HRT管理與隨訪路徑課件

獲得HRT最大益處，將風(fēng)險降至最低l

規(guī)范納入、規(guī)范隨訪、

及時跟蹤l

絕經(jīng)早期啟動HRT－窗口學(xué)說l

低劑量HRTl

局部用藥l

個體化用藥HRT絕經(jīng)期隨訪管理路徑接

診病史采集絕經(jīng)狀態(tài)的判斷處理前的基本檢查處

理判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況HRT治療健康指導(dǎo)隨診用藥1月用藥3月用藥半年用藥1年及以后每年一次接

診病史采集絕經(jīng)狀態(tài)的判斷處理前的基本檢查年齡<40歲年齡≥40歲體格檢查輔助檢查年齡絕經(jīng)既往史月經(jīng)情況

期相ü乳腺癌ü子宮內(nèi)膜癌ü高血壓ü糖尿病ü血栓孕產(chǎn)史關(guān)癥狀K評分(可選)孕激素有撤退性出血孕激素?zé)o撤退性出血身高體重腰圍臀圍血壓乳腺查體婦科?？撇轶w盆腔B超乳房B超或鉬靶X線片血FSH、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能ü骨質(zhì)疏松家族史過敏史按照閉經(jīng)的診斷程序絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時期從月經(jīng)長度連續(xù)兩次改變大于7天到末次月經(jīng)腎功能宮頸細(xì)胞學(xué)骨密度(可選)心電圖(可選)開始HRT前的準(zhǔn)備p

病史詢問十分重要p

絕經(jīng)狀態(tài)判斷n

40歲之前1.

按照閉經(jīng)的診斷程序進行2.

鼓勵進行HRT3.

適應(yīng)證為閉經(jīng)4.

以周期用藥為主，劑量應(yīng)稍大于絕經(jīng)后期n

大于40歲原則上也應(yīng)進行孕激素撤退試驗，50歲以上停止月經(jīng)一年者可不進行孕激素實驗p

處理前的基本檢查臨床價值n

基本目的是確定絕經(jīng)狀態(tài)、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況n

藥物選擇：血壓和血脂等狀態(tài)處理(一)判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況年齡<60歲：有適應(yīng)證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結(jié)果及病人意愿選擇不同的HRT方案年齡≥６0歲：原則上不推薦HRT，癥狀嚴(yán)重者，個體化處理或選擇其它治療方法適應(yīng)證禁忌證?已知或懷疑妊娠慎用情況?絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、抑郁焦慮、潮熱出汗等?子宮肌瘤?原因不明的陰道流血?子宮內(nèi)膜異位癥?泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急?有骨質(zhì)疏松癥的危險因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥?已知或懷疑患有乳腺癌?已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤?患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內(nèi))?嚴(yán)重肝腎功能障礙?血卟啉癥、耳硬化癥?腦膜瘤(禁用孕激素)?子宮內(nèi)膜增生史?尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓?有血栓形成傾向?膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?乳腺良性疾病?乳腺癌家族史有適應(yīng)證無禁忌證有禁忌證無適應(yīng)證有慎用情況者與相關(guān)科室協(xié)商選擇相應(yīng)治療方案HRT治療與健康指導(dǎo)非HRT治療與健康指導(dǎo)適應(yīng)證-不用p

HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、情緒紊亂、月經(jīng)紊亂和睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法p

泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題p

預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括骨質(zhì)疏松癥的危險因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證-能不能用p

已知或懷疑妊娠p

原因不明的陰道出血p

已知或懷疑患有乳腺癌；p

已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤p

患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）p

嚴(yán)重肝腎功能障礙p

血卟啉癥、耳硬化癥p

腦膜瘤（禁用孕激素）HRT慎用情況o

子宮肌瘤o

子宮內(nèi)膜異位癥o

子宮內(nèi)膜增目前不生史是禁忌癥，但證據(jù)不足，o

尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓將來可能轉(zhuǎn)化為非禁忌證或禁忌證o

有血栓形成傾向o

膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥o

系統(tǒng)性紅斑狼瘡o

乳腺良性疾病o

乳腺癌家族史子宮肌瘤患者HRT的策略p

絕經(jīng)后EPT對子宮肌瘤體積的影響不大p

口服途徑給藥可能比經(jīng)皮途徑給藥更安全p

肌瘤體積越小，生長的風(fēng)險越小p

肌瘤直徑<3-5cm，HRT按常規(guī)使用p

注意隨訪子宮內(nèi)膜異位癥患者HRT的策略p

原則上不采用周期方案p

盡量采用連續(xù)聯(lián)合方案p

EMs切除子宮者建議：在開始用藥早期（2年左右）仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案進行HRT子宮內(nèi)膜增生患者HRT的注意事項p

