咯血的臨床思維及診斷治療

咯血的臨床思維及診斷治療第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五咯血：占呼吸內(nèi)科門診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥之一,5%的咯血來自肺動(dòng)脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動(dòng)脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大?？┭淖畛Ｒ娫蚴歉腥荆?0%-70%美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、結(jié)核8%第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五一、咯血的定義

喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血?！?/p>

大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致●咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致●病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他表現(xiàn)第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五咯血量：

小量：<100ml/24小時(shí)中等量：100-500ml/24小時(shí)

大量：24h內(nèi)咯血量大于500mL或1次咯血量大于100mL者為大量咯血。第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

大咯血:

目前國內(nèi)外尚缺乏一個(gè)統(tǒng)一的界限標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為：

>100ml/次；>500ml/24小時(shí)；持續(xù)咯血而需輸液維持血容量，咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五急性致死性大咯血：

急劇從口鼻噴射出大量鮮血，出血量在200ml以上者。大咯血的病死率：50%—100%屬內(nèi)科急重癥第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

二、鑒別診斷

1.與喉以上呼吸道出血鑒別

2.與嘔血的鑒別第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息膿性痰

感染（支氣管擴(kuò)張、細(xì)菌性肺炎、肺膿腫）咯血無膿性痰結(jié)核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體、流行性出血熱、免疫性疾病伴胸痛創(chuàng)傷、肺栓塞、肺炎累及胸膜第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn)

咯血嘔血病史呼吸道、肺或心臟病史胃病、肝疾病史癥狀咯血前有喉癢感、異物感，嘔血前常感上腹不適伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì)呈鮮紅色，常帶泡沫，呈暗紅色，常混有食物有痰液混合，呈堿性呈酸性糞便顏色

一般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí)嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便有便第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五三、咯血的常見病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

1.氣管、支氣管疾病多見：少見

氣管、支氣管腫瘤支氣管異物

（良性或惡性）

支氣管擴(kuò)張

支氣管結(jié)石

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管腺瘤

急、慢性支氣管炎支氣管囊腫

第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五2.肺部疾?。撼Ｒ姡涸l(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌、肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫少見：肺部真菌感染、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺隔離癥、肺囊腫、塵肺、肺挫傷、肺動(dòng)靜脈瘺

第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五常見病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

急性左心功能衰竭

二尖瓣狹窄高血壓第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五三、全身性疾病1、血液系統(tǒng)疾病(白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血)2、某些傳染病(肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱)3、其他如結(jié)締組織疾病、白塞病、肺出血-腎炎綜合征、抗凝劑治療、子宮內(nèi)膜異位癥等常見病因第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五年齡：

●青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、風(fēng)心病。

●老年人：多考慮支氣管肺癌。第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

四、咯血的發(fā)病機(jī)制：

支氣管疾?。?/p>

結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管癌

炎癥病變

侵蝕大血管壁鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動(dòng)脈瘤

咯血

第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制

肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核肺膿腫肺癌

侵蝕、破壞血管（小動(dòng)脈）

空洞內(nèi)假性動(dòng)脈瘤

咯血第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制

心血管疾病：

二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞

肺靜脈壓力升高

肺動(dòng)脈高壓

靜脈曲張破裂

支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、破裂

咯血第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五五、咯血的病因診斷1、病史、癥狀（伴隨癥狀）：2、體檢：3、輔助檢查：第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五咯血需要進(jìn)行的基本實(shí)驗(yàn)室檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、血小板計(jì)凝血功能測(cè)定：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值尿常規(guī)痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、痰病理細(xì)胞檢測(cè)PPD血?dú)夥治鲂夭縓線、胸部CT纖維支氣管鏡第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（1）胸部X線

為診斷咯血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。（2）胸部CT檢查技術(shù)：

1.常規(guī)螺旋CT掃描2.高分辨率CT掃描（HRCT）第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五常規(guī)螺旋CT掃描：適應(yīng)癥：▲常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進(jìn)一步定位、定性診斷▲常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內(nèi)病變者▲有助于選擇活檢部位，引導(dǎo)穿刺活檢增強(qiáng)掃描：靜脈注射造影劑，增加對(duì)比度，有利于血管和非血管組織或病變的鑒別。第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五高分辨率CT(HRCT)掃描：▲

