醫(yī)學(xué)專題-x線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰有肺水腫·細(xì)濕噦音遍布兩肺

急性(jíxìng)心功能不全

的診斷與治療

第一頁，共二十六頁。編輯課件2急性(jíxìng)心功能不全的定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加(zēngjiā)，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。第二頁，共二十六頁。編輯課件急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌(xīnjī)收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。第三頁，共二十六頁。編輯課件何為(héwéi)心衰?“……是指心臟(xīnzàng)不能搏出同組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)或僅在充盈壓升高條件下才能滿足需求的狀態(tài)?！?EugeneBraunwald,M.D.心臟病，第6版第四頁，共二十六頁。編輯課件急性(jíxìng)心衰的病因急性左心衰竭(shuāijié)的常見病因慢性心衰急性加重；急性心肌壞死和（或）損傷；急性血流動力學(xué)障礙。第五頁，共二十六頁。編輯課件急性左心衰竭(shuāijié)的病理生理機(jī)制急性心肌損傷和壞死：血流動力學(xué)障礙神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償?shù)诹摚捕?。編輯課件急性右心功能不全的病因

及發(fā)病(fābìng)機(jī)制

右心室梗死急性大塊(dàkuài)肺栓塞右側(cè)心瓣膜病第七頁，共二十六頁。編輯課件急性(jíxìng)左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)(yòufā)因素：

依從性差：藥物(yàowù)，飲食、限鈉心臟容量超負(fù)荷嚴(yán)重感染性疾?。悍窝椎葒?yán)重顱腦損害或劇烈精神緊張波動急性心律失常第八頁，共二十六頁。編輯課件6.大手術(shù)后7.腎功能減退8.肺栓塞9.應(yīng)用負(fù)急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制

性肌力藥物：如維拉帕米、地爾硫卓等10.應(yīng)用非甾體類藥物11.高排血量綜合征：嚴(yán)重貧血(pínxuè)或甲狀腺疾病12.支氣管哮喘急性發(fā)作13.吸毒酗酒等14.嗜鉻細(xì)胞瘤第九頁，共二十六頁。編輯課件急性(jíxìng)左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫：心原性休克：１）持續(xù)低血壓，２）組織(zǔzhī)低灌注狀態(tài)，３）血流動力學(xué)障礙：４）低氧血癥和代謝性酸中毒。第十頁，共二十六頁。編輯課件急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室

和輔助(fǔzhù)檢查心電圖胸部ｘ線檢查超聲心動圖動脈血?dú)夥治?fēnxī)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心衰標(biāo)志物心肌壞死標(biāo)志物第十一頁，共二十六頁。編輯課件心衰標(biāo)志物：BNP及NT-proBNP濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)（1）心衰的診斷和鑒別(jiànbié)診斷BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%急性(jíxìng)心衰的檢查

急性心力衰竭診斷(zhěnduàn)和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208第十二頁，共二十六頁。編輯課件-（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平顯著(xiǎnzhù)增高者屬高危人群急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄裕?）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良

急性(jíxìng)心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208第十三頁，共二十六頁。編輯課件

急性(jíxìng)左心衰竭診斷步驟初始治療初步診斷（擬診）進(jìn)一步治療BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因考慮肺部疾病或其他疾病基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?lt;90%）超聲心動圖有無正常(zhèngcháng)異常(yìcháng)急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208第十四頁，共二十六頁。編輯課件急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的Ｋｉｌｌｉｐ法

分級

分級癥狀(zhèngzhuàng)與體征

Ｉ級無心衰

Ⅱ級有心衰。兩肺中下部有濕噦音，占肺野下１／２，可聞及奔馬律，ｘ線胸片有肺淤血

Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫·細(xì)濕噦音遍布兩肺（超過肺野下１／２）

Ⅳ級心源性休克、低血壓，紫紺、出汗、少尿

第十五頁，共二十六頁。編輯課件急性(jíxìng)右心衰竭診斷病史；臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等；結(jié)合(jiéhé)心電圖和超聲心動圖檢查第十六頁，共二十六頁。編輯課件初始(chūshǐ)治療一般處理(chǔlǐ)：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑進(jìn)一步治療(zhìliáo)根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案急性心衰處理流程急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208第十七頁，共二十六頁。編輯課件急性心衰血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦90-100mmHg有血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90mmHg有此情況為心原性休克。（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮加用少量硝普鈉急性心力衰竭診斷和治療(zhìliáo)指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208第十八頁，共二十六頁。編輯課件急性(jíxìng)左心衰治療強(qiáng)心利尿(lìniào)擴(kuò)血管體位吸氧鎮(zhèn)靜藥氨茶堿第十九頁，共二十六頁。編輯課件急性(jíxìng)右心衰竭的治療(一)右心室梗死伴急性右心衰竭1．?dāng)U容治療：如存在心原性休克，在監(jiān)測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量(dàliàng)補(bǔ)液，對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺第二十頁，共二十六頁。編輯課件2．禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑3．如右心室梗死(ɡěnɡsǐ)同時(shí)合并廣泛左心室梗死(ɡěnɡsǐ)，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。第二十一頁，共二十六頁。編輯課件(二)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭止痛(zhǐtònɡ)：嗎啡或哌替啶。吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L／rain溶栓治療：以及肝素治療及華法林口服數(shù)月抗凝。經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。第二十二頁，共二十六頁。編輯課件(三)右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)(xiāngyīng)的指南予以治療肺原性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。第二十三頁，共二十六頁。編輯課件急性心衰的基礎(chǔ)疾病(jíbìng)處理缺血性心臟病所致(suǒzhì)的急性心衰高血壓所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰急性重癥心肌炎所致的急性心衰第二十四頁，共二十六頁。編輯課件

謝謝第二十五頁，共二十六頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性心功能不全

的診斷