主要用于嚴(yán)重的更年期癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松p

開始前特別要明確既往EH相關(guān)情況p

建議不典型增生者行子宮全切p

診斷EH而未治療者，先治療至完全逆轉(zhuǎn)p

雌孕激素聯(lián)合方案對于保留子宮者安全性更好p

EH行全子宮切除術(shù)者是否聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)p

均應(yīng)密切隨訪，謹(jǐn)慎評價指征，必要時診刮送病理糖尿病患者HRT的注意事項p

HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌癥p

HRT前須評價心血管疾病和子宮內(nèi)膜，注意甘油三酯p

應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療p

已切除子宮者宜采用單雌激素療法p

宜選用對代謝影響小的孕激素p

密切監(jiān)測血糖控制情況：控制不佳者，應(yīng)慎重評價依從性和家庭社會支持HRT(雌二醇+屈螺酮)

改善胰島素抵抗oHOMA指數(shù)（homeostasismodelassessment

）評估胰島素抵抗水平oHOMA指數(shù)=空腹血漿胰島素

(mIU/ml)×空腹血漿血(mmol/l)/22.5腰圍HOMA指數(shù)78.2±1.777.8±1.277.6±2.01.77±0.21.74±0.11.74±0.2CM*75.2±1.0*1.50±0.1安慰劑CaN=20

安今益N=32安慰劑CaN=20

安今益N=32血糖正常女性治療后三個月，屈螺酮+雌二醇可減少腰圍，改善胰島素抵抗，*p<0.05Diabetologia

1985;28:412–19

Climacteric

2011;14:18–24嚴(yán)重高血壓患者HRT的注意事項p

開始HRT前均測量血壓p

長期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)警惕既有的心血管病變p

選用水鈉潴留作用沒有或較小的孕激素，如屈螺酮p

HRT后每6個月復(fù)測血壓；不穩(wěn)定或難以控制者3個月復(fù)測、評估p

HRT期間血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測和觀察p

必要時增加降壓藥劑量或更換種類p

中度以上與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，應(yīng)用正規(guī)降壓治療血壓水平的定義和分類收縮壓(mmHg)分類舒張壓(mmHg)理想<120120–129130–139140–159160–179>180<8080–8485–8990–99100–109>110正常正常高值1級高血壓

（“輕度”，臨界高血壓）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓>14090如果病人的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的分類，則應(yīng)歸為較高的那個的類別。單純收縮期高血壓盡管舒張期高血壓<90，但是也可根據(jù)舒張壓的數(shù)值相應(yīng)的歸為1－3級。J

Hyperten

2003;21(6)安今益（屈螺酮+雌二醇）平穩(wěn)血壓Archer

D

et

al.

Menopause.

2005;12:716-727絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處收

10-12mmHg舒

5-6

mmHg中40%冠心病

25%Collins

R.

Lancet.

1990;

335:827MacMahon

S.

J

Hypertens

Suppl

1996,14:s39-s46膽囊疾病者HRT的注意事項p

可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險，須充分解釋p

HRT前尤其注意膽囊疾病的相關(guān)危險因素，慎重評價膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險p

經(jīng)皮雌激素應(yīng)用可能安全性較高p

密切觀察，規(guī)律隨訪癲癇者HRT的注意事項p

圍絕經(jīng)期的癲癇婦女需要?？谱o理p

絕經(jīng)、HRT可能影響癲癇的發(fā)作p

密切觀察，可能需調(diào)整抗癲癇藥的用量p

考慮補充鈣和維生素Dp

知情同意，遵從患者意愿p可使用最低有效劑量的HRTp也可酌情選用的非雌激素療法哮喘者HRT的注意事項p

圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險期p

在無吸煙、無超重、既往有過敏性疾病史的圍絕經(jīng)期婦女中，過敏反應(yīng)和哮喘的發(fā)病率可能增加p

使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮可能安全性更高p

密切隨訪用藥期間發(fā)作情況高催乳素血癥者HRT的注意事項p

未發(fā)現(xiàn)治療劑量的E與泌乳素瘤的增加相關(guān)p

HRT可使PRL水平升高，在非肥胖者中更顯著p

治療前慎重評價心血管情況及相關(guān)危險因素p

鑒于證據(jù)的匱乏，建議在明確適應(yīng)癥、無禁忌癥的情況下采用最低有效劑量進行HRTp

密切隨訪，定期復(fù)查PRL，必要時行垂體影像學(xué)檢查SLE者HRT的注意事項p

卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重p

與疾病嚴(yán)重、復(fù)發(fā)和活動不具有顯著的相關(guān)性p

HRT前專科評價疾病活動性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分知情同意；評價既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素p

