圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)

圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)第一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室羅愛(ài)林第二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五全世界全世界 8500萬(wàn)單位RBCs/年

美國(guó) 1500萬(wàn)單位RBCs/年(為全球18%)中國(guó)近200萬(wàn)單位RBCs/年（2011）第三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五需求量巨大vs血源緊張（中國(guó)）全國(guó)醫(yī)院用血量（2011年） 3935噸手術(shù)科室病人用血 2/3 2000噸全國(guó)為手術(shù)獻(xiàn)血人次 200ml/人次 1000萬(wàn)全國(guó)直接醫(yī)療費(fèi)用 70億元1998年10月1日《獻(xiàn)血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO定6月14日為“世界獻(xiàn)血日”第四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五北京市近幾年臨床輸血資料來(lái)源：北京血庫(kù)告急，中國(guó)青年報(bào)2006-1-13第五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五全國(guó)臨床輸血不斷增加資料來(lái)源：衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長(zhǎng)在2010年7月第四屆全國(guó)血站站長(zhǎng)學(xué)習(xí)班上的講話(huà)第六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1667年首次嘗試用哺乳動(dòng)物的血輸給人1818年開(kāi)始同種異體輸血1901年奧地利學(xué)者卡爾·

蘭德斯坦納（KarlLandsteiner）發(fā)現(xiàn)ABO血型，1930年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

輸血?dú)v史第七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五血源極其短缺

輸入同種異體血液重大傳染性疾病的傳播肺損傷、免疫抑制腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)輸血第八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五9輸血的風(fēng)險(xiǎn)輸血反應(yīng)輸血相關(guān)傳染病輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（TACO）輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（TRIM）血液儲(chǔ)存相關(guān)損害……第九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五血源傳播性疾?。?）2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，隨著疫苗接種率提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低仍有7.18%人口（約9300萬(wàn)人）攜帶乙肝病毒《中國(guó)網(wǎng)健康》，2008年4月21日

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70%90%的丙肝是由輸血傳播輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10-20%

林夕夕，《協(xié)和醫(yī)院院報(bào)》，2005年第6期

第十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五ZhangFeng，ChinaDaily,Dec1st,2005由于“窗口期”的存在，已導(dǎo)致多例輸血感染丙肝、艾滋病乙肝:1-2周丙肝：2-4周

艾滋?。?-4周（3-9月）血源傳播性疾?。?）第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五免疫反應(yīng)

每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植增加術(shù)后感染率（Leal-NovalSR,etal.Chest,2001,119:1461-1468）促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)（SpahnDR,etal.Anesthesiology2008,109:951–3）輸血相關(guān)性急性肺損傷（RanaR,etal.Transfusion,2006,46(9):1478-1483）

第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

風(fēng)險(xiǎn)增加2.18NosottiM,etal.Chest,2003,124(1):102-107輸血致腫瘤患者術(shù)后生存時(shí)間縮短輸血(13.3±1.22)不輸血(12.5±1.20)52%71%281例患者肺癌I期術(shù)后6年生存率第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

BuschOR,etal.AnnSurg,1994,220(6):791-79輸血（143）不輸血（277）20%3%輸血導(dǎo)致腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)420例結(jié)腸癌患者術(shù)后4年腫瘤局部復(fù)發(fā)第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人輸注紅細(xì)胞后MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-74死亡感染性并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340(6):409-17838例轉(zhuǎn)入ICU病人生存率比較7-9g/dL10-12g/dL限制性輸血（418）vs開(kāi)放性輸血（420）(除急性心梗和心絞痛病人）P=0.05第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五14天15天p院內(nèi)死亡率1.7%2.8%0.0004機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.6%9.7%0.001腎衰竭1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001心外科手術(shù)病人(從1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，輸注紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間≤14天3,130例病人，輸注紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間≥15天KochCG,etal.NEnglJMed,2008,358(12):1229-39.紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間vs心外科手術(shù)后并發(fā)癥第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五RBC形態(tài)、功能變化剛性增加，變形能力下降A(chǔ)TP含量減少,細(xì)胞膜磷脂丟失，易被破壞NO耗盡，fHB增加，導(dǎo)致血管收縮2,3-DPG下降（1周后檢測(cè)不到）導(dǎo)致Hb與O2結(jié)合能力增強(qiáng)，O2難以釋放進(jìn)入組織血液儲(chǔ)存

—形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化，功能下降DzikW.etal.TransfusMed,2008,18(4):260-5.BarshteinG,etal.TransfusMedRev,201125(1):24-35.第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療流程轉(zhuǎn)變輸血?vs不輸血?第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五全球圍手術(shù)期輸血指征美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）1980：Hb＜100g/L或Hct)<30%。(“10/30標(biāo)準(zhǔn)”)1990：Hb<80g/L或Hct<24%2006：Hb下限60g/LAnesthesiology,2006,105(1):198-208.中國(guó)和英國(guó)：7~10g/dl,美國(guó)：6~10g/dl第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

