教案脊柱和骨盆骨折

南方醫(yī)科大學教案首頁授課教師金大地課程名稱脊柱和骨盆骨折課次編號001授課時間2006-4-21授課年級臨床本科授課方式理論課授課內(nèi)容第六十五章學時數(shù)2教學目的一、掌握脊柱骨折的臨床分類及影像學表現(xiàn)二、掌握脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三、了解脊柱骨折及脊髓損傷的治療方法四、了解骨盆解剖結(jié)構(gòu)五、掌握骨盆骨折的分類及影像學表現(xiàn)六、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥主要內(nèi)容一、脊柱骨折的病因二、脊柱骨折的分類及影像學表現(xiàn)三、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及病理變化四、脊髓損傷并發(fā)癥五、骨盆骨折的分類及影像學表現(xiàn)六、骨盆骨折的臨床表現(xiàn)七、骨盆骨折的并發(fā)癥復習思考題一、胸腰段脊柱骨折分類及治療原則？二、不同部位脊髓損傷的臨床表現(xiàn)有何不同？三、骨盆骨折分類及產(chǎn)生機制？四骨盆骨折有那些并發(fā)癥？教參考文材獻四_1、骨盆骨折有川J些并發(fā)J止，《脊柱外科學》侯樹勛主編《骨盆外科學》蔡鄭東主編教研室意

教學內(nèi)容分配媒體選擇

第六十六章脊柱和骨盆骨折第一節(jié)脊柱骨折脊柱及脊髓傷的傷情嚴重復雜，在工礦、交通事故，戰(zhàn)時及自然災害情況下均可發(fā)生。不僅可危及生命，且常合并嚴重的的并發(fā)癥，處理上難度大，預后差。一、解剖概要脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過，并從每一節(jié)段發(fā)出一對脊神經(jīng)通過相應的椎間孔。胎兒1?3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應該是椎骨數(shù)加1,中胸中為椎骨數(shù)加2,下胸中為椎骨數(shù)加3,整個腰髓位于胸椎10?12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎10?12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。三柱概念：1、Armstrong-Denis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類。根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。5分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容時間分配媒體選擇2、Ferguson分類：前柱：前縱韌帶、前2/3椎體、前2/3椎間盤；中柱：后1/3椎體、后1/3椎間盤、后縱韌帶和椎弓；后柱：關節(jié)突、椎板、棘間韌帶、棘上韌帶。二、病因和分類臨床上根據(jù)致傷機理、損傷部位、穩(wěn)定性等有以下幾種分類方法。講解法圖片模式圖.根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為：①屈曲型。最常見。受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體互相擠壓使其前方壓縮，常發(fā)生于胸腰段交界處的椎骨，可合并棘上韌帶斷裂。暴力水平分力較大時就產(chǎn)生脫位。②伸直型。少見。高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫行裂開，棘突互相擠壓而斷裂，或上椎體向后移位。③屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。暴力使脊柱不僅屈曲且伴有旋轉(zhuǎn)，可發(fā)生椎骨骨折外，常有關節(jié)突骨折及脫位。④垂直壓縮型。暴力與脊柱縱軸方向一致，垂直擠壓椎骨，使椎骨裂開，骨折塊常突向椎管壓迫脊髓。講解法圖片模式圖.根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：①穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。②不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角＞20°；伴脊髓神經(jīng)功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。3.Armstrong-Denis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類。共分為：①壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受壓爆裂可合并椎弓根或椎板縱行骨折。椎體前緣及后緣的高度皆減小，椎體的前后徑及椎弓根間距增寬。③后柱斷裂。脊柱后柱受張力斷裂，致棘間韌帶或棘突水平橫斷；并可延伸經(jīng)椎板、椎弓根、椎體的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱損傷。④骨折脫位。脊柱三柱受屈曲、旋南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容時間分配媒體選擇