為薄層掃描（1.5-2mm），顯示肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)▲常用于咯血的病因診斷，可代替支氣管造影▲可確定COPD肺氣腫的類型、程度▲對(duì)肺彌漫間質(zhì)病變的診斷有特別的優(yōu)越性▲對(duì)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)優(yōu)于CT▲用于特殊罕見的肺疾病第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（3）纖維支氣管鏡：

明確出血的部位和出血的原因★

在咯血減少或少量咯血可隨時(shí)實(shí)行，大量咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查?！镏寡?周內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間太長不利于確定出血部位。第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五纖維支氣管鏡檢查的作用：

＊可確定病灶及出血部位。＊對(duì)早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價(jià)值。＊對(duì)肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊對(duì)一些少見病有重要價(jià)值，如支氣管異物、支氣管內(nèi)血管瘤等。＊治療。第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五纖維支氣管鏡檢查：

高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查

男性年齡大于40歲胸片或CT上有異常有40年以上的吸煙史每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五六、咯血的治療:

一般治療藥物治療非藥物治療大咯血并發(fā)癥的治療第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五一般治療1.臥床休息：大咯血患者要求絕對(duì)臥床,就地?fù)尵?避免不必要的搬動(dòng)而加重出血，引起窒息。2.鎮(zhèn)靜：可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑,如安定5～10mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。3.鎮(zhèn)咳：原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥,應(yīng)鼓勵(lì)患者將血咳出。但如咯血伴有頻繁劇烈咳嗽,可給予可待因或給予含可待因復(fù)方制劑,如聯(lián)邦止咳露；但禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥,以免抑制咳嗽反射導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。4.飲食：以進(jìn)溫涼適中半流或流質(zhì)飲食為主,大咯血期間暫禁食,禁食期間應(yīng)給予充足熱量以保持體力。5.吸氧、心電監(jiān)護(hù)第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

藥物治療：

1.垂體后葉素2.血管擴(kuò)張劑3.促凝血(止血)及抗纖溶藥第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五垂體后葉素：

是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

作用機(jī)理:垂體后葉素

直接興奮

1、血管平滑肌2、血小板凝集肺小動(dòng)脈收縮形成血栓肺循環(huán)血量↓

血流減慢凝血止血（出血處）（破裂處血管區(qū)）第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五用法：

大咯血：25%葡萄糖液20～40ml

垂體后葉素6～12U緩慢靜注咯血持續(xù):5%葡萄糖液200～500m1反復(fù)咯血:垂體后葉素12～24U緩慢靜滴★用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五副作用:頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。

禁忌癥：

對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五血管擴(kuò)張劑：

普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五普魯卡因：

用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者。機(jī)理：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力用前做皮試具體用法：5%葡萄糖液500m1

普魯卡因150～300mg持續(xù)緩慢靜滴

5%萄萄糖液40ml

普魯卡因50mg緩慢靜推Q.d.或B.i.d第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五酚妥拉明(Regitine)

：機(jī)理：腎上腺素能受體阻滯劑(α受體)

直接擴(kuò)張血管

肺動(dòng)脈壓血液分流肺毛細(xì)血管鍥壓肺靜脈壓周圍血管血容

肺淤血第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五適應(yīng)癥：１）最適用于心力衰竭的咯血,能達(dá)到止血、控制心衰的作用２）合并高血壓的咯血患者

用法:5%葡萄糖液500m1靜滴酚妥拉明10-20mg5-8ml/min用5-7天注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五抗膽堿藥：機(jī)理：抗膽堿藥松馳血管平滑肌皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張毛細(xì)血管血容量肺循環(huán)壓力回心血量肺血容量第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

用法:

1-2mg皮下注射，3～5分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。

注意：

阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶酚磺乙胺維生素K1氨基己酸中藥(三七、云南白藥)等。第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五血凝酶:

一種極高純度的酶性止血?jiǎng)?，不含神?jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。

用法:靜脈注射1kμ+0.9%N.S.10ml

肌肉注射1kμ2～3次／天第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五機(jī)理:

轉(zhuǎn)化加速纖維蛋白原纖維蛋白血液凝固直接作用血液中血凝酶

誘發(fā)

血小板聚集止血★能產(chǎn)生劑量依賴性纖維蛋白原凝固效應(yīng)，縮短出血及凝血時(shí)間，不受血漿凝血酶抑制劑的影響無血栓形成的危險(xiǎn),不誘發(fā)血管內(nèi)凝血第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五維生素K1:作用特點(diǎn):

肝功能正常時(shí)經(jīng)口服、靜注4-12小時(shí)血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ可超正常。適應(yīng)證：用于低凝血酶原血癥，維生素K1缺乏癥用法：口服、肌注、靜注、靜滴，

10mgQ.d.—B.i.d.第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五酚磺乙胺：

機(jī)理：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，增加血小板粘附性，縮短出血時(shí)間。特點(diǎn):止血作用迅速,維持時(shí)間4-6小時(shí)用法:5%G.S.200ml-500ml

或

0.9%N.S.200ml-500ml靜滴酚磺乙胺1-2gB.i.d.第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五氨基己酸：機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證:纖維蛋白溶解亢進(jìn)，DIC

用法：

5%葡萄糖液200ml

氨基己酸4-6g持續(xù)靜滴維持劑量為每小時(shí)1g，維持時(shí)間視病情而定。第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五★淺冬眠療法：

作用機(jī)制：

擴(kuò)張靜脈與周圍小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷，

降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動(dòng)脈壓，達(dá)到止

血的目的。用法：哌替啶50mg

異丙嗪25mg＋0.9%N.S.9ml2m1肌肉注射氫化麥角堿0.3mg2～4小時(shí)重復(fù)用咯血停止后維持用3天禁忌癥：肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五非藥物治療：經(jīng)纖維支氣管鏡行局部止血治療選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)萎陷療法外科治療第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血

盡管大咯血時(shí)行支氣管鏡操作有加重咯血的危險(xiǎn),但臨床資料表明,該法仍不失為有效的止血措施。其優(yōu)點(diǎn)為能清除氣道積血,防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥;發(fā)現(xiàn)出血部位,有助于診斷;直視下于出血部位行局部藥物或其它方法止血,效果明顯。

經(jīng)支氣管鏡局部止血可采用：腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃生理鹽水局部滴注或灌洗,或采用激光、微波和氣囊導(dǎo)管填塞止血等。第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)

適應(yīng)證：

1）內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血

2）無法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。

3）曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。

4）無血管造影禁忌癥。

第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）機(jī)制：大咯血基本來源于體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈，極少來源于肺循環(huán)的肺動(dòng)脈，前者血壓為后者的6倍。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五方法：導(dǎo)管股靜脈支氣管動(dòng)脈注入造影劑病變血管處造影劑滲出肺組織間隙支氣管管腔血管增粗、分枝增生血管擴(kuò)張變形、分布紊亂

注入栓塞劑

出血部位

止血第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五萎陷療法：

人工氣胸人工氣腹第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五人工氣胸

在患側(cè)胸腔內(nèi)人工注入氣體,造成胸腔內(nèi)正壓,使患側(cè)肺壓縮,從而出血部位受壓而達(dá)到止血目的。此法適用于出血部位確定,首次注氣量為500-600ml。第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五人工氣腹

在腹腔內(nèi)注入氣體，使膈肌上升，全肺容積減少，使病變部位受壓。此法適用于肺部病變多，出血部位不肯定，或肺上部的內(nèi)帶、中部和下部的病變出血。首次注氣量為1000～1500ml，視個(gè)體不同，注氣量不同，腹腔壓力達(dá)到正壓15cmH2O,

才能保證止血效果。第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)治療：對(duì)于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效、24h咯血量超過1500mL或1次咯血量達(dá)500mL、有引起窒息先兆而出血部位明確且無手術(shù)禁忌者,應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。手術(shù)之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行胸片、支氣管鏡等檢查,明確出血部位。第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五大咯血并發(fā)癥的治療：

咯血窒息的搶救咯血