國(guó)內(nèi)5個(gè)中心研究（326例出血>1L病人），分為實(shí)驗(yàn)與對(duì)照組

全世界：Hb<7(6)g/dl需輸血,>10g/dl不需輸血多中心、大樣本臨床驗(yàn)證規(guī)范化輸血證明實(shí)施《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的重要性和可行性第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五觀念改變

血液≠補(bǔ)品血液＝特殊的藥物低血容量≠貧血合理血液稀釋?zhuān)奖ＷC氧供第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五可行的措施減少出血嚴(yán)格掌握輸血指征增加自體輸血術(shù)前儲(chǔ)備自體血急性等（超）容血液稀釋術(shù)中/術(shù)后血液回收第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素合并癥（高血壓、血友病等）肝功能年齡病變性質(zhì)及部位手術(shù)次數(shù)急診第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五減少手術(shù)出血提倡新概念精確手術(shù)無(wú)血手術(shù)第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五提高手術(shù)技能直腸癌根治術(shù)過(guò)去出血量：500~1000ml目前出血量：50~100ml第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五普及微創(chuàng)技術(shù)膽囊切除術(shù)過(guò)去出血量：100~400ml目前出血量：10~50ml第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)前管理（1）術(shù)前評(píng)估心肺功能血紅蛋白術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：功能凝血術(shù)前糾正凝血異常知情同意書(shū)：節(jié)血技術(shù)第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)前管理（2）術(shù)前預(yù)存自體血

（preoperativeautologousblooddonation，PABD）1860年,博萊諾德，USA歐美廣受推崇第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五收集自體血（10-15ml/kg,麻醉后手術(shù)開(kāi)始前）急性等容血液稀釋(ANH)（輕，中，重）簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全、有效自體新鮮血（含凝血成分）術(shù)中管理（1）第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性等容血液稀釋?zhuān)?）同步交換全血使用等滲膠體(1:1)使用等滲晶體(3:1)或第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性等容血液稀釋?zhuān)?）不需檢測(cè)血型無(wú)輸錯(cuò)血可能按采集時(shí)相反順序輸入體內(nèi)第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五減少失血外科技術(shù)明確問(wèn)題嫻熟的手術(shù)技術(shù)（雙極電凝等）止血帶

技術(shù)設(shè)備纖維蛋白膠、骨蠟、明膠海綿

及時(shí)終止手術(shù)術(shù)中管理（2）第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五減少失血外科方法體位（患肢抬高）控制性降壓T°,pH,CVP管理容量置換凝血管理及增加貧血的耐受血液回收術(shù)中管理（3）第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五異體血58228單位（51303例手術(shù)）自體血回輸1783例2014年同濟(jì)醫(yī)院第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五血液回輸并發(fā)癥凝血障礙血漿游離Hb增高高氯酸中毒第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五減少失血凝血管理纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素（VIII活力增加2~4倍，VWF含量增加）

XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術(shù)中管理（4）第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五增加貧血耐受力（麻醉管理）正常血容量吸入高濃度氧肌松體溫麻醉深度術(shù)中管理（5）第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五輸液、輸血加溫第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五患者保溫第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五如果術(shù)后存在貧血ICU監(jiān)測(cè)插管、吸純氧

肌松正常凝血功能術(shù)后血液回收靜注鐵劑、B12、葉酸、重組EPO術(shù)后管理第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五思考

“耶和華見(jiàn)證人（Jehovah‘sWitnesses）（獨(dú)立宗教團(tuán)體，2011年，700萬(wàn)人）疑難危重大手術(shù)，血庫(kù)沒(méi)有足夠的血------我們?cè)趺崔k？1.

加強(qiáng)術(shù)前手術(shù)可切除性及療效評(píng)估2.提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出血3.合理用血，減少異體輸血第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.術(shù)前加強(qiáng)手術(shù)可切除性及療效評(píng)估

血液是珍貴的醫(yī)療資源，倍加珍惜理性評(píng)價(jià)手術(shù)療效，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益提倡綜合治療，獲得最大效價(jià)比第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.提高手術(shù)技能，減少術(shù)中出血

提高術(shù)者對(duì)疾病和解剖的認(rèn)知水平提高手術(shù)者的專(zhuān)業(yè)化程度使用現(xiàn)代化設(shè)備和器械提倡精細(xì)操作、“零出血手術(shù)”緊急時(shí)請(qǐng)求幫助并終止手術(shù)第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.圍術(shù)期最大限度減少異體輸血加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，科學(xué)決策用血外科醫(yī)生