轉(zhuǎn)或剪力作用完全斷裂，前縱韌帶可能保持完好。⑤旋轉(zhuǎn)損傷。旋轉(zhuǎn)暴力經(jīng)椎間盤的損傷，損傷椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷間盤的上下椎體邊緣有撕脫骨折。⑥壓縮骨折合并后柱斷裂。不同于后柱斷裂，因中柱未受張力作用損傷。⑦暴裂骨折合并后柱斷裂。.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。因中柱未受張力作用損傷。⑦暴裂骨折合并后柱斷裂。.頸椎骨折脫位類型。頸3?7可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關節(jié)交鎖所致；寰椎可發(fā)生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；樞椎可發(fā)生齒突骨折（Anderson骨折）及伸展型絞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及.-再脫位等。.外傷性無骨折脫位型脊髓損傷（SpinalcordInjurywithoutRadiographicAbnormalitySCIWORA）。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。它和兒童脊柱生理解剖特性有關。中老年則多伴有頸椎病，發(fā)育性椎管狹窄等病變存在。三、臨床表現(xiàn).有嚴重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙講解法圖片模式圖教學內(nèi)容時間分配媒體選擇事故等。.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。3.胸腰椎損傷后由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。四、查體1、詳細詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運動障礙；2、注意多發(fā)傷；3、檢查應全面。五、輔助檢查3分講解法鐘圖片模式圖.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X3分講解法鐘圖片模式圖.CT檢查：有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。.MRI核磁共振檢查。對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。六、急救搬運嚴格按照“一”字法搬運（P906模式圖），包括滾動法及平托法。禁用摟抱法。由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側(cè)，由2?3人扶傷員軀干。骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁用摟抱或一人抬教學內(nèi)容時間分配媒體選擇

頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷病員，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動。傷員軀體與木板之間要用軟物墊好予以固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。予以糾正。七、治療.胸腰段骨折輕度椎體壓縮。穩(wěn)定型。患者可平臥硬板床，腰部墊高，使脊柱過伸。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)該療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。3?4周后即可下床活動。.胸腰段重度壓縮超過50%。應予以閉合復位。①可用兩桌法過伸復位。用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空利用懸垂的體重約10分鐘后即可逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間需3個月。②可用雙踝懸吊法復位。復位后同樣上石膏背心固定3個月。.頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕吊帶牽引復位。牽引重量3?5kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，用持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到6?10kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內(nèi)固定。.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復位內(nèi)固定。后路常用的內(nèi)固定技術是哈靈頓棒(HarringronRod)，或椎弓根釘內(nèi)固定器。第二節(jié)脊髓損傷一、脊髓損傷病理及類型1.脊髓震蕩。脊髓遭到強烈震蕩后立即發(fā)生馳緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。在組織形態(tài)學上無病理變化，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容時間分配媒體選擇

.脊髓挫裂與出血。可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。.脊髓斷裂。脊髓的連續(xù)性中斷。.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。二、臨床表現(xiàn)脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面（表1）。.表1脊髓感覺水平皮膚標志3分鐘講解法圖片模式圖頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)t4乳頭線l2大腿內(nèi)側(cè)s1足外側(cè)C6拇指t6劍突l3膝內(nèi)側(cè)s2大腿后側(cè)c7中指T10臍l4踝內(nèi)側(cè)c8小指t12恥骨上緣l5足背S3、4、5肛周2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷中段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力士增高，腱反南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容 時間媒體選擇分配

射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射（表2）。表2脊髓運動水平肌肉標志3分鐘講解法圖片模式圖頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2骼腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。.不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：（1）脊髓前部口損傷。表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。（2）脊髓中央性損傷。在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。（3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（8「0'^-504四「小Symdrome）表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。（4）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容時間分配媒體選擇

