈硬化；動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈血管畸形破裂；其余高血壓性ICH受累血管依次為： 大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈 基底動(dòng)脈腦橋支 大腦后動(dòng)脈丘腦支 小腦上動(dòng)脈分支 定枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支——臨表：好發(fā)50-60歲，男多，情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)成高峰。發(fā)病后多有血壓顯著升高，顱內(nèi)壓升高——頭痛、嘔吐、不一樣程度意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷）。結(jié)合頭部CT檢驗(yàn)，可快速明確診療。不足定位表現(xiàn)：基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血：豆紋動(dòng)脈破裂（外側(cè)支）——三偏、雙眼病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能、失語(yǔ)丘腦出血：丘腦膝狀體動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈破裂——對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，特征性眼征（上視不能、凝視鼻尖、眼球偏斜、分離性斜視、眼球匯聚障礙、無(wú)反應(yīng)性小瞳孔。 丘腦中間腹側(cè)核—運(yùn)動(dòng)性震顫、帕金森綜合征樣表現(xiàn) 丘腦底核、紋狀體—偏身舞蹈-投擲樣動(dòng)作 優(yōu)勢(shì)側(cè)—丘腦性失語(yǔ)、精神障礙、認(rèn)知障礙、人格改變尾狀核頭：似蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀）腦葉出血： A額葉：偏癱、尿便障礙、Broca失語(yǔ)、探索強(qiáng)握反射 B顳葉：Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限忙、癲癇 C枕葉：視野缺損 D頂葉：偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，構(gòu)象障礙（非優(yōu)勢(shì)）腦干出血： 腦橋出血：基底動(dòng)脈腦橋支 大量出血破入第四腦室——快速昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直。 少許出血：交叉性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性偏癱、兩眼向病側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。中腦出血：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，輕：一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼N不全麻痹、眼球不一樣軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，Weber或Benedikt綜合征重：深昏迷，四肢遲緩性癱延髓出血：突然意識(shí)障礙，影響生命體征；輕---不經(jīng)典Wallenberg綜合征小腦出血：【小腦上動(dòng)脈分支】：頭痛、嘔吐、暈眩、共濟(jì)失調(diào)顯著，起病突然，伴枕部疼痛。量少：小腦受損癥狀（共濟(jì)失調(diào)、眼震、小腦語(yǔ)言）量多：昏迷、腦干受壓（針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則）暴發(fā)：突然昏迷，快速死亡。腦室出血：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢遲緩性癱瘓、去腦強(qiáng)制發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏血壓不穩(wěn)定?！委煟褐委煒?biāo)準(zhǔn)是平靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率和降低復(fù)發(fā)。第四節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦底部或腦表面病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)一個(gè)臨床綜合癥?！∫颍?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2血管畸形3其余：moyamoya、腫瘤、垂體卒中、血液病動(dòng)脈瘤好發(fā)部位：主要位于Willis環(huán)及其主要分支血管，尤其是動(dòng)脈分支處 80-90%腦底動(dòng)脈環(huán)前部——40%后交通動(dòng)脈+頸內(nèi)動(dòng)脈連接處；30%前交通動(dòng)脈+大腦前動(dòng)脈分叉處；20%大腦中動(dòng)脈外側(cè)裂第一個(gè)主要分支處。 