循證醫(yī)療護(hù)理PPT優(yōu)質(zhì)課件

循證醫(yī)療護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握循證護(hù)理的基本要素和實(shí)施步驟熟悉描述證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)綜述的基本步驟和方法熟悉臨床實(shí)踐指南在循證實(shí)踐中的作用了解循證實(shí)踐相關(guān)論文、循證護(hù)理對(duì)促進(jìn)科學(xué)發(fā)展的意義循證護(hù)理第一節(jié)循證護(hù)理的基本概念和步驟第二節(jié)循證護(hù)理問題的提出第三節(jié)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)第四節(jié)證據(jù)綜合第五節(jié)證據(jù)的傳播第六節(jié)證據(jù)的應(yīng)用概述背景發(fā)展現(xiàn)狀實(shí)踐程序第一節(jié)循證護(hù)理的基本概念和步驟-國(guó)外護(hù)理期刊循證護(hù)理的產(chǎn)生背景-國(guó)內(nèi)護(hù)理期刊循證護(hù)理的產(chǎn)生背景《中華護(hù)理雜志》《中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志》《護(hù)士進(jìn)修雜志》《護(hù)理學(xué)雜志》《現(xiàn)代護(hù)理雜志》《齊魯護(hù)理雜志》《解放軍護(hù)理雜志》《全科護(hù)理雜志》《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》循證護(hù)理的產(chǎn)生背景目前，全世界每年有200多萬(wàn)醫(yī)學(xué)論文發(fā)表22000多種醫(yī)學(xué)雜志上2004年全球的護(hù)理期刊的數(shù)量已經(jīng)發(fā)展到200余種突出矛盾：臨床人員如何迅速有效地從中提取有用的信息？ArchieCochrane(1972年)提出醫(yī)療保健的療效和效益問題，形成了“循證實(shí)踐”的雛形Cochrane中心(1992年)英國(guó)成立循證醫(yī)學(xué)中心世界循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)（1993年）形成了循證實(shí)踐（evidence-basedpractice,EBP）的網(wǎng)絡(luò)目前致力于臨床疾病治療和干預(yù)效果的相關(guān)信息的系統(tǒng)收集循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證護(hù)理中心（1996年）英國(guó)York大學(xué)護(hù)理學(xué)院成立全球第一個(gè)循證衛(wèi)生保?。?996年）澳大利亞的JoannaBriggs“循證衛(wèi)生保健”成立Evidence-basedNursing期刊（1998年）英國(guó)York大學(xué)護(hù)理學(xué)院和Mcmaster大學(xué)共同創(chuàng)辦循證醫(yī)學(xué)中心11個(gè)國(guó)家成立了14個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心4000多個(gè)成員參與這項(xiàng)跨國(guó)學(xué)術(shù)合作Cochrane圖書館：目前最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)循證護(hù)理的產(chǎn)生背景

TheCochraneliberary中國(guó)循證護(hù)理的發(fā)展20世紀(jì)90年代末引入我國(guó)1997年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心成為國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)的第14個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心也是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)中心1997年在香港中文大學(xué)建立了亞洲第1個(gè)EBN中心于1999年開始出版一些有關(guān)EBN的資料2004年11月復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院成立了國(guó)內(nèi)第2個(gè)EBN中心致力于推廣循證護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用，翻譯并傳播“最佳護(hù)理實(shí)踐臨床指南”，以推動(dòng)我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證實(shí)踐：以研究結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)最佳證據(jù)作出護(hù)理決策、制定護(hù)理方案、開展護(hù)理實(shí)踐、評(píng)價(jià)護(hù)理結(jié)局的過程。已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域提高決策的科學(xué)性、實(shí)踐的有效性、合理利用衛(wèi)生資源的必然趨勢(shì)循證護(hù)理的概念循證護(hù)理（evidence-basednursing,EBN）護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、準(zhǔn)確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)過程。構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)論與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求進(jìn)行審慎地、明確地、明智地結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的結(jié)合應(yīng)用，并在實(shí)施過程中能激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛，同時(shí)，注重終末評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證。循證護(hù)理模式JBI循證衛(wèi)生保健模式由澳大利亞JoannaBriggs在2006年提出，并闡述了循證衛(wèi)生保健的過程以及相關(guān)變量之間的邏輯關(guān)系循證實(shí)踐是臨床決策過程，在循證過程中應(yīng)考慮的核心問題是：最新最佳證據(jù)、提供照護(hù)的臨床情景、患者的要求和偏好、專業(yè)人員的判斷循證實(shí)踐步驟證據(jù)生成；證據(jù)綜合；證據(jù)傳播；證據(jù)應(yīng)用JBI循證衛(wèi)生保健模式證據(jù)生成證據(jù)綜合證據(jù)/知識(shí)傳播整體健康證據(jù)應(yīng)用循證實(shí)踐證據(jù)臨床情景病人需求和偏好專業(yè)判斷衛(wèi)生保健干預(yù)FAME應(yīng)用與實(shí)踐方法FAME診斷經(jīng)驗(yàn)研究理論方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)教育信息系統(tǒng)效果評(píng)價(jià)實(shí)踐變革系統(tǒng)變革的引入證據(jù)的生成（evidencegeneration）證據(jù)來源研究結(jié)論、專家經(jīng)驗(yàn)、達(dá)成專業(yè)共識(shí)的論斷FAME評(píng)價(jià)可行性（Feasibility）適宜性（Appropriateness）臨床意義（Meaningfulness）有效性（Effectiveness）JBI循證衛(wèi)生保健模式證據(jù)的生成（evidencegeneration）設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚尚抛C據(jù)的最佳來源）專家觀點(diǎn)、案例報(bào)道、公認(rèn)的論斷量性研究和質(zhì)性研究的結(jié)論JBI循證衛(wèi)生保健模式證據(jù)的綜合（evidencesynthesis）即就某一特定主題對(duì)來自研究的證據(jù)或/和其他來源的觀點(diǎn)和意見進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，以幫助進(jìn)行衛(wèi)生保健決策核心步驟就某一特定專題對(duì)所有可得到的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)綜合包括內(nèi)容相關(guān)理論闡述證據(jù)綜和的方法（meta分析）對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)JBI循證衛(wèi)生保健模式證據(jù)的傳播（evidencetransfer）將證據(jù)通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。JBI循證衛(wèi)生保健模式證據(jù)應(yīng)用(evidenceutilization)將證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐活動(dòng)中，以實(shí)踐活動(dòng)或系統(tǒng)發(fā)生變革為標(biāo)志在循證實(shí)踐的循環(huán)中最具挑戰(zhàn)意義JBI循證衛(wèi)生保健模式循證護(hù)理的核心要素獲得最佳護(hù)理研究證據(jù)充分考慮患者的需求充分應(yīng)用專業(yè)判斷深入分析應(yīng)用證據(jù)的臨床情景1.獲得最佳護(hù)理研究證據(jù)