不宜用于狼瘡疾病活動、高滴度抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物濃度或有血栓栓塞病史的SLE患者p

經(jīng)皮雌激素的血栓栓塞疾病風(fēng)險更低處理(二)HRT治療健康指導(dǎo)子宮完整者已子宮切除

局部用藥絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后愿意不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀有月經(jīng)樣定期出血的婦女?規(guī)律運動與運動建議泌尿生殖

?保持正常的體重道萎縮癥

?健康飲食僅為改善狀時，推

?鈣和維生素D補充薦陰道局

?戒煙，控制飲酒雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合單純應(yīng)用雌激素雌孕激素周期單用孕激素部用藥?增加社交和腦力活動HRT的啟動p

以近期癥狀為說服患者開始用藥的主要理由p

向患者告知低雌狀態(tài)長期危害,解釋堅持用藥的重要性p

向患者說明周期和連續(xù)聯(lián)合沒有醫(yī)療目的差異p

預(yù)先說明周期方法可能有突破出血，連續(xù)聯(lián)合方法也可能有非期望出血，這種出血與內(nèi)膜病變無關(guān)p

預(yù)先說明可能出現(xiàn)乳腺脹痛，為雌激素作用的正常反映，與乳腺良惡性疾病均無關(guān)p

發(fā)胖等并不存在，絕經(jīng)本身帶來肥胖HRT治療目標(biāo)o短期目標(biāo)：n緩解癥狀§建立人工月經(jīng)周期§顯著改善神經(jīng)精神癥狀§顯著緩解血管舒縮癥狀§顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀n提高生活質(zhì)量o長期目標(biāo)：n預(yù)防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折；n改善血脂代謝，有益于心血管疾病的預(yù)防HRT短期目標(biāo)潮熱次數(shù)的變化(基線期

vs安今益（連續(xù)聯(lián)合雌二醇+屈螺酮）第16周)l安慰劑(n=46)n安今益(n=38)治療(周)Schürmann

R,

Holler

T,

Benda

N.Climacteric.2004;7:189-196HRT短期目標(biāo)改善睡眠障礙(連續(xù)聯(lián)合，安今益基線期

vs第16周)安慰劑

安今益0-20-40-60-80出汗睡眠障礙Schürmann

R,

Holler

T,

Benda

N.Climacteric.2004;7:189-196HRT短期目標(biāo)改善泌尿生殖道癥狀(連續(xù)聯(lián)合，安今益基線期

vs第16周)安慰劑,基線期患者比例安慰劑n=61,安今益n=52安慰劑,第16周安今益,基線期安今益,第16周陰道干澀夜尿尿頻Schürmann

R,

Holler

T,

Benda

N.Climacteric.2004;7:189-196預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松HRT長期目標(biāo)(連續(xù)聯(lián)合，

安今益基線期

vs第24個月)Warming

L,

et

al.

Climacteric.

2004;7(1):103-11HRT長期目標(biāo)降低骨折風(fēng)險(安慰劑

vs克齡蒙（周期序貫）5年)HRT組非椎骨骨折的風(fēng)險顯著降低（P＝0.042）無骨折婦女的累積比例Komulainen

MH,

et

al.

Maturitas.

1998;31(1):45-54HRT長期目標(biāo)周期序貫復(fù)方制劑——短時間內(nèi)提供更好的血脂代謝?o

56例圍絕經(jīng)期女性采用克齡蒙

及結(jié)合雌激素＋醋酸甲羥孕酮治療12個月血脂變化情況Maturitas.1999;32:41–50.HRT長期目標(biāo)連續(xù)聯(lián)合HRT改善血脂水平Archer

D

et

al.

Menopause.