后循環(huán)最常見(jiàn)基底動(dòng)脈尖端、椎動(dòng)脈+小腦后下動(dòng)脈連接處——臨表：通常癥狀：中青年居多，起病突然，發(fā)病前有顯著誘因A頭痛：突發(fā)性異常激烈頭痛（一生中最嚴(yán)重）。伴發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。 發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛——小量前驅(qū)出血，動(dòng)脈瘤牽拉 連續(xù)數(shù)日，2w后逐步減輕，局部頭疼提醒動(dòng)脈瘤破裂部位B腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，3-4w消失C眼部癥狀：20%玻璃體下片狀出血（顱內(nèi)壓增高、眼靜脈回流受阻），眼球活動(dòng)障礙（提醒動(dòng)脈瘤位置）D精神癥狀：25%欣快、譫妄、幻覺(jué)，2-3w消失E其余癥狀：腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫、不足神經(jīng)功效缺損癥狀常見(jiàn)并發(fā)癥：再出血：病情穩(wěn)定后再次發(fā)生激烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷慎至去腦強(qiáng)制發(fā)作，頸強(qiáng)直、Kernig征加重，CSF鮮紅色，10-14d發(fā)生，死亡率增加一倍腦血管痙攣：血凝塊圍繞血管痙攣，造成腦實(shí)質(zhì)缺血——波動(dòng)性輕偏癱、失語(yǔ)；死亡和致殘主要原因。急性或亞急性腦積水：血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊妨礙腦脊液循環(huán)通路所致?！p：嗜睡、思維遲緩、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)；——重：顱內(nèi)高壓、腦疝。 亞急性——隱匿出現(xiàn)癡呆、步態(tài)異常、尿失禁?！\療：CT：高密度腰穿：CT不能確定，用腰穿【會(huì)誘發(fā)腦疝】DSA：診療明確后用DSA檢驗(yàn)，確定大小位置，與動(dòng)脈關(guān)系，側(cè)支循環(huán)，血管痙攣?！維AH后3天或3-4w后，避開(kāi)痙攣和再出血高峰期】突發(fā)性激烈頭痛、嘔吐腦膜刺激征陽(yáng)性，伴或不伴有意識(shí)障礙，檢驗(yàn)無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，同時(shí)CT證實(shí)腦癡和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢驗(yàn)示壓力增高和血性腦脊液→診療判別： 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血發(fā)病年紀(jì) 粟粒樣動(dòng)脈瘤40-50歲50-65歲多見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，10-40歲發(fā)病 常見(jiàn)病因 粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度 急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰 數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓 正?；蛟龈?通常顯著增高頭痛 極常見(jiàn)，激烈 常見(jiàn)，較激烈昏迷 常為一過(guò)性昏迷 重癥患者連續(xù)昏迷局灶體征 頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征陽(yáng)性 偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)無(wú)局灶體征等局灶性體征眼底 可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血 眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT 腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病變腦脊液 均勻一致血性 洗肉水樣 ——治療：急性期目標(biāo)：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防繼發(fā)性腦血管痙攣，降低并發(fā)癥，尋找出血元原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。 *慎用阿司匹林等可能影響凝血功效非甾體類(lèi)藥品；嗎啡、哌替啶等影響呼吸功效藥品。預(yù)防血管痙攣3H療法：擴(kuò)血容量、血液稀釋和升高血壓療法預(yù)防血管痙攣，應(yīng)在排除了腦梗死和顱內(nèi)高壓，并已夾閉動(dòng)脈瘤后進(jìn)行。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引發(fā)急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病?？煞譃?