---盡可能減少術(shù)中出血麻醉科和ICU---保駕、護(hù)航，安全康復(fù)第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五腫瘤手術(shù)的血液回輸？？？第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1986年AMAC(AmericanMedicalAssociationCouncil)不推薦腫瘤手術(shù)病人自體血回輸（JAMA,1986,256，2378-80）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（1）第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五10項(xiàng)腫瘤手術(shù)病人自體血回輸研究（476例肝、前列腺、子宮癌）未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移隨訪3~10年，自體血回輸愈后好于或等于對(duì)照組回顧性研究，證據(jù)級(jí)別低，未能回答循環(huán)血中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散問(wèn)題腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（2）HiranoT,etal.SurgToday,2005,35:1042-6.GrayCl,etal.Urology,2001,58:740-5.第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五Catling研究50例婦科腫瘤手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)31例自體血收集罐中有腫瘤細(xì)胞（10~106個(gè)）（Catling,etal.Anaesthesia,2008,63:1332-8;HansenE,etal.ArchSurg,1995,130:397-93）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（3）第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五Liu等用PCR定量檢測(cè)食管Ca手術(shù)病人外周血內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)目,提示，術(shù)后3天內(nèi)腫瘤播散概率較大（LiuZ,etal.ClinCancerRes,2007,13:2992-7）循環(huán)血中腫瘤細(xì)胞僅有0.01%~0.000001%概率形成腫瘤播散灶（WeissL,etal.CancerRev,1986,3:1-24）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（4）第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五Hansen等研究發(fā)現(xiàn)，使用減白細(xì)胞過(guò)濾器，可減少腫瘤細(xì)胞3~4個(gè)數(shù)量級(jí)（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）50GY（Gray,

戈瑞）γ射線可以減少腫瘤細(xì)胞12個(gè)數(shù)量級(jí)（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）腫瘤手術(shù)病人血液回輸研究（5）第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五資料來(lái)源：1970~2011年Medline,Embase,Cochrane及NHS出版物(10項(xiàng)研究，741例腫瘤手術(shù)病人，對(duì)照組1585例病人)腫瘤類(lèi)型：宮頸癌，前列腺癌，肝癌，胃腸癌Meta分析結(jié)果腫瘤手術(shù)病人血液回輸meta分析WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1996-2007年國(guó)內(nèi)某醫(yī)院

6萬(wàn)余例腫瘤手術(shù)患者輸血狀況手術(shù)例數(shù)RBCS輸入例數(shù)FFP輸入例數(shù)31.333.527.0腫瘤手術(shù)/外科手術(shù)（%）第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五能否過(guò)濾腫瘤細(xì)胞,保留紅細(xì)胞（n=30）處理前處理后有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(/L)(3.34±1.28)×109(5.17±3.78)×105細(xì)胞培養(yǎng)(陽(yáng)性/陰性)30/00/30接種裸鼠(陽(yáng)性/陰性)20/100/30紅細(xì)胞回收率(%)100±094.9±2.9第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五應(yīng)開(kāi)展大樣本，多中心RCT5年生存率和無(wú)瘤生存率腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移各種嚴(yán)重并發(fā)癥住院時(shí)間……第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五輸血管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)循環(huán)參數(shù)呼吸參數(shù)HbSvO2……第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的意義臨床意義 肺動(dòng)脈血 上腔靜脈血正常均值

75％

55%正常下限

60％

45%嚴(yán)重酸中毒

50％

35% 多臟器衰竭

40％

30%死亡

25％

20%第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五機(jī)體供氧/耗氧平衡 HbSaO2

COSvO2

＝75％

VO2血紅蛋白的安全水平

1、呼吸功能

2、心功能

3、全身耗氧量

4、SvO2>60%第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五等容血液稀釋理論Hb(g/dl) 14 6 6SaO2(%) 100 100 100CO(L/min) 5 5 7.5DaO2 973 417 625VO2(ml) 250 250 250SvO2(%) 75 40 60第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性大失血管理原則（1）血液成分和功能血液成分 保存條件有形成分 紅細(xì)胞4℃ 粒細(xì)胞 20~24℃

血小板

常溫血漿

（含凝血因子）

冰凍血液的主要功能： 1、運(yùn)輸

2、凝血

3、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

4、免疫第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性大失血的管理原則（2）

（保證血液基本功能）運(yùn)輸 血容量、紅細(xì)胞凝血 維持基本凝血物質(zhì)水平內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂免疫 同種異體血抑制免疫第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五失血比例 失血量 治療 <20％ 1000ml 血漿代用品20~50％ 1000-2500ml 紅細(xì)胞50~100％ 2500-5000ml 紅細(xì)胞＋FFP>100％ >5000ml 紅細(xì)胞＋FFP＋血小板

2單位紅細(xì)胞（400ml全血中紅細(xì)胞）

+200ml血漿（400ml全血中血漿) +2單位血小板(400ml全血中血小板）

打包輸血（TransfusionPackage)注： 1、一袋血小板（﹥2.5×1011

個(gè)Plt,從3000ml全血中分離）

2、冷沉淀:VIII因子和纖維蛋白原體重70kg病人(血容量5L)

400ml全血提高Hb1g/dl第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，編輯于2