應(yīng)用流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)和有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)去篩選最佳證據(jù)研究的設(shè)計(jì)科學(xué)合理、研究結(jié)果具有真實(shí)性臨床應(yīng)用價(jià)值2.充分考慮患者的需求

患者的接受和配合護(hù)理人員必須具備關(guān)懷照護(hù)的人文素質(zhì)和利他主義的精神成功實(shí)施循證護(hù)理的重要條件3.充分應(yīng)用專業(yè)判斷發(fā)現(xiàn)臨床問題將文獻(xiàn)中的證據(jù)與臨床實(shí)際問題結(jié)合一起臨床流行病學(xué)的基本理論臨床研究的方法（篩查最佳證據(jù)）研究設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析研究結(jié)果的真實(shí)性研究設(shè)計(jì)是否存在偏倚研究中的混雜因素4.深入分析應(yīng)用證據(jù)的臨床情景

可行性在物質(zhì)條件上、文化上、經(jīng)濟(jì)上具有可操作性適宜性應(yīng)用證據(jù)的實(shí)踐活動(dòng)與其所處的情景相適合、相匹配的程度臨床意義應(yīng)用證據(jù)的實(shí)踐活動(dòng)是否可以被患者以積極的方式體驗(yàn)四、循證護(hù)理的意義（一）可幫助護(hù)理人員更新專業(yè)觀，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展研究：關(guān)于外科患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間的問題《外科護(hù)理常規(guī)》規(guī)定：手術(shù)前12h禁食、術(shù)前4~6h禁水《外科護(hù)理學(xué)》規(guī)定：擇期手術(shù)患者術(shù)前12h起禁食、4h禁水醫(yī)院：手術(shù)前1一天10pm起禁食、禁水美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）指南推薦：成人及兒童食用高脂肪食物后術(shù)前禁食6h；任何年齡患者術(shù)前2h前可以飲用不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等我國(guó)臨床領(lǐng)域制定術(shù)前禁食禁水規(guī)范時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)系統(tǒng)收集該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，考察報(bào)道和相關(guān)文獻(xiàn)科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性是否導(dǎo)致患者術(shù)中嘔吐和誤吸發(fā)生率？對(duì)患者禁食禁水后的生命體征、血糖、舒適度的影響如何？成本和效益之比如何？所在病房的醫(yī)生、護(hù)士、患者的接受程度？可操作性？（二）順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有效利用衛(wèi)生資源的趨勢(shì)四、循證護(hù)理的意義現(xiàn)存問題文獻(xiàn)數(shù)量多文獻(xiàn)來源廣傳播速度快質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床工作忙循證實(shí)踐系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)臨床變革證據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)解決方案（三）促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性四、循證護(hù)理的意義目前世界上有近500中護(hù)理專業(yè)期刊許多護(hù)理領(lǐng)域的研究文章發(fā)表在非護(hù)理類的期刊中臨場(chǎng)護(hù)理人員很難將科學(xué)研究的結(jié)果運(yùn)用到臨床實(shí)踐中循證實(shí)踐針對(duì)某一特定干預(yù)方法的研究結(jié)果，能夠進(jìn)行全世界范圍內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)查詢、嚴(yán)格評(píng)鑒、統(tǒng)計(jì)分析，形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將結(jié)果以摘要或臨床實(shí)踐指南的形式提供給臨床護(hù)理人員。護(hù)理人員將自身的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和循證證據(jù)結(jié)合，形成科學(xué)、有效、實(shí)用、可行的臨床干預(yù)手段

循證護(hù)理為科學(xué)有效的臨床護(hù)理決策提供了依據(jù)和工作方法護(hù)理決策者應(yīng)具備以下決策技能能夠提出決策的核心問題能夠通過文獻(xiàn)檢索找到所需證據(jù)能夠評(píng)價(jià)和甄別相關(guān)研究的質(zhì)量能夠區(qū)分不同的證據(jù)及其實(shí)用性能夠判斷研究結(jié)果在類似人群中的推廣性能夠判斷研究結(jié)果在本地人群中的適用性能夠?qū)⒁罁?jù)證據(jù)的決策付諸實(shí)踐四、循證護(hù)理的意義（四）有利于科學(xué)有效的臨床護(hù)理決策應(yīng)用氣管切開術(shù)后護(hù)理重要性：影響重癥監(jiān)護(hù)患者的預(yù)后、病程的長(zhǎng)短護(hù)理要點(diǎn)：吸痰、氣道濕化、氣道感染控制、堵管排除臨床現(xiàn)狀：目前在氣管切開術(shù)后的護(hù)理方面有很多國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)，有些是教科書、臨床護(hù)理常規(guī)中規(guī)定的做法，有的是最新研究文獻(xiàn)的推薦方法如何檢索該領(lǐng)域的最新、最佳證據(jù)？是不是來自教科書、期刊中研究論文的結(jié)論就是金標(biāo)準(zhǔn)？如何匯總和分析該領(lǐng)域繁多的研究證據(jù)？找到最新最佳證據(jù)后如何開展循證實(shí)踐?第二節(jié)循證護(hù)理問題的提出循證護(hù)理問題應(yīng)具有臨床價(jià)值能通過循證得到答案護(hù)理措施是否有效、安全、節(jié)約成本；護(hù)理措施的可靠性、精確性、健康結(jié)局的決定因素、患者體驗(yàn)的本質(zhì)等一、循證問題的要素量性研究（PICO-D）研究對(duì)象的類型（population）研究的干預(yù)措施或暴露因（intervention/exposure）進(jìn)行對(duì)照或比較的措施（control）主要的研究結(jié)局（outcome）計(jì)劃納入的研究類型（設(shè)計(jì)和方法學(xué)質(zhì)量要求design&methodologicalquality）舉例一、循證問題的要素質(zhì)性研究（PICo-D）研究對(duì)象的特征（participant）想要研究的現(xiàn)象（phenomenaofinterest）研究情景（context）計(jì)劃納入的研究類型（design）舉例二、循證護(hù)理問題實(shí)例分析P：使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者I:氣道濕化液的濃度--0.45%氯化鈉氣道實(shí)話的方式--持續(xù)滴注法濕化液氣道濕化液的劑量--24小時(shí)小于300ml氣道濕化的速度--10ml/hC:起到石化的濃度--生理鹽水氣道濕化的方式--吸痰前向氣道內(nèi)一次性注入2~3ml濕化液氣道濕化液的劑量--不規(guī)定氣道濕化的速度--不規(guī)定O：血氧飽和度，痰假堵管發(fā)生率、吸痰成功率D：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及質(zhì)量較好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