三、并發(fā)癥(1)防治褥瘡。截癱病人皮膚失去感覺，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長期受壓后易發(fā)生褥瘡，引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法:①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②第兩小時翻身一次，日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、骼骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用25?50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮辦閉合傷口。(2)防止泌尿系統(tǒng)感染。因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1?2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1?0.05%呋喃西講解法圖片模式圖林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱講解法圖片模式圖長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用第4小時一次的間歇性導尿。(3)關節(jié)僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。(4)呼吸道感染的防治。高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2?3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。(5)對癥治療。①頸髓損傷時常發(fā)生高燒(40℃以上)，主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應能力所致。加上癱南方醫(yī)科大學教案用紙 教學內(nèi)容時間分配媒體選擇

平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸。其次是輸液，應用抗菌素等。②便泌處理，采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應用開塞露、液體石臘，必要時2?3天灌腸一次。四、截癱病人的康復世界衛(wèi)生組織為康復下的定義是綜合地應用醫(yī)學、社會、教育、職業(yè)和其他措施對殘疾者進行訓練以減輕致殘因素造成的后果，盡量提高其活動功能和改善生活自理能力以重返社會為目的。3分講解法3分講解法鐘圖片模式圖第三節(jié)骨盆骨折一、功能解剖在了解骨盆骨折之前，我們先了解一下骨盆是指哪個部位？骨盆的組成以及骨盆在人體上有何功能？骨盆民間俗稱的盆骨，是指腰以下，大腿以上的骨性結(jié)構(gòu)。它是由兩側(cè)手可以觸及的骼骨、前方的恥骨、雙側(cè)臀部的坐骨及后方的骶骨組成的一個環(huán)狀結(jié)構(gòu)，前三塊骨即恥骨、骼骨和坐骨又統(tǒng)稱為髖骨，因此，可以說骨盆是由兩側(cè)髖骨及骶骨組成的環(huán)形的骨性結(jié)構(gòu)，其前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)、后半部（骶、骼骨、髖臼和坐骨結(jié)構(gòu)）稱為后環(huán)，骨盆的負重支持作用在后環(huán)部，后環(huán)骨折較前環(huán)骨折更為重要。但前環(huán)是骨盆結(jié)構(gòu)最薄弱處，故前環(huán)骨折較后環(huán)為多，所以骨盆骨折亦稱骨盆環(huán)骨折，組成骨盆環(huán)諸骨骨折，均稱為骨盆骨折。有時為使骨折更具體，亦有將某一部位的骨折直接稱之為該部位的骨折，如骼骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，但這些均包含在骨盆骨折的大范圍之內(nèi)。1南方醫(yī)科大學教案用紙

教學內(nèi)容時間分配媒體選擇骨盆骨折的發(fā)生率青壯年少，老年人較多，據(jù)國外一組1899例骨盆骨折的報道中，70歲以上的老年人占36%。骨盆骨折的死亡率較高，在1890年以前死亡率高達87%，由于近代急救醫(yī)學的進展，死亡率逐漸下降，據(jù)國外資料統(tǒng)計，死亡率為8.6%?19.1%。開放性骨折的死亡率可上升到30?50%，早期死亡的原因主要是出血性休克，后期（數(shù)日或數(shù)周內(nèi)）的死亡原因主要是感染和多器官功能衰竭等并發(fā)癥，而且死亡率與年齡有關，其中70歲以上者為50%，60歲以上者為47.7%，而青壯年只占10%。骨盆骨折的致傷機制多系直接暴力致傷，其中骨盆左、右側(cè)面或前后面被機動車輛或重物擠壓是最常見的外傷。骨盆內(nèi)側(cè)面受到擠壓時，損傷多局限在恥骨支和恥骨聯(lián)合處，骨折可包括一側(cè)恥骨單枝或上、下枝骨折，或兩側(cè)恥骨下、下枝骨折，有時可伴一側(cè)骼骨骨折。后側(cè)受到擠壓，如病人被車輛撞擠于固定物上，則將造成恥骨部和骼骨部聯(lián)合骨折，其損傷可能包括恥骨聯(lián)合分離合并骶骼關節(jié)脫位，或恥骨聯(lián)合分離合并骼骨骨折，3分講解法或一側(cè)恥骨上、下枝骨折合并骶骼關節(jié)脫位或骼骨骨折。間接暴力致傷如鐘圖片肌肉突然收縮引起的骼前上棘撕脫骨折，跌倒后引起的尾骶骨骨折等。三、骨盆骨折分類由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，但不外乎是按解剖部位及暴力方向兩種情況進行分類，目前常見的有丁加分類、AO分類、Burgess分類等，但這些分類主要為了治療，對醫(yī)務人員應用更適合。按骨折位置與數(shù)量分類：（一）骨盆邊緣撕脫性骨折屬于間接暴力致傷，骨盆環(huán)不受影響.骼前上棘撕脫骨折：是由于縫匠肌猛烈收縮的結(jié)果.骼前下棘撕脫骨折：是由于股直肌猛烈收縮的結(jié)果3.坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折：是由于腘繩肌猛烈收縮的結(jié)果（二）骶尾骨骨折模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙

教學內(nèi)容時間分配媒體選擇.骶骨骨折：有時會引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)的損傷.尾骨骨折：通常在滑跌坐地時發(fā)生，常帶有骶骨未端一并骨折，移位常 不 明 顯（三）骨盆環(huán)單處骨折：（不引起骨盆環(huán)的變形）^ 骼 骨 骨 折^ 閉 孔 環(huán) 骨 折. 輕 度 恥 骨 聯(lián) 合 分 離. 輕 度 骶 骼 關 節(jié) 分 離（四）骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：. 雙側(cè)恥骨上、 下枝骨折.一側(cè)恥骨上、下枝骨折合并恥骨聯(lián)合分離.恥骨上、下枝骨折合并骶骼關節(jié)脫位.恥骨上、下枝骨折合并骼骨骨折.骼骨骨折合并骶骼關節(jié)脫位.恥骨聯(lián)合分離合并骶骼關節(jié)脫位按暴力的方向分類（Young-Burgess,1990）：3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙

教學內(nèi)容時間分配媒體選擇3分鐘講解法圖片模式圖類型一般特征鑒別特征LCI前方橫向骨折（恥骨上下支）傷側(cè)骶骨壓縮骨折LCII前方橫向骨折（恥骨上下支）骼骨翼半月型骨折LCIII前方橫向骨折（恥骨上下支）對側(cè)骨折APCI恥骨聯(lián)合分離骶骼關節(jié)分離，骶骼前后韌帶牽拉但完整APCII恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)縱向骨折骶髂關節(jié)變寬，骶骼前韌帶斷裂，后韌帶完整APCIII恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)縱向骨折半骨盆完全分離但無縱向移位，骶骼關節(jié)分離骼骨翼和/或骶骨骨折VS恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)縱向骨折縱向移位，前后移位，常通過骶髂關節(jié)，偶有通過骼骨CM骨盆環(huán)前和/或后，縱向和/或橫向骨折與其他類型如LC/VS或LC/AP相混合四、臨床表現(xiàn)與常見體征（一）骨盆骨折的臨床表現(xiàn)可分為兩個方面，骨盆骨折本身的局部表現(xiàn)和由合并損傷引起的全身表現(xiàn)，合并傷表現(xiàn)將在并發(fā)癥論述。1.骨盆前部骨折的表現(xiàn)這部分骨折包括恥骨上、下枝骨折、恥骨聯(lián)合分離、坐骨枝骨折、坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折等，此部分骨折脫位時腹股溝、會陰部、恥骨聯(lián)合部及坐骨結(jié)節(jié)部疼痛明顯，活動受限，病人不能站立和行走，會陰部、下腹部可出現(xiàn)瘀血斑，傷側(cè)髖關節(jié)活動受限，過伸，外展髖關節(jié)可使疼痛加重，不能自動抬高傷側(cè)肢體，恥骨部、坐骨部明顯壓痛，可觸及異常活動及骨摩擦音。骨盆擠壓、分離實驗陽性。南方醫(yī)科大學教案用紙