、腦炎，脊髓炎和腦脊髓炎2、腦膜炎，脊膜炎和腦脊膜炎3、腦膜腦炎，可經(jīng)過(guò)1、血行感染2、直接感染3、神經(jīng)干逆行感染單純皰疹病毒性腦炎HSE：由單純皰疹病毒感染引發(fā)一個(gè)急性CNS感染性疾病，又稱(chēng)為急性壞死性腦炎。（主要累及：大腦顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)） HSV-1 三叉神經(jīng)節(jié)（90%） HSV-2 骶神經(jīng)節(jié)（10%，新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染）——臨表：任何年紀(jì)均發(fā)病，40歲以上成人有三分二潛伏期平均六天前驅(qū)期有發(fā)燒、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛、腹瀉病后體溫38.4-40；病程數(shù)日至1-2個(gè)月常見(jiàn)癥狀：顱內(nèi)壓升高：頭痛、嘔吐、顳葉：輕微意識(shí)人格改變、記憶喪失、（1/3）癲癇發(fā)作、精神癥狀（反應(yīng)遲鈍等）額葉：輕偏癱、偏盲、失語(yǔ)、邊緣系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)腦膜刺激征數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，有意識(shí)障礙（意識(shí)含糊、譫妄）重癥因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死引發(fā)腦水腫→顱內(nèi)壓升高、甚至腦疝→死亡?！\療： 口唇或生殖道皰疹史，此次發(fā)病皮膚黏膜有皰疹起病急，病情重，有發(fā)燒、咳嗽等上呼吸道感染前驅(qū)癥狀顯著精神行為異常，早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征ＣＳＦ紅白細(xì)胞數(shù)增多，糖氯化物正常ＥＥＧ以額顳區(qū)損害為主頭顱ＣＴ、ＭＲＩ發(fā)覺(jué)顳葉局灶性出血性鬧軟化灶特異型抗病毒藥品治療有效?！袆e：帶狀皰疹病毒性腦炎：中老年人，皰疹前或后數(shù)天或數(shù)周發(fā)病，病變程度輕、預(yù)后很好，頭顱ＣＴ無(wú)出血性壞死表現(xiàn)，血清查病毒抗體陽(yáng)性。腸道病毒性腦炎：夏秋季，恢復(fù)較快，病程早期有胃腸道癥狀，CSF中PCR檢驗(yàn)出病毒核酸巨細(xì)胞病毒性腦炎：亞急性或慢性，有艾滋病或免疫抑制病史，體液檢驗(yàn)找到經(jīng)典巨細(xì)胞，PCR監(jiān)測(cè)出病毒核酸急性播散性腦脊髓炎：癲癇發(fā)作少見(jiàn)，病灶多在白質(zhì)，免疫抑制劑治療有效，病毒學(xué)相關(guān)抗體陰性，可有脊髓損害體征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病髓鞘:是包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面脂質(zhì)細(xì)胞膜，是髓鞘形成細(xì)胞細(xì)胞膜所組成。中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成細(xì)胞是少突膠質(zhì)細(xì)胞，周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)是施萬(wàn)細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：是一組腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征疾病。脫髓鞘是其病理過(guò)程中具備特征性表現(xiàn)多發(fā)性硬化（MS）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)本身免疫病。 最常累及：腦室周?chē)踪|(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦 主要臨床特點(diǎn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布多病灶與病程中展現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征空間多發(fā)性，病程時(shí)間多發(fā)性?！R表：20-40歲，女多，亞急性起病多見(jiàn)。 時(shí)間和空間多發(fā)性肢體無(wú)力：下肢比上肢顯著；不對(duì)稱(chēng)癱瘓最常見(jiàn)；腱反射先正常后亢進(jìn)、腹壁反消失感覺(jué)異常：麻木感、疼痛感、瘙癢感，定位不明確眼部癥狀：急性視神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎?！矍蛘痤潯⒑碎g性眼肌麻痹共濟(jì)失調(diào)發(fā)作性癥狀：連續(xù)短暫，特殊原因誘發(fā)——強(qiáng)直痙攣、感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、疼痛不適精神癥狀：抑郁、易怒、脾氣急躁其余癥狀：膀胱功效障礙合并其余本身免疫疾病。