如何對(duì)使用機(jī)械通氣的患者進(jìn)行氣道濕化第三節(jié)

系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)一系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索二文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的意義和原則三對(duì)不同類型論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法一、系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索檢索工具期刊、電子光盤數(shù)據(jù)庫(kù)、在線數(shù)據(jù)庫(kù)、學(xué)術(shù)論文網(wǎng)上求助原文（零點(diǎn)花園、小木蟲、丁香園）電子郵件求助原文證據(jù)來源二次研究的循證資源（經(jīng)過循證后形成的證據(jù)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)；臨床應(yīng)用指南通過查詢國(guó)際上的循證實(shí)踐機(jī)構(gòu)形成的數(shù)據(jù)庫(kù)獲得原始的研究論文（經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)）一、系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索基本步驟在cochrane圖書館和JBI圖書館中檢索是否有相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表在MEDLINE、CINAHL、EMbase、CBMdisc等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所查尋到的論文文體、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞運(yùn)用所用相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行所有相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索。如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文通過檢索到的論文后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的檢索查找循證資源1.循證實(shí)踐資源數(shù)據(jù)庫(kù)（二次研究文獻(xiàn)）1）Cochrane圖書館（Cochraneliberary）是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源,由Cochrane國(guó)際協(xié)作網(wǎng)發(fā)行系統(tǒng)綜述每4年以光盤的形式向全球公開發(fā)行網(wǎng)址：http//EBMReviews-CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CEENTRAL),是Cochrane等國(guó)際組織的協(xié)調(diào)下，收錄和登記的臨床試驗(yàn)信息，并提供文獻(xiàn)來源EBMReviews-ConchraneDatabaseofSystematic

Reviews(CDSR),收錄由Conchrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)知道下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文和研究方案EBMReviews-DatabaseofAbstractofReviewsofEFfects(DARE),由英國(guó)York大學(xué)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）評(píng)價(jià)與傳播中心建立的療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)。它提供結(jié)構(gòu)式摘要，即對(duì)以往發(fā)表的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)作概要性摘要，并提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)的索引（一）查找循證資源1.循證實(shí)踐資源數(shù)據(jù)庫(kù)（二次研究文獻(xiàn)）2）臨床證據(jù)（ClinicalEvidence,CE）由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（BritishMedicalAssociation，BMA）發(fā)行，是全球最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)之一。以在線和文字形式發(fā)行對(duì)200多種常見病，540多種臨床問題的近3000種治療措施是否有效的證據(jù)，每月更新。網(wǎng)址：1.循證實(shí)踐資源數(shù)據(jù)庫(kù)（二次研究文獻(xiàn)）3）最佳實(shí)踐（BestPractice）由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（BMJ）和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）聯(lián)合發(fā)行整合了BMJ的“ClincalEvidence"中的證據(jù)，收錄了美國(guó)ACPJournalClub和英國(guó)Evidence-BaseMedicine期刊的全文增添了有全球知名學(xué)者和臨床專家執(zhí)筆撰寫的，涵蓋基礎(chǔ)、預(yù)防、診斷、治療和隨訪等證據(jù)網(wǎng)址：1.循證實(shí)踐資源數(shù)據(jù)庫(kù)（二次研究文獻(xiàn)）

4）JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)全球最大的循證護(hù)理領(lǐng)域的資源數(shù)據(jù)庫(kù)總部設(shè)在澳大利亞阿德萊德大學(xué)的JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心出版的護(hù)理及健康相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的循證資源包含護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)80余篇、最佳實(shí)踐信息匯編60余篇、證據(jù)總結(jié)約1600篇、推薦實(shí)踐匯編約1100篇（2012.1）網(wǎng)址：.au1.循證實(shí)踐資源數(shù)據(jù)庫(kù)（二次研究文獻(xiàn)）

4）Campbell圖書館2000年成立著重為政策制定者、服務(wù)提供者、教育者及學(xué)生、專業(yè)研究人員提供關(guān)于社會(huì)和教育政策及實(shí)踐效果方面的證據(jù)，包括公共衛(wèi)生、社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)領(lǐng)域的證據(jù)包括兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)：C2社會(huì)、心理、教育、刑事學(xué)研究數(shù)據(jù)庫(kù)和C2干預(yù)和政策評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)/2.臨床實(shí)踐指南庫(kù)

1）美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）由美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量管理局、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)衛(wèi)生保健計(jì)劃聯(lián)合會(huì)聯(lián)合制作的一個(gè)臨床實(shí)踐指南庫(kù)可檢索到1112項(xiàng)臨床實(shí)踐指南護(hù)理相關(guān)指南760篇，每份指南都清楚表明了其納入證據(jù)的等級(jí)，整合了當(dāng)前最新的臨床科研證據(jù)，提供大量經(jīng)過同行評(píng)議的指南，促進(jìn)循證實(shí)踐（2010.6）網(wǎng)址：2.臨床實(shí)踐指南庫(kù)

2）英國(guó)指南庫(kù)（Guidelines）

由英國(guó)牛津醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作網(wǎng)址：

3）加拿大指南庫(kù)（CMAinfobase）加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的<CMAinfobase>上有1755個(gè)臨床實(shí)踐指南或指南章節(jié)網(wǎng)址：http://mdm.ca.cpgsnew/cpgs/2.臨床實(shí)踐指南庫(kù)

