糖皮質(zhì)激素的合理使用

糖皮質(zhì)激素的合理使用第一頁(yè)，共51頁(yè)。一、糖皮質(zhì)激素概述

是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類甾體激素，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抗炎作用，稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的作用最早為人們所認(rèn)識(shí)。目前糖皮質(zhì)激素包括很多經(jīng)過結(jié)構(gòu)優(yōu)化的具有類似結(jié)構(gòu)和活性的人工合成藥物。人工合成激素與皮質(zhì)醇的區(qū)別：抗炎作用增強(qiáng)，鹽激素樣作用減弱。化學(xué)合成的糖皮質(zhì)激素類藥物是臨床應(yīng)用較多的一類藥物。第二頁(yè)，共51頁(yè)。一、糖皮質(zhì)激素概述

糖皮質(zhì)激素為維持生命所必需,對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂、水電解代謝及多種組織器官的功能有重要影響。超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用,臨床應(yīng)用非常廣泛。臨床過度或不合理地或不正確地糖皮質(zhì)激素用于治療某些疾病也十分普遍。因其不良反應(yīng)嚴(yán)重,與這類藥物有關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)予以高度重視。第三頁(yè)，共51頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)第四頁(yè)，共51頁(yè)。二、糖皮質(zhì)激素的生理生化作用糖代謝：促進(jìn)糖原異生；增加肝糖原和肌糖原含量；抑制肌肉和脂肪組織對(duì)糖的攝取和利用蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)組織（除肝臟）蛋白質(zhì)分解、抑制蛋白質(zhì)合成，升高血中氨基酸水平，導(dǎo)致負(fù)氮平衡脂肪代謝：激活外周四肢皮下脂肪的酯酶，促進(jìn)其脂肪分解，血脂肪酸升高。第五頁(yè)，共51頁(yè)。二、糖皮質(zhì)激素的生理生化作用水電解質(zhì)：較弱的鹽皮質(zhì)激素樣潴鈉排鉀的作用-低血鉀；弱的促進(jìn)尿鈣排泄的作用。允許作用：機(jī)體內(nèi)的一些激素或生物活性物質(zhì)發(fā)揮其作用需有適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素存在，此即糖皮質(zhì)激素的“允許作用”，主要為腎上腺素和胰高糖素。其他：高劑量或高濃度血糖皮質(zhì)激素除上述作用增強(qiáng)外，還表現(xiàn)為：“四抗”。第六頁(yè)，共51頁(yè)。三、藥理作用

糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要可歸納為“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和可休克作用。此外，糖皮質(zhì)激素對(duì)血液與造血系統(tǒng)（如升高白細(xì)胞，促進(jìn)骨髓造血等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等也有廣泛的影響。第七頁(yè)，共51頁(yè)。（一）抗炎作用糖皮質(zhì)激素本身并無抗菌作用，但對(duì)各種化學(xué)物質(zhì)、機(jī)械、病原體、變態(tài)反應(yīng)等引起的炎癥過程有抑制作用增加血管張力，降低血管通透性，拮抗組胺等炎性介質(zhì)對(duì)血管的擴(kuò)張作用，減輕局部充血，減少白細(xì)胞和體液滲出穩(wěn)定溶媒體膜，減少組織蛋白酶和水解酶釋放，減少組織分解和炎性介質(zhì)釋放抑制中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎性部位募集第八頁(yè)，共51頁(yè)。（一）抗炎作用抑制磷脂酶A2的活性，減少膜磷脂向花生四稀酸的轉(zhuǎn)化，而花生四烯酸是很多炎性介質(zhì)如前列腺素、白三稀，血小板活化因子的生物合成前體抑制白介素，腫瘤壞死因子，干擾素等與免疫反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞因子的合成與釋放抑制成纖維細(xì)胞DNA合成和毛細(xì)血管增生，阻礙膠原沉積，抑制肉芽組織形成第九頁(yè)，共51頁(yè)。（二）免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，包括防止或抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)，延遲性的過敏反應(yīng)。減少T淋巴細(xì)胞、單核嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力。并抑制白介素的合成和釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展。小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程，減少抗體生成，抑制體液免疫?？捎糜谥委熢S多與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的疾病。第十頁(yè)，共51頁(yè)。（三）抗毒素作用