——診療： CSF-IgG寡克隆區(qū)帶（OB）：IgG鞘內(nèi)合成定向指標(biāo)，陽(yáng)性率高達(dá)95%以上，但應(yīng)同時(shí)檢測(cè)CSF和血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診療誘發(fā)電位：視覺(jué)誘發(fā)電位、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位①病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在兩處以上病灶②起病年紀(jì)10-50歲之間（20-40多見(jiàn)）③有緩解和復(fù)發(fā)膠體病史，間隔1m以上，每次連續(xù)24h以上；或遲緩進(jìn)展方式、病程6m以上。④可排除其余疾?、佗谥猩僖粸椤芭R床可能多發(fā)性硬化”，只有1病變部位為“臨床可疑多發(fā)性硬化”——治療治療目標(biāo)：①抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，②預(yù)防急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)，③晚期采取對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)功效障礙帶來(lái)痛苦。分型：復(fù)發(fā)緩解型（RR）；繼發(fā)進(jìn)展型（SP）；原發(fā)進(jìn)展性（PP）、進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）、良性型同心圓性影硬化：大腦白質(zhì)脫髓鞘疾病，即病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保留帶呈同心圓層狀交互排列，形成樹(shù)木年輪狀改變。多位青壯年，急性起病，多以精神障礙為首發(fā)癥狀，之后出現(xiàn)輕偏癱，失語(yǔ)，眼外肌麻痹，眼球浮動(dòng)和假性延髓性麻痹。（體征：輕偏癱，肌張力增高，病理征，MRI顯示洋蔥頭樣病灶）第十二章、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病運(yùn)動(dòng)障礙性疾病（錐體外系疾?。菏且唤M一隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常和姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底節(jié)病變關(guān)于。 *運(yùn)動(dòng)調(diào)整通路：大腦皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-大腦皮質(zhì) *通路：①直接通路：新紋狀體→內(nèi)側(cè)蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀部 ②間接通路：新紋狀體→外側(cè)蒼白球→丘腦底核→內(nèi)測(cè)蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀部 *病變：①黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變→基底節(jié)輸出↑→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功效過(guò)分抑制→強(qiáng)直-少動(dòng)為主（帕金森）②紋狀體、丘腦底核病變→基底節(jié)輸出↓→皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功效過(guò)分易化→不自主運(yùn)動(dòng)為主表現(xiàn)（舞蹈癥、投擲癥）錐體外系癥狀：基底節(jié)病變所表現(xiàn)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)異常。①肌張力異常（過(guò)高、過(guò)低）②運(yùn)動(dòng)遲緩③異常不自主運(yùn)動(dòng)（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥、肌張力障礙）（通常沒(méi)有癱瘓，感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)也不受累）通常分為肌張力增高-運(yùn)動(dòng)降低和肌張力降低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多兩大癥候群第一節(jié)、帕金森病帕金森?。海ㄕ痤澛楸裕?，是一個(gè)常見(jiàn)于中老年神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要特征?！±恚?黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變形→多巴胺↓→Ach系統(tǒng)↑→①皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)功效紊亂②肌張力↑、動(dòng)作降低等運(yùn)動(dòng)癥狀中腦-邊緣系統(tǒng)；中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺↓→智能減退、情感障礙——臨表：靜止性震顫：①首發(fā)，始及一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，靜止位時(shí)出現(xiàn)或顯著，擔(dān)心時(shí)加劇，入睡時(shí)消失②經(jīng)典表現(xiàn)為拇指與屈曲示指間呈“挫丸樣”動(dòng)作。