4）加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)指南網(wǎng)（RegisteredNursesAssociationofOntaria,RNAO）1999年開始發(fā)展、實(shí)施、評(píng)價(jià)、傳播最佳實(shí)踐指南35篇護(hù)理領(lǐng)域的最佳實(shí)踐指南提供給臨床護(hù)理人員和決策者使用(2010.6)網(wǎng)址：/bestpractices

EvidenceBasedMedicine由英國(guó)醫(yī)學(xué)和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦雙月刊提供已經(jīng)出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘網(wǎng)址：

3.循證實(shí)踐資源相關(guān)期刊3.循證實(shí)踐資源相關(guān)期刊EvidencebasedNursing1998年由英國(guó)York大學(xué)與加拿大McMaster大學(xué)聯(lián)合創(chuàng)辦，季刊，國(guó)際性期刊提供與護(hù)理相關(guān)的最新最佳研究證據(jù)

WorldviewsonEvidence-basedNursing由美國(guó)護(hù)理榮譽(yù)學(xué)會(huì)創(chuàng)辦主要刊登循證護(hù)理的相關(guān)論文目前護(hù)理領(lǐng)域影響因子較高的知名國(guó)際護(hù)理期刊3.循證實(shí)踐資源相關(guān)期刊（二）查找來自原始研究的證據(jù)證據(jù)來源于原始研究論文文獻(xiàn)檢索需要經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的、

意義和原則研究類文獻(xiàn)文獻(xiàn)類型干預(yù)性研究質(zhì)性研究量性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察性研究描述性研究非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列研究病例對(duì)照研究非連續(xù)的時(shí)間序列研究病例報(bào)告大樣本普查抽樣調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查描述相關(guān)性研究非研究類文獻(xiàn)專業(yè)共識(shí)闡述專家觀點(diǎn)論述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的和意義循證實(shí)踐的關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)：文獻(xiàn)質(zhì)量的嚴(yán)格評(píng)價(jià)有效性真實(shí)度臨床價(jià)值評(píng)價(jià)原始研究論文專家經(jīng)驗(yàn)論述專業(yè)共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的目的和意義偏倚選樣偏倚干預(yù)偏倚評(píng)價(jià)者偏倚研究對(duì)象流失偏倚發(fā)表偏倚分配隱藏克服設(shè)盲（研究者設(shè)盲、受試者設(shè)盲、干預(yù)者設(shè)盲）克服結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者設(shè)盲無(wú)發(fā)避免（如研究對(duì)象死亡、搬遷、因病情加重或心理問題而退出）通過準(zhǔn)確報(bào)道失訪病例情況、并采用意向性分析（ITT分析）克服檢索灰色文獻(xiàn)或建立臨床試驗(yàn)登記注冊(cè)機(jī)制加以克服三、對(duì)不同類型論文質(zhì)量的

評(píng)價(jià)方法常見的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具共同特點(diǎn)：根據(jù)研究設(shè)計(jì)的基本要求和原則評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性英國(guó)的“牛津文獻(xiàn)質(zhì)量嚴(yán)格評(píng)價(jià)技能培訓(xùn)項(xiàng)目”（OxfordCriticalAppraisalSkillProgram,CPSP）應(yīng)用較普遍，對(duì)各類不同設(shè)計(jì)的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)三、對(duì)不同類型論文質(zhì)量的

評(píng)價(jià)方法常見的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具2.CASP項(xiàng)目推出的“各項(xiàng)設(shè)計(jì)研究質(zhì)量嚴(yán)格評(píng)價(jià)清單”（ChecklistforCriticalAppraisalofStudieswithDifferentDesign)目前最常見的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具3.JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心推出了“各類設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)質(zhì)量嚴(yán)格評(píng)價(jià)工具”在全球的循證護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)用較為普遍三、對(duì)不同類型論文質(zhì)量的

評(píng)價(jià)方法2009年版CochraneHandbook5.0.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域評(píng)價(jià)（Domain-basedEcaluation）應(yīng)用研究設(shè)計(jì)相關(guān)領(lǐng)域的實(shí)際做法進(jìn)行定性的判斷不主張用評(píng)定量表（Scale）評(píng)價(jià)反對(duì)通過計(jì)算總分判斷是否納入研究，認(rèn)為這種做法只注重表面現(xiàn)象，而缺乏對(duì)設(shè)計(jì)問題本質(zhì)的判斷，同時(shí)評(píng)分的權(quán)重缺乏依據(jù)。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的步驟判斷文獻(xiàn)的類型選擇不同類型文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具兩人分別對(duì)一篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)條目按照“符合要求”，“不符合要求”，或“不清楚”評(píng)定對(duì)照評(píng)定結(jié)果判斷該研究質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)程度，決定是否納入該論文進(jìn)入下一步的系統(tǒng)評(píng)價(jià)三、對(duì)不同類型論文質(zhì)量的

評(píng)價(jià)方法常見類型論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.隨機(jī)對(duì)照研究2.隊(duì)列研究3.病例對(duì)照研究4.質(zhì)性研究5.描述性研究病例系列研究6.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、案例分析、專家意見類論文7.經(jīng)濟(jì)成本類研究8.系統(tǒng)評(píng)價(jià)類論文常用的評(píng)價(jià)方法牛津文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)項(xiàng)目CSAP的相關(guān)工具（OxfordCASP,2010）JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量嚴(yán)格評(píng)價(jià)工具（JoannaBriggsInstituteReviewer'sManual,2009）1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(OxfordCPAS,2010)1）該研究的PICO是否清晰？2）樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組？3）所有進(jìn)入試驗(yàn)的研究對(duì)象是否恰當(dāng)?shù)赝瓿闪搜芯?/p>

（包括完成隨訪、按照隨機(jī)分組的方式進(jìn)行資料分析）4）受試者、試驗(yàn)者、干預(yù)者是否設(shè)盲5）實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性6）實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組是否除了干預(yù)措施外，所接受的其余措施都一樣？7）研究結(jié)果相應(yīng)有多大？

（測(cè)量了哪些結(jié)局指標(biāo)）8）研究結(jié)果的精確度如何

（可信區(qū)間是多少？）9）研究結(jié)果能夠推廣到您所在地區(qū)或機(jī)構(gòu)嗎？10）是否考慮了所有具有臨床重要價(jià)值的結(jié)局？11）考慮研究的成本和可能的危害，獲得的收益更多嗎？1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)舉例2.隊(duì)列研究論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具（OxfordCASP,2010）1)該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？