糖皮質(zhì)激素可提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減少應(yīng)激刺激所引起的緩激肽、前列腺素等的產(chǎn)生量，還能減輕內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害。第十一頁(yè)，共51頁(yè)。（四）抗休克作用較大劑量能抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5-羥色胺和鈣離子的收縮血管作用，改善微循環(huán)。還能穩(wěn)定溶酶體膜，使心肌抑制因子形成減少抑制炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，減少滲出。尤其是感染性休克（腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不全，糖皮質(zhì)激素抵抗：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，縮短休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間，提高器官灌注）和過敏性休克。第十二頁(yè)，共51頁(yè)。（五）其他-解熱作用GCS可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對(duì)致熱原的敏感性，又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放，而對(duì)嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。不作為常規(guī)退熱劑。第十三頁(yè)，共51頁(yè)。四、分類與常用藥物它們的磷酸鈉鹽及琥珀酰鈉鹽為水溶性制劑，可用于靜脈注射或肌內(nèi)注射劑。混懸劑吸收緩慢，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可維持約1周。糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的分布，以肝中最多，血漿次之，腦脊液、胸水、腹水再次之，腎和脾中分布少。可的松和潑尼松需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化成氫化可的松和氫化潑尼松才有生物活性。第十四頁(yè)，共51頁(yè)。四、分類與常用藥物血漿半衰期是指藥物的血漿濃度下降一半的時(shí)間,其長(zhǎng)短在多數(shù)情況下與血漿濃度無關(guān),它反映藥物在體內(nèi)的排泄、生物轉(zhuǎn)化及儲(chǔ)存的速度。糖皮質(zhì)激素類藥物根據(jù)其血漿半衰期分短、中、長(zhǎng)效三類。短效激素包括:氫化可的松、可的松。中效激素包括:強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松。長(zhǎng)效激素包括:地塞米松、倍他米松等。第十五頁(yè)，共51頁(yè)。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點(diǎn)藥物水鹽代謝糖代謝抗炎作用生物半衰期(h)抗炎等效劑量(mg)氫化可的松1.01.01.08~1220.0可的松0.80.80.88~1225.0潑尼松0.63.53.512~365.0潑尼松龍0.64.04.012~365.0甲潑尼龍0.511.05.012~364.0曲安西龍0.15.05.012~364.0地塞米松0.120.030.036~720.75倍他米松0.111.035.036~720.60常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點(diǎn)

第十六頁(yè)，共51頁(yè)。五、臨床應(yīng)用原則

糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證較多，藥物種類也比較多，臨床使用時(shí)應(yīng)全面評(píng)價(jià)其使用的合理性如使用糖皮質(zhì)激素治療感染性疾病，因在短期能迅速抑制一些炎癥反應(yīng)，可以收到很好的“療效”如降低體溫，改善癥狀，因此有些醫(yī)生經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素來治療感染，以期良好的治療效果，但實(shí)際上這對(duì)患者的痊愈是沒有幫助的，尤其是病毒性感染，只有在感染造成的炎性反應(yīng)非常嚴(yán)重以至于威脅到患者生命的情況下如感染性休克，才可以短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。第十七頁(yè)，共51頁(yè)。五、臨床應(yīng)用原則長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療慢性疾病如一些自身免疫病則應(yīng)注意合理利用內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，在正常情況下人體內(nèi)皮質(zhì)激素濃度在清晨最高，清晨服用糖皮質(zhì)激素類藥物，可以使外源性和內(nèi)源性皮質(zhì)激素在血液中濃度變化同步，可減少對(duì)下丘腦-垂體前葉的反饋性抑制，減輕對(duì)自身腎上腺皮質(zhì)的抑制。糖皮質(zhì)激素在不同情況下，使用的目的、治療的對(duì)象不同，方法和療程不同，應(yīng)根據(jù)具體情況執(zhí)行。第十八頁(yè)，共51頁(yè)。（一）替代療法或補(bǔ)充療法