教學內(nèi)容時間分配媒體選擇.骨盆外側(cè)骨折的表現(xiàn)這部分骨折包括：骼骨骨折、骼前上、下棘撕脫骨折，癥狀體征如有骨折局部腫脹、疼痛、傷側(cè)下肢因疼痛而活動受限，被動活動傷側(cè)肢體可使疼痛加重，局部壓痛明顯，可觸及異?；顒蛹肮遣烈簦拦枪钦蹠r骨盆擠壓分離試驗陽性，髂前下棘撕脫骨折可有“逆行性”運動，即不能向前移動行走，但能向后倒退行走。.骨盆后部骨折的表現(xiàn)此部位骨折包括骶骼關節(jié)脫位、骶骨骨折、尾骨骨折脫位。癥狀體征有骶骼關節(jié)及骼骨處腫脹、疼痛、活動受限，不能坐立翻身，嚴重者疼痛劇烈，局部皮下瘀血明顯，肢體不能活動，骨盆變形，兩側(cè)不對稱，傷側(cè)骼嵴升高，下肢短縮，局部壓痛明顯，“4”字試驗，骨盆擠壓分離試驗陽性（尾、骶骨骨折可陰性）。骶骼關節(jié)完全脫位時骼前上棘距肚臍的距離不等。骶骨橫斷及尾骨骨折者肛門指診可觸及尾、骶骨異常活動。（二）體征.一般檢查：注意全身情況，明確是否存在出血性休克，盆腔內(nèi)臟器損傷及是否合并顱腦、胸部、腹部臟器損傷等。. 骨 盆 部 檢 查（1）視診：傷員活動受限，局部皮膚可有挫裂傷及皮下瘀血斑存在，看到骨盆變形，肢體不等長等，開放傷時可在傷口內(nèi)看到骨折線或碎骨塊。（2）觸診：正常解剖標志發(fā)生變化，如恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、骼嵴、骼前上棘、坐骨結(jié)節(jié)、骶骼關節(jié)、骶尾骨背側(cè)可存在觸痛，位置發(fā)生變化或本身碎裂及異?；顒樱纱嬖诠遣烈?。肛門指診可發(fā)現(xiàn)尾、骶骨有凹凸不平的骨折線或存在異?；顒拥乃楣瞧补强赏幌蚯胺?，如有直腸壁破裂，手指退出時有時可有血液或使便液隨手指流出。（3）特殊試驗：①骨盆擠壓分離試驗：患者側(cè)臥，檢查者以兩手按壓左右兩則骼前上棘，同時向內(nèi)擠壓或向后、外推壓，出現(xiàn)非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環(huán)完整性破壞。②“4”字試驗：患者仰臥、患側(cè)髖膝關節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字，檢查3分鐘講解法圖片模式圖‘南方醫(yī)科大學教案用紙