（研究人群、危險(xiǎn)因素、結(jié)局指標(biāo)、可能的受益和危害）2)回答研究問題的方式是否合適？（是否適合于用該設(shè)計(jì)回答研究問題）3）隊(duì)列的征募過程是否合適？是否有偏倚？（如有意入選或排除較重的病例）4）是否準(zhǔn)確測(cè)量暴露因素以減少偏倚？（研究工具效度如何？是否應(yīng)用了相同的程序劃分暴露組？）5）是否精確測(cè)量了研究結(jié)果以減少偏倚2.隊(duì)列研究論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具（OxfordCASP,2010）6）作者考慮了哪些混雜因素？（例如分層、回歸、敏感性分析）7）對(duì)研究對(duì)象的隨訪是否完成？隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？（是否對(duì)隨訪和是否的研究對(duì)象進(jìn)行比較？）8)研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？）9）研究精確度如何？（P值、可信區(qū)間大小）10）結(jié)果是否可信？11）研究結(jié)果是否可應(yīng)用于您所在的本地人群？3.病例對(duì)照研究論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（OxfordCASP,2010）1)該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？（研究人群、危險(xiǎn)因素、結(jié)局指標(biāo)、可能的受益和危害）2)回答研究問題的方式是否合適？3）選擇病例組的方式是否合適？（代表性、時(shí)間跨度、樣本量、把握度計(jì)算）4）對(duì)照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配問題）5）是否準(zhǔn)確測(cè)量暴露因素以減少偏倚？6）作者考慮了哪些混雜因素？在設(shè)計(jì)和分析過程中是否考慮了潛在的混雜因素（例如分層、回歸、敏感性分析）7）研究結(jié)果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？）8）研究精確度如何？（P值、可信區(qū)間大?。?）結(jié)果是否可信？10）研究結(jié)果是否可應(yīng)用于您所在的本地人群？11）研究結(jié)果與其他證據(jù)是否符合？3.病例對(duì)照研究論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（OxfordCASP,2010）4.質(zhì)性研究論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

（JBI,2008）1)作者陳述的哲學(xué)觀是否適合于所采用的方法論？（例如設(shè)計(jì)是質(zhì)性研究，卻采用調(diào)查法收集資料）2)研究目的（或研究問題）是否適合于所采用的方法論？（例如研究參加疼痛咨詢門診對(duì)患者疼痛嚴(yán)重程度的影響，就不能用人種志法開展）3）資料收集的方式是否適合于所采用的方法論？（例如方法論是現(xiàn)象學(xué)研究，卻采用郵寄問卷法收集資料）4）資料的代表性及資料分析的方法是否適合于所采用的方法論？（例如方法論是現(xiàn)象學(xué)研究，卻只分析研究對(duì)象常見的感受，忽視了個(gè)案的特殊感受）5)對(duì)結(jié)果的解釋是否適合于所采用的方法論(例如方法論是現(xiàn)象學(xué)研究，卻解釋研究結(jié)果將用于設(shè)計(jì)評(píng)估問卷，質(zhì)性研究的結(jié)果只能用于解釋這些個(gè)案的體驗(yàn)，不能用于推廣到總體。問卷的設(shè)計(jì)需要大樣本的調(diào)查)6）是否說明研究者本身的文化背景或價(jià)值觀念及信仰？7）是否闡述研究者對(duì)研究過程的影響或研究對(duì)研究者的影響

（應(yīng)說明研究者與研究對(duì)象之間的關(guān)系、研究者對(duì)研究情景的反應(yīng)；研究者反思自己的角色及對(duì)資料收集的潛在影響）8）所選擇的研究對(duì)象是否具有典型性和代表性？9）研究是否經(jīng)過倫理委員會(huì)審定？研究過程是否符合現(xiàn)行的倫理原則？10）研究結(jié)論來自對(duì)資料的分析和解釋嗎？（結(jié)論應(yīng)來自觀察、訪談等過程獲得的資料）4.質(zhì)性研究論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

（JBI,2008）舉例5.描述性研究/病例系列論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

（JBI,2008）1)樣本是否隨機(jī)選擇或是準(zhǔn)隨機(jī)方式選擇？（如果選擇研究人群的一部分，是否隨機(jī)選取研究對(duì)象？是否采用分層抽樣以提高樣本的代表性？）2)是否清楚的描述樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)？3）是否明確了混雜因素并采取方法處理混雜因素問題？4）結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量是否客觀？（盡量選擇客觀指標(biāo)，并用具有信度和效度的工具）5）如果進(jìn)行了對(duì)照，是否進(jìn)行了充分的描述？6）隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？7）是否描述樣本流失？流失的樣本是否也納入分析？（ITT分析）8）結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的方法具有信度效度嗎？（工具信效度和測(cè)量員資質(zhì)和培訓(xùn)）9）所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法合適嗎？（例如應(yīng)呈現(xiàn)百分比的變化值，而不是終末值）5.描述性研究/病例系列論文質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具

（JBI,2008）舉例6.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、案例分析、專家意見類

論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

（JBI,2008）1)該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2)該文章的觀點(diǎn)是否在該領(lǐng)域具有代表性？3）所推薦的觀點(diǎn)或建議是否是以患者利益為中心的？4）所推薦的觀點(diǎn)或建議是否具有邏輯性？是否依據(jù)充分？5）對(duì)觀點(diǎn)或建議的分析是否合適？（觀點(diǎn)來自臨床經(jīng)歷還是文獻(xiàn)？是來源于系統(tǒng)分析還是突發(fā)奇想？）6）支撐所推薦的觀點(diǎn)或建議的文獻(xiàn)是否充分？（有無(wú)不一致的文獻(xiàn)嗎？）7）所推薦的觀點(diǎn)或建議是否獲得同行支持舉例7.系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

（OxfordCPAS,2010）1)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的問題陳述是否清晰、明確？2)作者是否檢索了合適的文獻(xiàn)？