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（原發(fā)或繼發(fā)）需終生服用生理替代劑量的腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)未發(fā)生應(yīng)激狀態(tài)的患者，氫化或醋酸可的松20~30mg/d，或可的松25~37.5mg/d，清晨服用一日量的2/3，另1/3在下午服用。如臨床無氫化或醋酸可的松，也可采用等效劑量的潑尼松（5mg～7.5mg/d)替代。第十九頁(yè)，共51頁(yè)。（一）替代療法或補(bǔ)充療法對(duì)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者或慢性患者在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激狀況時(shí)需靜脈滴注氫化可的松約200~300mg/d，并應(yīng)采取相應(yīng)的措施。第二十頁(yè)，共51頁(yè)。（一）替代或補(bǔ)充療法腎上腺酶系缺陷所致的腎上腺增生癥酶系缺陷糖皮質(zhì)激素合成分泌ACTH腎上腺增生，合成分泌鹽皮質(zhì)激素和性激素異常應(yīng)長(zhǎng)期使用生理劑量的糖皮質(zhì)激素?？捎脷浠虼姿峥傻乃桑谏衔绶萌樟康?/3，傍晚服用1/3。如用地塞米松，每日1次?？裳a(bǔ)充體內(nèi)不足的糖皮質(zhì)激素，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和腎上腺的增生。第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。（二）沖擊療法過敏性休克、感染性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性突眼、重癥肌無力等癥采用短程大劑量突擊療法，即靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素，（如強(qiáng)的松龍)每日數(shù)百以至1000mg，療程3～5d，并應(yīng)采用相應(yīng)的治療措施。對(duì)中毒性或感染性休克休克，需與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量宜大，用藥要早，通常突擊使用，產(chǎn)生效果后逐步減量至停藥。對(duì)過敏性休克，應(yīng)首先用腎上腺素，隨后合用糖皮質(zhì)激素。第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。（三）中程療法腎病綜合征【（如沷尼松每日2mg/kg，總量不超過60mg，分3次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，至少鞏固2周開始減量，改為隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以后每2～4周減2.5～5mg，直至停藥】、狼瘡性腎炎、惡性浸潤(rùn)性突眼、亞急性甲狀腺炎等一些較嚴(yán)重的疾病采用中程療法，即應(yīng)用藥理劑量的人工合成制劑進(jìn)行中程治療，如每日口服潑尼松1～2mg/(d.Kg)，奏效后減至維持量，療程8～12周或根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整。第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。（四）長(zhǎng)程療法類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性疾病常需采用長(zhǎng)程療法，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡可能采用小劑量，病情好轉(zhuǎn)時(shí)即減量，宜每日上午服1次或隔日上午服1次中效制劑，以減輕對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的抑制作用。病情穩(wěn)定后給予維持劑量。第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。六、適應(yīng)證