教學內(nèi)容時間分配媒體選擇者一手按住健側(cè)骼前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現(xiàn)疼痛即為陽性， 說明骶骼關節(jié)損傷。（4）測量臍部至雙下肢內(nèi)踝長度：骨盆因骨折而變形時，兩側(cè)不對稱，通 常 傷 側(cè) 上 移 而 變 短。（5）肛指檢查：骶尾椎骨折或脫位時，肛門檢查有壓痛，可觸及骨折端，注意手法應輕柔，不可使骨端刺破直腸，如直腸有破裂，指套上可有血 跡 。五、輔助檢查1 、 X 線 檢 查是診斷骨盆骨折的主要手段，不僅可以明確診斷更重要的是能觀察到骨盆損傷的部位，骨折類型，并根據(jù)骨折移位的程度來判斷骨折的穩(wěn)定性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，一般情況下90%以上的骨盆骨折僅靠骨盆前后位X線片即可診斷。對懷疑有骶尾部骨折者，應拍骶尾部側(cè)位以確診。3分講解法2 、 CT 掃 描鐘圖片能發(fā)現(xiàn)一些X線片不能發(fā)現(xiàn)的損傷，如髖臼骨折關節(jié)內(nèi)碎骨片等，但并不是必需檢查，只在X線片診斷不清時使用。3 、 其 它 檢 查如核素掃描、核磁共振（MRI）、數(shù)字減影（DSA）等只在一些特殊情況下使用。同CT一樣亦不是必需檢查。六、并發(fā)癥的表現(xiàn)及診斷診斷骨盆骨折時，不可只滿足于骨折本身的診斷，應同時確定有無并發(fā)癥或多發(fā)傷，因為并發(fā)癥較之骨盆骨折本身具有更大的危險性。多發(fā)傷如顱腦、胸腹腔臟器傷、脊柱和四肢骨折等可通過相應的檢查確定之。常見的并 發(fā) 癥 有：1 、 出 血 性 休 克構(gòu)成骨盆的諸骨大部分為松質(zhì)骨，血運豐富，骨折后斷端可大量滲血，其量多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血不易止住，是發(fā)生休克的一模式圖

南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容時間分配媒體選擇個重要出血源。其次骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內(nèi)靜脈叢損傷出血、盆腔內(nèi)臟器損傷出血及骨盆內(nèi)血管損傷出血等均是引起休克的原因。因此對骨盆骨折病例，首先要檢查血壓、脈搏、意識、血紅蛋白紅細胞壓積等，對有面色蒼白，出冷汗、燥動不安，肢體發(fā)冷、口渴、脈快，少尿或無尿，收縮壓卜降，脈壓差減小的病人要及時進行抗休克處理。2、腹腔 后 血 腫骨盆骨折后的廣泛出血，常引起腹膜后血腫，巨大血腫可沿腹膜后的疏松的結(jié)締組織間隙，漫延至腸系膜根部，腎區(qū)與隔肌下，還可向前擴散至腹側(cè)壁。血腫的化學性刺激能引起腹膜反應。腹肌緊張和腸麻痹。但較內(nèi)臟損傷時引起者出現(xiàn)晚且較輕，腹部X線平片可見到腰大肌陰影模糊，為進一步確診，必要時可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，而誤診為腹腔內(nèi)出血，此時，B超和CT腹部掃描對早期 診 斷 和 鑒 別 有 幫 助。3分講解法腹膜后血腫的治療主要是控制骨盆損傷的出血、在抗休克的同時，早鐘圖片期應用骨盆夾或骨盆鉗使骨盆穩(wěn)定，有利于控制出血，對剖腹探查止血一定 要 慎 重。3 、 尿 道 或 膀 胱 損 傷恥骨聯(lián)合分離和恥骨枝移位骨折常合并尿道、膀胱損傷。尿道損傷后，尿道口有血跡，膀胱充盈不能排尿，會陰部腫脹，皮下瘀血，導尿管不能順利插入膀胱。應立即做尿道或膀胱修補術。4、直腸、肛管及女性陰道損傷恥骨下枝和坐骨支骨折時可刺破直腸，肛管和女性陰道，檢查時可發(fā)現(xiàn)肛門有血跡，陰道有流血，肛指檢查可觸及到骨折端，指套上有鮮紅的血跡，確診時需經(jīng)直腸鏡，窺陰器檢查，早期檢查發(fā)現(xiàn)及時手術、清創(chuàng)、修補裂孔是防止感染的關鍵。模式圖

南方醫(yī)科大學教案用紙教學內(nèi)容時間分配媒體選擇、腹腔臟器損傷骨盆骨折合并肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器損傷較多見，常發(fā)生在暴力強大的交通事故，高處墜落等損傷中，空腔臟器如胃、小腸等發(fā)生較少，常發(fā)生在腹部和骨盆遭受碾壓時。在損傷的早期部出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。如腹部壓痛，腸鳴音消失等。肝臟損傷腹部可有