（包括文獻(xiàn)內(nèi)容、設(shè)計(jì)類型）3）是否檢索到了重要的、相關(guān)的文獻(xiàn)？（數(shù)據(jù)庫(kù)、參考文獻(xiàn)檢索、與專家的交流、未發(fā)表的文獻(xiàn)、非英語(yǔ)發(fā)表的文獻(xiàn)）4）作者是否進(jìn)行了文獻(xiàn)質(zhì)量的嚴(yán)格評(píng)價(jià)？5）如果作者對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行了合并，是否具有合理性？7.系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

（OxfordCPAS,2010）6)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的總體結(jié)果是什么？7)結(jié)果的精確度如何？（可信區(qū)間）8）結(jié)果是否能夠應(yīng)用到您的本地人群？9）是否考慮了所有具有臨床重要價(jià)值的結(jié)局？10）考慮研究的成本和可能的危害，獲得的收益更多嗎？舉例謝謝！第四節(jié)證據(jù)綜合一系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本概念二系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）/系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)；依據(jù)科學(xué)的評(píng)價(jià)原則，篩選出符合質(zhì)量要求的文章；對(duì)具有同質(zhì)性的多項(xiàng)研究采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合（例如meta分析），得到定量的結(jié)果，得出可靠的結(jié)論的過程，系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)決策提供科學(xué)的依據(jù)。制作和保存系統(tǒng)評(píng)價(jià)、進(jìn)行meta分析的軟件Revman（ReviewManager）Cochrane國(guó)際協(xié)作網(wǎng)開發(fā)的，2011推出Revman5.1版本SUMARI軟件(SystemfortheUnifiedManagementoftheAssessmentandReviewofInformation)JoannaBriggsInstitute循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)，具有制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案、開展干預(yù)性研究的meta分析、質(zhì)性研究的meta整合等功能3.應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件STATA、SAS一般的文獻(xiàn)綜述對(duì)某領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整合，但并不強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性，也不要求對(duì)檢索的方法學(xué)進(jìn)行闡述，因此往往存在文獻(xiàn)檢索局限、對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量不加篩選、選擇性納入文獻(xiàn)、主觀性明顯、未對(duì)不同研究之間的異質(zhì)性進(jìn)行分析等缺陷。系統(tǒng)評(píng)價(jià)按照明確的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、可重?fù)的規(guī)范和程序檢索文獻(xiàn)、對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格篩選、并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析、對(duì)具有同質(zhì)性的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總或整合。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與文獻(xiàn)綜述的區(qū)別提出問題并制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案檢索并選擇研究對(duì)納入的研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)提取資料分析資料并形成結(jié)果解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的改進(jìn)和更新根據(jù)Cochrane的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的

7個(gè)基本步驟1.提出問題并制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案問題結(jié)構(gòu)（包括4個(gè)要素）研究對(duì)象的類型（Population）研究的干預(yù)措施（Intervention）進(jìn)行對(duì)照或比較的措施（Control）主要的研究結(jié)局（Outcome）系統(tǒng)評(píng)價(jià)書（根據(jù)Cochrance的制定）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目背景和意義系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的檢索文獻(xiàn)的方法和策略篩選合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法提取和分析數(shù)據(jù)的方法相關(guān)參考文獻(xiàn)檢索工具期刊電子光盤數(shù)據(jù)庫(kù)在線數(shù)據(jù)庫(kù)學(xué)術(shù)論文原文傳遞與原文求助2.檢索并選擇研究3.對(duì)納入的研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)量性研究證據(jù)的質(zhì)量包括研究設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)？是否采用隨機(jī)分組？研究對(duì)象是否具有代表性？研究對(duì)象的樣本量是否適合？觀察結(jié)果是否真實(shí)？資料的收集和整理是否客觀？統(tǒng)計(jì)分析方法是否正確？評(píng)價(jià)后的結(jié)論稱為證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性（internalvalidity）一般資料題目、作者、文獻(xiàn)編號(hào)、來源研究特征干預(yù)方法的可比性、患者特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、研究地點(diǎn)、設(shè)計(jì)方案和質(zhì)量結(jié)局變量的測(cè)量結(jié)果4.提取資料1）描述性分析采用描述方法；總結(jié)研究的對(duì)象、措施、結(jié)果、質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等并列表說明2）定量分析meta分析：通過綜合多個(gè)目的相同的研究，提供量化的結(jié)果來回答根據(jù)臨床情況提出的研究問題。5.分析資料并形成結(jié)果meta分析是將多個(gè)研究合并起來計(jì)算其總體效應(yīng)，因此在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與合并之前，必須先對(duì)不同來源的研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)研究對(duì)資料的齊性決定使用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型分析以下幾點(diǎn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度納入文章的方法學(xué)質(zhì)量及不足之處未納入評(píng)價(jià)的證據(jù)，如經(jīng)濟(jì)學(xué)影響推廣應(yīng)用性干預(yù)措施的利弊對(duì)醫(yī)療、護(hù)理研究的意義6.解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)形成后一般5年更新一次補(bǔ)充新的文獻(xiàn)修正過時(shí)的內(nèi)容7.對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的改進(jìn)和更新二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法