鑒于糖皮質(zhì)激素的多個(gè)藥理作用，應(yīng)用非常廣泛（幾乎涉及所有學(xué)科，尤其內(nèi)科各專業(yè)），主要包括以下幾方面：原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥主要應(yīng)用生理劑量的氫化可的松或可的松作替代治療。糖皮質(zhì)激素合成所需酶系缺陷所致的各型腎上腺增生癥包括21-羥化酶缺陷，17-羥化酶缺陷，11-羥化酶缺陷等，主要補(bǔ)充體內(nèi)不足的糖皮質(zhì)激素，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。六、適應(yīng)證自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血和原發(fā)性腎病綜合征等。糖皮質(zhì)激素只能緩解癥狀不能根治，須采用綜合治療。過敏性疾病如嚴(yán)重支氣管哮喘、過敏性休克、血清病、藥物性皮炎等用其他藥物治療無效者，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀達(dá)到治療效果。第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。六、適應(yīng)證器官移植排異反應(yīng)宜與其它免疫抑制劑合用。血液病如急性白血病、淋巴瘤和再生障礙性貧血等，可改善癥狀但效果不持久。炎癥粘連及疤痕形成如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可防止組織過度破壞、粘連及疤痕形成造成的功能障礙。第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。六、適應(yīng)證嚴(yán)重感染如中毒性感染或伴有休克者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，可迅速緩解嚴(yán)重癥狀，但必須合用有效而足量的抗菌藥物。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，仍需繼續(xù)使用抗菌藥物直到感染完全控制。對(duì)嚴(yán)重病毒感染，可采用糖皮質(zhì)激素，否則不宜應(yīng)用。眼科疾病眼前部炎癥（結(jié)膜炎、角膜炎、眼前段組織炎癥等）只需局部給藥，眼后部炎癥（視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等）則需全身用藥。角膜潰瘍禁用。第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。六、適應(yīng)證一些皮膚病如神經(jīng)性皮炎和小范圍接觸性皮炎可局部給藥；較嚴(yán)重的皮膚病如天皰瘡及剝脫性皮炎等需全身給藥。其他:潰結(jié)、結(jié)節(jié)病、甲亢危象、惡性突眼、亞急性非化膿性甲狀腺炎、腦水腫、腎病綜合征、痛風(fēng)急性發(fā)作期和高鈣血癥。第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)靜脈迅速給予大劑量（避免靜脈注射氫化可的松）可發(fā)生全身性的過敏反應(yīng)，包括面部、鼻粘摸、眼瞼腫脹，蕁麻疹，胸悶，氣短，喘鳴等。長(zhǎng)期用藥可引起醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡、低血鉀、肌肉萎縮無力、浮腫、高血壓、高血脂、高血糖、易受感染及骨質(zhì)疏松等，一般不需特殊治療，必要時(shí)加用對(duì)癥性治療措施。第三十頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)長(zhǎng)期用藥可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。一旦減量過快，突然停藥或停藥后半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況，可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克等癥狀。采用激素間歇用藥，并注意停藥措施和逐漸減量，可能避免發(fā)生這類不良反應(yīng)。第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)誘發(fā)或加重感染這是糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用能降低機(jī)體的免疫功能，常誘發(fā)繼發(fā)性感染，或使機(jī)體內(nèi)潛在感染病灶（如肺結(jié)核）擴(kuò)散，多見于病程較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱者如白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征、結(jié)締組織病等長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療的過程中。用于急性病毒感染，常可使病變擴(kuò)散。第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)可誘發(fā)消化道潰瘍、出血和穿孔等糖皮質(zhì)激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。在合用其他有胃刺激作用的藥物（如阿司匹林和潘生丁等）時(shí)更易發(fā)生此副作用。對(duì)少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。常見惡心、嘔吐、噯氣、反酸、氣脹、腹上區(qū)不適、腹痛等。第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快感、激動(dòng)、失眠或煩躁等癥狀，也可表現(xiàn)為抑制或誘發(fā)精神病。在潑尼松用量達(dá)每日40mg或更多，用藥數(shù)日至2周即可出現(xiàn)。兒童大劑量時(shí)可引起驚厥，可用苯巴比妥或苯妥英對(duì)抗之。第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)白內(nèi)障

糖皮質(zhì)激素能誘發(fā)白內(nèi)障（多為晶體后囊下渾濁，稱為糖皮質(zhì)激素性白內(nèi)障），全身或局部給藥均可發(fā)生。白內(nèi)障的產(chǎn)生可能與糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮鈉-鉀泵功能，導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)；也有認(rèn)為生長(zhǎng)因子影響晶體上皮細(xì)胞分化有關(guān)。第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)青光眼糖皮質(zhì)激素還能使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生，眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。