③患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，使另一側(cè)肢體震顫更顯著肌強(qiáng)直：①鉛管樣強(qiáng)直：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力大小適中一直，而且阻力大小基本不受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度和力量影響，類(lèi)似彎曲軟鉛管感覺(jué)②齒輪樣強(qiáng)直：在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪干。③特殊屈曲體姿——頭部前傾、軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)受，下肢髖及膝關(guān)節(jié)均略微彎曲。運(yùn)動(dòng)遲緩：隨意運(yùn)動(dòng)降低，動(dòng)作遲緩、拙笨。 ①面具臉：面容呆板，雙眼凝視，順目降低 ②寫(xiě)字過(guò)小征：書(shū)寫(xiě)時(shí)字越寫(xiě)越小姿勢(shì)步態(tài)障礙：平衡功效減退、姿勢(shì)反射消失引發(fā)姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)、易跌跤。（病情盔展標(biāo)志，致殘主要原因） ①凍結(jié)現(xiàn)象：行走時(shí)全身僵住，不能動(dòng)彈。 ②前沖步態(tài)（慌張步態(tài)）：邁步后，以極小步伐越走越快，不能及時(shí)止步。其余：便秘、出汗異常、性功效↓、溢脂性皮炎?！\療：①中老年發(fā)病，遲緩進(jìn)展性病程②必備運(yùn)動(dòng)遲緩③最少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢(shì)步態(tài)障礙中一項(xiàng)④左旋多巴治療敏感——判別：繼發(fā)性帕金森氏綜合癥：有明確病因可尋，通?？赡妫谎苄跃C合征步態(tài)障礙顯著、震顫少見(jiàn)、伴錐體束征。伴發(fā)其余神經(jīng)變性疾病帕金森綜合癥：常以強(qiáng)直、少動(dòng)為主，靜止性震顫少見(jiàn)，都以雙側(cè)起病，多左旋多巴治療不敏感原發(fā)性震顫：1/3家族史，姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫位唯一表現(xiàn)，無(wú)肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩，飲酒或服用普萘洛爾后減輕。抑郁癥：可伴有表情疲乏，言語(yǔ)單調(diào)，隨意運(yùn)動(dòng)降低，但無(wú)肌強(qiáng)制和震顫，抗抑郁藥治療有效。——治療：用藥標(biāo)準(zhǔn)：①小劑量開(kāi)始，遲緩遞增②遵照通常標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)考慮個(gè)體化特點(diǎn)③藥品治療目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀、延長(zhǎng)癥狀控制年限、盡可能降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥選藥標(biāo)準(zhǔn)：（早期帕金森病治療）1＜65歲+不伴智能減退：①多巴胺受體激動(dòng)劑②司來(lái)吉蘭（MAO-B抑制劑）+VitE③復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑④金剛烷胺+抗Ach藥【其余治療不佳時(shí)】⑤復(fù)方左旋多巴【①②④不佳時(shí)加用，一些患者需要顯著改進(jìn)癥狀時(shí)也可首選】2≥65或智能減退①首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)加多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索（抗膽堿能）第十三章癲癇癲癇：是多個(gè)原因造成腦部神經(jīng)元高度同時(shí)化異常放電臨床綜合癥，臨床表現(xiàn)具備發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性特點(diǎn)。臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作過(guò)程稱(chēng)為癇性發(fā)作，一組具備相同癥狀和體征特征所組成特定癲癇現(xiàn)象稱(chēng)癲癇綜合癥——發(fā)病機(jī)制：癲癇病理灶：癲癇發(fā)作病理基礎(chǔ)，指腦組織形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常直接或間接造成癇性放電或癲癇發(fā)作。（CT和MRI顯示）致癇灶：腦電圖出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)最顯著癇性放電部位，癇性放電可因病理灶擠壓、局部缺血等造成局部皮質(zhì)神經(jīng)元降低和膠質(zhì)增生所致?！