--根據(jù)Cochrane的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)舉例第五節(jié)證據(jù)的傳播一證據(jù)的分級(jí)二證據(jù)傳播的途徑證據(jù)傳播的概念將證據(jù)通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。一、證據(jù)的分級(jí)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)在2001年，由BobPhillips、ChrisBall、DavidSackett等臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家共同制定國(guó)際循證實(shí)踐領(lǐng)域普遍應(yīng)用首次在證據(jù)分級(jí)的基礎(chǔ)上提出了分類概念，涉及治療、預(yù)防、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析7個(gè)方面，具有針對(duì)性和適用性是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)和循證臨床實(shí)踐中公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)水平證據(jù)的來源相應(yīng)的推薦強(qiáng)度類別1多項(xiàng)同質(zhì)的RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（1a）單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）A類：證據(jù)機(jī)有效，可強(qiáng)烈推薦給所有臨床人員2多項(xiàng)同質(zhì)的隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（2a）單項(xiàng)隊(duì)列研究、質(zhì)量欠佳的RCT（如隨訪率小于80%）（2b）結(jié)局研究（2c）B類：證據(jù)有效，可建議推給符合應(yīng)用條件的臨床人員3多項(xiàng)同質(zhì)的病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（3a）單項(xiàng)病例對(duì)照研究（3b）4病例系列研究、質(zhì)量欠佳的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究，無(wú)對(duì)照的臨床干預(yù)研究C類：據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎5專家意見、或描述性研究，專業(yè)共識(shí)D類：證據(jù)的有效性受到較多限制，只在較窄的范圍內(nèi)有效表1：證據(jù)的水平和推薦意見的級(jí)別（治療部分）循證醫(yī)學(xué)，牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（2011年）JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分析系統(tǒng)（2010年）證據(jù)水平證據(jù)的來源相應(yīng)的推薦級(jí)別1同質(zhì)性實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（例如實(shí)施分配隱藏的RCT）具有較窄可信區(qū)間的單項(xiàng)或多項(xiàng)大樣本的實(shí)驗(yàn)性研究A級(jí)：證據(jù)極有效，強(qiáng)列推薦2單項(xiàng)或多項(xiàng)小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT類實(shí)驗(yàn)性研究（如：非隨機(jī)對(duì)照研究）B類：證據(jù)中等有效，可考慮推薦33a：隊(duì)列研究3b：病例對(duì)照研究3c：沒有對(duì)照組的觀察性研究4專家意見，或依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)研究、專業(yè)共識(shí)（consensus）C級(jí)：不推薦其他證據(jù)水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)紐約州立大學(xué)中心提出證據(jù)金字塔(2001年）按研究對(duì)象和研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)程度提出證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)簡(jiǎn)潔明了，形象直觀，傳播廣泛加拿大McMaster大學(xué)HaynesR.B教授推出了證據(jù)的5S模型（Studies,Syntheses,Synopases,Summaries,andSystems）Polit&Beck在“護(hù)理研究”中提出七級(jí)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)綜合上述進(jìn)展，證據(jù)強(qiáng)度由低到高的排列順序如下各類設(shè)計(jì)的研究提供的證據(jù)等級(jí)強(qiáng)弱14.臨床實(shí)踐指南13.證據(jù)總結(jié)12.隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)11.單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究10.非隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)9.單項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究8.觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)7.單項(xiàng)隊(duì)列研究6.單項(xiàng)病例對(duì)照研究5.描述性研究、質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)4.單項(xiàng)描述性研究、質(zhì)性研究3.病例系列報(bào)告，實(shí)踐規(guī)范和指南2，臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見、專業(yè)共識(shí)1.實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外研究）證據(jù)強(qiáng)度低二、證據(jù)的傳播途徑 在證據(jù)的總結(jié)和傳播過程中有4個(gè)主要步驟（一）標(biāo)注證據(jù)的等級(jí)或推薦意見（二）將證據(jù)和信息組織成臨床實(shí)踐人員容易理解和應(yīng)用的形式（三）詳細(xì)了解目標(biāo)人群對(duì)證據(jù)的需求（四）以最經(jīng)濟(jì)的方式傳遞證據(jù)和信息（一）標(biāo)注證據(jù)的等級(jí)或推薦意見英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)證據(jù)的來源和研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)程度將證據(jù)水平分為5級(jí)、推薦級(jí)別分為四級(jí)采用其他循證機(jī)構(gòu)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（二）將證據(jù)和信息組織成臨床實(shí)踐