第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)妨礙外傷或手術(shù)后創(chuàng)口及胃、十二指腸潰瘍的愈合。與糖皮質(zhì)激素的負(fù)蛋平衡有關(guān)?？股L(zhǎng)激素的作用，引起蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡，兒童長(zhǎng)期應(yīng)用，生長(zhǎng)可受到抑制。第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)新骨的形成受阻礙，活動(dòng)性成骨細(xì)胞減少，骨吸收增加，致骨質(zhì)疏松。超過50%使用糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，并導(dǎo)致骨折機(jī)會(huì)增加。即使停藥后2年，其骨折的機(jī)會(huì)仍是增加的。股骨頭壞死：應(yīng)用激素治療的SARS患者53.5%，占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死50%。機(jī)制不明。防治藥物：他汀類、抗血小板、中藥。第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。七、主要不良反應(yīng)高血壓：水鈉潴留；外周阻力增加；心排量增加。糖尿?。浩べ|(zhì)醇可促進(jìn)肝糖異生并拮抗胰島素對(duì)糖代謝的作用，致糖耐量異常，大部分為IGT，約20%表現(xiàn)為糖尿病─即類固醇性糖尿病，病情一般較輕。

第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。八、注意事項(xiàng)反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，癥狀已控制，若藥物減量過快或突然停藥，原有疾病的癥狀可能迅速?gòu)?fù)發(fā)或加重，稱為“反跳現(xiàn)象”。如恢復(fù)糖皮質(zhì)激素的用量和治療，反跳癥狀可緩解，待癥狀完全控制后，再逐漸減量藥物乃至停藥第四十頁(yè)，共51頁(yè)。八、注意事項(xiàng)停藥綜合征：應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素治療突然停藥后，可出現(xiàn)情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、全身乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛與肌強(qiáng)直等癥狀，稱為“激素停藥綜合征”，若發(fā)生可再用激素治療，癥狀緩解后再緩慢減量和停藥。激素停藥綜合征甚至可發(fā)生于停藥一年之后。第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。八、注意事項(xiàng)妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素可通過胎盤，人類使用藥理劑量糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。哺乳期用藥：糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，乳母不應(yīng)接受藥理性大劑量。生理劑量或低藥理劑量對(duì)嬰兒一般無不良影響。第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。八、注意事項(xiàng)小兒用藥：小兒應(yīng)慎重長(zhǎng)期使用，如確需長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)采用短效或中效制劑，并應(yīng)密切觀察。用藥劑量應(yīng)按疾病的嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)而定。老年人用藥老年患者更易引起或加重高血壓和骨質(zhì)疏松,慎用。第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。八、注意事項(xiàng)慎用于：心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、結(jié)核病等患者第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。八、注意事項(xiàng)禁用于：嚴(yán)重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴(yán)重的高血壓，以及未能用抗菌藥物控制的病毒病毒感染、細(xì)菌和霉菌感染、單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍、及接種牛痘、,特殊情況例外。當(dāng)適應(yīng)證和禁忌證并存時(shí)，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。一般來說，當(dāng)病情危急時(shí)，雖有禁忌證存在，又非使用激素不可時(shí)可考慮使用，而當(dāng)危急情況一旦過去，即應(yīng)盡早停藥或減量。第四十五頁(yè)，共51頁(yè)。九、皮膚局部外用皮膚外用糖皮質(zhì)激素類藥物外用可降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗增生等作用。主要用于過敏性皮炎、濕疹性皮炎、脂溢性皮炎、嚴(yán)重牛皮癬、接觸性皮炎、特異性皮炎、神經(jīng)性皮炎及天庖瘡糖皮質(zhì)激素外用軟膏、霜?jiǎng)┛墒蛊ぱ缀蜐裾畎Y狀得到很大的緩解，皮疹可以消退，臨床上使用很常見。常用的藥物有皮炎平、氟輕松、皮康王、尤卓爾、派瑞松、去炎松、艾洛松、恩膚霜、樂膚