局苯釉斐砂d癇發(fā)作】神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病電生理基礎(chǔ)，每次動(dòng)作電位后出現(xiàn)陣發(fā)性去極化漂移，同時(shí)產(chǎn)生高幅高頻棘波放電。異常高頻放電重復(fù)經(jīng)過(guò)突觸聯(lián)絡(luò)和強(qiáng)直后易化作用誘發(fā)周?chē)斑h(yuǎn)處神經(jīng)元同時(shí)放電，從而引發(fā)異常點(diǎn)位連續(xù)傳輸。第一節(jié)、癲癇分類(lèi)一、癲癇發(fā)作分類(lèi)：部分性發(fā)作：局限于大腦皮質(zhì)某一區(qū)域時(shí)稱(chēng)為部分性發(fā)作部分性發(fā)作連續(xù)狀態(tài)：異常放電在局部反饋中長(zhǎng)久傳導(dǎo)Jackson發(fā)作：異常放電經(jīng)過(guò)電場(chǎng)效應(yīng)和傳導(dǎo)通路，向同側(cè)其余區(qū)域甚至一側(cè)半球擴(kuò)散繼發(fā)性全方面發(fā)作：異常放電不但包括同側(cè)半球同時(shí)擴(kuò)散到對(duì)側(cè)大腦半球失神發(fā)作：異常放電起始部分在丘腦和上腦干，并擴(kuò)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時(shí)全身強(qiáng)直--陣攣性發(fā)作：異常放電廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)并使網(wǎng)狀脊髓束受到抑制時(shí)部分性發(fā)作：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作A部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：Jackson發(fā)作：異常運(yùn)動(dòng)從局部開(kāi)始，沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)移動(dòng)，臨恫表現(xiàn)為抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐步發(fā)展。Todd麻痹：嚴(yán)重部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短暫性肢體癱瘓。（半小時(shí)-36h內(nèi)消除）B部分感覺(jué)性發(fā)作：一側(cè)肢體麻木、針刺感；視覺(jué)性、聽(tīng)覺(jué)性、嗅覺(jué)性、味覺(jué)性發(fā)作C自主神經(jīng)性發(fā)作D精神性發(fā)作（邊緣系統(tǒng)）復(fù)雜部分性發(fā)作：顳葉癲癇（多在顳葉）僅意識(shí)障礙意識(shí)障礙+自動(dòng)癥自動(dòng)癥：癲癇發(fā)作過(guò)程中或發(fā)作后意識(shí)含糊狀態(tài)下出現(xiàn)具備一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性無(wú)意識(shí)活動(dòng)。意識(shí)障礙+運(yùn)動(dòng)癥狀 部分性發(fā)作繼發(fā)全方面性發(fā)作全方面性發(fā)作：發(fā)作起源于雙側(cè)腦部，在早期就有意識(shí)喪失 ①全方面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣 A強(qiáng)直期：全身骨骼肌連續(xù)性收縮 B陣攣期：肌肉交替性收縮和松弛 C發(fā)作后期：還有短暫陣攣，以面肌咬肌為主（舌咬傷）；全身肌肉松弛。 ②強(qiáng)直性發(fā)作：睡眠中發(fā)作較多，多見(jiàn)于兒童。EEG暴發(fā)性多棘波 ③陣攣性發(fā)作：嬰幼兒；重復(fù)陣攣性抽動(dòng)、伴意識(shí)喪失 ④失神發(fā)作：A經(jīng)典失神發(fā)作：突然短暫意識(shí)喪失、正在進(jìn)行動(dòng)作中止，雙眼茫然、呼之不應(yīng)B不經(jīng)典失神 ⑤肌陣攣發(fā)作：快速、短暫觸電樣肌肉收縮⑥失張力發(fā)作：部分或全身肌肉張力突然降低造成垂頸、張口、肢體下垂或軀干失張力跌倒第二節(jié)、癲癇診療：三步：①明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作②確定是哪類(lèi)型癲癇，或癲癇綜合征③明確發(fā)病病因診療需要完整和詳細(xì)病史。腦電圖是診療癲癇最主要輔助檢驗(yàn)伎倆——判別癲癇發(fā)作和假性癲癇發(fā)作判別特點(diǎn) 癲癇發(fā)作 假性癲癇發(fā)作發(fā)作場(chǎng)所 任何情況 有精神誘因及有些人在場(chǎng)發(fā)作特點(diǎn) 突然刻板發(fā)作 發(fā)作形式多樣，有強(qiáng)烈自我表現(xiàn)眼位 上瞼抬起，眼球上竄或向一側(cè)偏轉(zhuǎn)眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)面色 發(fā)紺 蒼白或發(fā)紅瞳孔 散大，對(duì)光反射消失 正常，對(duì)光反射存在反抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 不能 能夠摔傷、舌咬傷、尿失禁 可有 無(wú)連續(xù)時(shí)間及終止方式 1-2min，自行停頓 可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，需撫慰及暗示Babinski征 常+ -暈厥與癲癇判別暈厥為腦血流灌注短暫全方面下降，缺血缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失和跌倒。