人員容易理解和應(yīng)用的形式臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuideline,CPC)集束化照護(hù)措施（CareBundles）最佳實(shí)踐信息（BestPracticeInformationSheet）證據(jù)總結(jié)（evidence-summary）目前對(duì)臨床實(shí)踐決策最具有影響力、且最適合于臨床專業(yè)人員借鑒的證據(jù)資源臨床實(shí)踐指南是針對(duì)特定的臨床情況，將相關(guān)的各類系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論和其他證據(jù)資源匯總，構(gòu)建出能夠具體指導(dǎo)臨床人員制定恰當(dāng)?shù)牧鞒?、?guī)范，進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、干預(yù)、評(píng)價(jià)等決策的推薦意見形成過程始終以循證實(shí)踐為基礎(chǔ)，根據(jù)針對(duì)某種特定的護(hù)理干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，把最新、最真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究結(jié)果篩選出來它集中了最新最佳的臨床研究證據(jù)和專家意見，并由此制定出具有針對(duì)性的實(shí)踐指南舉例（例如跌倒的預(yù)防、壓瘡的預(yù)防和處置等）集束化照護(hù)措施即解決特定情境下各種臨床問題的一系列相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)匯集由英國(guó)InstituteforHealthcareInitiatives首次提出的概念它將針對(duì)某類特定的護(hù)理問題的系列證據(jù)匯總，標(biāo)注各項(xiàng)證據(jù)的等級(jí)，作出臨床護(hù)理實(shí)踐程序的指導(dǎo)性建議它比臨床實(shí)踐指南更具有針對(duì)性、涉及的范圍窄，一般解決3~5個(gè)該領(lǐng)域的問題，更簡(jiǎn)潔、更直接、更具操作性舉例預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化照護(hù)措施（ventilatorbundle）的應(yīng)用對(duì)減少機(jī)械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、降低患者死亡率具有重要意義預(yù)防靜脈插管所致感染的靜脈管理集束化照護(hù)措施（centrallinebundle）對(duì)預(yù)防靜脈炎具有重要意義最佳實(shí)踐信息JoannaBriggs循證護(hù)理中心收集并選擇歷年來全球各地的循證實(shí)踐中心形成的護(hù)理及相關(guān)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，將各循證護(hù)理的實(shí)施步驟第一階段：尋找并確立證據(jù)階段－系統(tǒng)綜述確立問題尋求證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)第二階段：施證階段，遵循證據(jù)要求進(jìn)行護(hù)理運(yùn)用證據(jù)，制定護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)效果：實(shí)施并檢測(cè)實(shí)施結(jié)果確定問題（想找什么證據(jù)）收集并列出證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)使用最佳證據(jù)評(píng)價(jià)應(yīng)用后效果循證護(hù)理的基本要素循證護(hù)理的基本要素獲得最佳護(hù)理研究證據(jù)最新最真實(shí)可靠重要臨床應(yīng)用價(jià)值護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能充分考慮病人的需求研究證據(jù)的來源原始研究證據(jù)二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書館：臨床療效研究證據(jù)最好最基本來源循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)臨床證據(jù)臨床實(shí)踐指南美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)英國(guó)指南庫(kù)加拿大指南庫(kù)期刊循證醫(yī)學(xué)雜志循證護(hù)理雜志：提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的國(guó)際性期刊系統(tǒng)綜述：是針對(duì)某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；依據(jù)科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章；并用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果－證據(jù)；對(duì)所獲得的證據(jù)加以說明（等級(jí)、推薦建議），得出可靠的結(jié)論，為作出疾病診治、護(hù)理、康復(fù)決策提供科學(xué)的依據(jù)。Cochrane系統(tǒng)綜述：國(guó)際公認(rèn)最高質(zhì)量系統(tǒng)綜述的基本步驟和方法進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)綜述有七個(gè)步驟①提出并形成問題②檢索并選擇研究③對(duì)納入研究的質(zhì)量問題進(jìn)行評(píng)價(jià)④收集提取資料⑤分析資料并形成結(jié)果⑥結(jié)果的解釋⑦系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新評(píng)估證據(jù)的方法縮小評(píng)估范圍篩選出密切相關(guān)的題錄查找選定題錄的原文批判性閱讀全文在閱讀研究性論文時(shí)的思考研究目的是什么研究的設(shè)計(jì)和方法與目的相符嗎對(duì)文獻(xiàn)的評(píng)論貼切嗎對(duì)其可靠性和有效性的影響因素做了充分的了解和控制嗎解決了提出的研究問題嗎其結(jié)論與新近的資料相符嗎誰(shuí)曾從事了這項(xiàng)研究你有足夠的信息去重復(fù)此研究嗎在閱讀非研究性論文時(shí)的思考寫這篇文章的目的是什么有其他支持證據(jù)的資料嗎提供了什么新觀念、新方法什么形成了這篇論文的基礎(chǔ)這篇論文的強(qiáng)處和不足是什么誰(shuí)寫的這篇論文在閱讀綜述文章時(shí)的思考作者提供了評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法嗎對(duì)文獻(xiàn)研究得透徹嗎綜述回答了提出的問題嗎結(jié)論與提供的證據(jù)相關(guān)嗎誰(shuí)作的綜述在閱讀臨床準(zhǔn)則時(shí)的思考1目的制訂準(zhǔn)則的目的清楚嗎該準(zhǔn)則針對(duì)的人群清楚嗎針對(duì)的健康狀況規(guī)定了嗎證據(jù)收集證據(jù)的過程清楚嗎對(duì)該準(zhǔn)則進(jìn)行了獨(dú)立的評(píng)估嗎在閱讀臨床準(zhǔn)則時(shí)的思考2制訂誰(shuí)發(fā)展了該準(zhǔn)則所有關(guān)鍵的技能訓(xùn)練都包括在內(nèi)了嗎考慮當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境了嗎傳播清楚怎樣傳播此準(zhǔn)則嗎傳播過程有效嗎在閱讀臨床準(zhǔn)則時(shí)的思考3實(shí)施該準(zhǔn)則清楚且易懂嗎對(duì)重要的例外注意了嗎指出了病人怎樣被告知選擇權(quán)嗎有評(píng)論的期限嗎在閱讀臨床準(zhǔn)則時(shí)的思考4準(zhǔn)則的價(jià)值有護(hù)理結(jié)果被影響的證據(jù)嗎這一結(jié)果對(duì)病人和委托人重要嗎考慮介紹該指南的益處和不足了嗎考慮指南傳播和實(shí)施的費(fèi)用了嗎系統(tǒng)綜述計(jì)劃書的4個(gè)要素研究對(duì)象的類型研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的措施主要的研究結(jié)果的類型研究的設(shè)計(jì)方案系統(tǒng)綜述計(jì)劃書的內(nèi)容系統(tǒng)綜述的題目背景資料目的檢索文獻(xiàn)的方法和策略選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法對(duì)納入研究的質(zhì)量問題評(píng)價(jià)內(nèi)容是否詳細(xì)介紹了研究方法是否說明隨機(jī)分組序列產(chǎn)生的方法及隱藏方法是否描述并實(shí)施了恰當(dāng)?shù)碾p盲方法是否事先計(jì)算樣本大小統(tǒng)計(jì)方法是否正確對(duì)退出和失訪病例和退出理由是否做了詳細(xì)介紹對(duì)陽(yáng)性結(jié)果是否計(jì)算了把握度測(cè)定結(jié)果時(shí)有無(wú)偏倚Meta分析的基本概念和方法Meta分析法是1976年由Glass首先正式提出的是大多數(shù)系統(tǒng)綜述的最后一個(gè)步驟是對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的綜合Meta分析法定義：以綜合已有的發(fā)現(xiàn)為目的，對(duì)單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)綜合多個(gè)同類研究結(jié)果，對(duì)結(jié)果變量或某特定方法、措施的效應(yīng)進(jìn)行定量分析?；舅枷胧且揽肯到y(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的具有某一可比特性的文獻(xiàn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)用特定的設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析與綜合評(píng)價(jià)，對(duì)具有不同設(shè)計(jì)方法及不同病例數(shù)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合比較得出綜合的、可靠的結(jié)論，為臨床提供質(zhì)量高、科學(xué)性強(qiáng)、可信度大、重復(fù)性好的醫(yī)療措施、方法、藥物，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)還可為臨床科研提供重要信息。優(yōu)點(diǎn)：通過增大樣本量來增加結(jié)論的把握度，解決研究結(jié)果的不一致性Meta分析法的基本步驟①提出需要并可能解決的問題②確定檢索策略，檢索有關(guān)文獻(xiàn)③評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，剔除不滿足要求的文獻(xiàn)④綜合分析文獻(xiàn)資料⑤總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果Meta分析法－文獻(xiàn)資料綜合分析文獻(xiàn)資料綜合分析：包括定性分析和定量分析基本步驟是：①確定研究效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如計(jì)量資料檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量t值、u值、F值、相關(guān)系數(shù)r和計(jì)數(shù)資料的率、比值比(OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、值等；②對(duì)多個(gè)獨(dú)立研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)；③對(duì)具有一致性的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并，綜合估計(jì)出平均統(tǒng)計(jì)量，對(duì)綜合估計(jì)的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)判斷，最后計(jì)算某些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的95％可信區(qū)間等。系統(tǒng)綜述質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)－1題目是否陳述了是RTC的Meta分析或系統(tǒng)綜述摘要的目