2005;12:716-727患者啟動HRT治療的擔(dān)憂p

發(fā)胖p

子宮內(nèi)膜癌p

乳腺癌p

血栓HRT導(dǎo)致體重增加——

認(rèn)知的誤區(qū)雌孕激素聯(lián)合治療不影響體重o包含28項隨機對照研究的薈萃分析結(jié)果顯示n與不使用HRT患者相比，雌孕激素聯(lián)合治療不影響體重n但絕經(jīng)本身會引起體重增加Norman

RJ,

et

al.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2000;(2):CD001018HRT與子宮內(nèi)膜癌——

加用孕激素能夠保護內(nèi)膜HRT子宮內(nèi)膜的安全性PEPI子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果安慰EEP序EP118N11911912099%1%98%

38%95%正常增生復(fù)合增生1%1%0%1%28%23%12%0%3%2%0%0%0%0%不典型增生腺癌0%A級證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑的安全性與安慰劑相當(dāng)JAMA.

1996;275(5):370-5對子宮內(nèi)膜的效應(yīng)（連續(xù)聯(lián)合，安今益vs單用雌二醇13個周期）萎縮患者比例無活性微弱增殖活躍增殖異常增殖分泌期增生雌二醇1mg(n=197)安今益(n=195)Archer

DF,

et

al.

Menopause.

2005;12(6):716-27HRT與乳腺癌——

風(fēng)險到底有多大？乳腺癌發(fā)生—可控制與不可控制的因素體重指數(shù)生育情況月經(jīng)情況乳腺癌家族病史乳腺良性疾病史生殖系統(tǒng)手術(shù)史家族腫瘤病史哺乳情況精神、心理因素運動、生活習(xí)慣、飲食可控因素不可控因素Goodwin

PJ,

Ennis

M,

Pritchard

KI,

et

al.

J

Clin

Oncol.

2002;20:

42-51李軍,王茂生,黃健,等.中國臨床康復(fù).2005;9(2):158-159曹卡如,吳一龍,馬國勝,等.

中國腫瘤.2000;10(20):702-704乳腺癌風(fēng)險因素每1,000例女每1,000例每1,000例因素乳腺癌基*女增加的癌癥女的癌無HRT使用(基)*HRT使用5年45454545454545454504524751577272585990*HRT使用10年6HRT使用15年122727131445(例如.2drinks/天)缺乏律(<4小/周)晚(延10年)體重指數(shù)

(增加10kg/m2)后體重增加

(20kg或以上)Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)Accessed

and

retrieved

on

August

14,

2005

from

Society

of

Obstetricians

and

Gynaecologists

of

Canada:Globocan2000:各國乳腺癌的發(fā)生率Parkin

DM,

et

al.

Int

J

Cancer.

2001;94(2):153-6國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2011)國醫(yī)學(xué)科學(xué)(CIOMS)推薦的不良反的生率n

關(guān)于激素治與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(P)P>1/10分很常常n

目前可以肯定的是激素

治

乳腺癌的1/100<P<1/10少1/1000<P<1/100可能很小小1/10000<P<1/1000罕于0.1%/年）極罕P<1/10000屬于“罕見”級別Climacteric

2011;14:302–20WHO

1998

醫(yī)學(xué)科學(xué)國委會HRT與乳腺癌(IMS2011)p

不同國家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不是適用所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關(guān)性程度還存在很大爭議p

女性應(yīng)當(dāng)放心的是與HRT有關(guān)的可能增加的乳腺癌風(fēng)險是很小的（少于每年0.1%，

或者說是發(fā)生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風(fēng)險p

來自WHI的隨機對照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內(nèi)不會增加乳腺癌風(fēng)險HRT與血栓——

可避免的風(fēng)險血栓形成—可預(yù)防的風(fēng)險o

肝臟首過效應(yīng)n

服藥物首先通過腸系膜靜脈匯集到肝門靜脈，進入肝臟n

服雌激素在肝臟代謝可影響凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡o

口服雌激素可增加患者體內(nèi)凝血酶原碎片濃度o

口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低o

產(chǎn)生對活化蛋白C的抵抗o

國人血栓風(fēng)險遠低于歐美，使用HRT前，篩選血栓形成高風(fēng)險患者（多種遺傳性或獲得性的易栓癥、圍手術(shù)期、腫瘤、長期臥床、血栓形成病史或家族史等、同型半胱氨酸的升高）o

防止血栓形成的措施：彈力襪、避免久坐、使用抗凝藥、經(jīng)皮吸收雌激素等激素補充治療方案選擇單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療雌孕激素連續(xù)治療HRT的給藥途徑o

口服：n

臨床HRT最常用的用藥方式n

藥物口服后經(jīng)肝腸循環(huán)進入血循環(huán)，作用于靶器官，血中雌激