多有顯著誘因。常有惡心、頭暈、無(wú)力、震顫、腹部沉重感或眼前發(fā)黑等先兆。跌倒時(shí)較遲緩，表現(xiàn)為面色蒼白，出汗，有時(shí)脈搏不規(guī)則，偶可伴有抽動(dòng)、尿失禁。少數(shù)可出現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣性抽搐，多發(fā)作于喪失意識(shí)10s以后，連續(xù)時(shí)間短，強(qiáng)度較弱。暈厥引發(fā)意識(shí)喪失極少超出15s，以意識(shí)快速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn)，不伴發(fā)作后意識(shí)含糊。發(fā)作性睡眠基底動(dòng)脈型偏頭痛TIA低血糖癥：血糖低于2mmol/L第三節(jié)、癲癇治療以藥品為主藥品治療目標(biāo)：①控制發(fā)作或最大程度降低發(fā)作次數(shù)②長(zhǎng)久治療無(wú)顯著不良反應(yīng)③使患者保持或恢復(fù)其原有生理、心理和社會(huì)功效狀態(tài)。藥品治療通常標(biāo)準(zhǔn)：①確定是否用藥：六個(gè)月發(fā)作兩次以上者；首發(fā)或隔六個(gè)月則知情同意后用②正確選擇藥品：依照癲癇發(fā)作類(lèi)型、癲癇及癲癇綜合征類(lèi)型選擇用藥③藥品使用方法：依照實(shí)際情況選對(duì)應(yīng)代謝特點(diǎn)、作用原理、不良反應(yīng)出現(xiàn)規(guī)律藥④?chē)?yán)密觀察不良反應(yīng)⑤盡可能單藥治療⑥合理聯(lián)合治療： A有多個(gè)類(lèi)型發(fā)作 B針對(duì)藥不良反應(yīng)適用抗不良反應(yīng)藥 C針對(duì)患者特殊情況 D單藥治療無(wú)效（聯(lián)適用藥注意： A不宜適用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥品 B盡可能避開(kāi)副作用相同藥品適用 C合并藥品時(shí)要注意藥品相互作用）⑦增減藥、停藥、換藥標(biāo)準(zhǔn) 增減藥：增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢AEDs控制閥座后必須堅(jiān)持長(zhǎng)久服用換藥：一線達(dá)最大可耐受仍不能控制，可加用一個(gè)一線或二線藥，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后換掉原用藥。停藥：遲緩解逐步減量標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié)、癲癇連續(xù)狀態(tài)癲癇連續(xù)狀態(tài)：癲癇狀態(tài)，是癲癇發(fā)作之間意識(shí)還未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作連續(xù)30min以上未自行停頓。第十四章、脊髓疾病脊髓：上端于枕骨大孔水平與延髓相接，下端至第一腰椎下緣形成脊髓圓錐。 *頸神經(jīng)分31節(jié)段：頸C8對(duì)+胸T12對(duì)+腰L5對(duì)+骶S5對(duì)+尾神經(jīng)Co1對(duì) *兩個(gè)膨大：頸膨大（C5-T2）；腰膨大（L1-S2）【發(fā)出支配上肢下肢神經(jīng)根】 *脊髓=灰質(zhì)（神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)）+白質(zhì)（上下行傳導(dǎo)束）脊髓損害： 脊髓半切綜合征：脊髓半側(cè)損害造成，出現(xiàn)同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙。脊髓橫貫性損害：受累節(jié)段以下雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，感覺(jué)全部缺失，括約肌功效障礙。第一節(jié)、急性脊髓炎急性脊髓炎：各種感染后引發(fā)本身免疫反應(yīng)所致急性橫貫性脊髓炎性病變，以病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿便障礙為特征。 病變以胸髓（T3-5）最常見(jiàn)，其次是頸髓和腰髓——臨表：任何年紀(jì)，青壯年多見(jiàn)出現(xiàn)脊髓癥狀前1-4w有發(fā)燒、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀或有預(yù)防接種史，外傷、勞累、受涼為發(fā)病誘因。急性起病，起病時(shí)有低熱，病變部位有神經(jīng)根痛，肢體麻木無(wú)力和病變節(jié)段束帶感，或突然發(fā)生癱瘓。數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)平面以下運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)缺失及膀