從醫(yī)院困境到醫(yī)療危機(jī)

從醫(yī)院困境到醫(yī)療危機(jī)

摘要：2002年先后出臺(tái)了《最高人民法院〈關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》和《醫(yī)療事故處理辦法》，在解決長期以來醫(yī)患關(guān)系不平等問題中發(fā)揮了重要作用，但它們也導(dǎo)致了一系列問題：使醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)陷入困境，并有可能引發(fā)醫(yī)療危機(jī)。為防止在進(jìn)一步的改革過程中糾枉過正，筆者對目前的問題作了逐層分析，希望正在努力研究的專家學(xué)者們能更全面地把握國家、醫(yī)院和患者三方的關(guān)系，盡快找到解決之道。

關(guān)鍵字：《醫(yī)療事故處理辦法》，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

一、新立法與新問題

長期以來，在醫(yī)療損害賠償訴訟中一方是掌握專門醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，而另一方卻是缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》的指導(dǎo)之下，醫(yī)療事故導(dǎo)致的糾紛中，醫(yī)方掌握病歷材料，和鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)系密切，在訴訟中處于絕對的優(yōu)勢地位；而患者需舉證卻拿不到材料，又沒有選擇鑒定機(jī)構(gòu)的自由，往往敗訴。這種現(xiàn)象引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，大量專家學(xué)者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開始實(shí)施《最高人民法院〈關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》，其中第四條第㈧項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這就為醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定了過錯(cuò)推定的推定原則；后又于4月14日頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并于9月1日起正式實(shí)施，《醫(yī)療事故處理辦法》已同時(shí)廢止。不可否認(rèn)，《條例》較之《辦法》有了多方面的改進(jìn)，如事故范圍有所擴(kuò)大、鑒定程序公正性有所加強(qiáng)、患者知情權(quán)有所落實(shí)、事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有所提高，較好地體現(xiàn)了程序公正和保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的。頓時(shí)，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權(quán)力得到伸張，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太??；一些醫(yī)學(xué)界人士則極力抨擊，然終究回天乏術(shù)，紛紛各尋應(yīng)對之策去了。此大轉(zhuǎn)變至今已有兩年，給患者帶來一定好處，也產(chǎn)生了不少問題。先看三則案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時(shí)由朋友送至醫(yī)院急診室，醫(yī)生為其清理創(chuàng)口，口頭告知有顱內(nèi)出血的可能，最好拍CT驗(yàn)證，但因費(fèi)用太高，建議留院觀察數(shù)日。此時(shí)另一病人亦急需清創(chuàng)，醫(yī)生告知甲某稍候，甲某因有急事私自離開，回距縣城較遠(yuǎn)的家中，留下朋友取藥。7時(shí)許，甲某昏迷，9時(shí)復(fù)入院，診斷為顱內(nèi)出血，搶救無效，于11時(shí)死亡。甲某家人起訴醫(yī)院，醫(yī)院有實(shí)習(xí)醫(yī)生證明醫(yī)生曾要求甲某住院，法院不予采信，最終以醫(yī)院無證據(jù)證明已盡必要的診療義務(wù)且未經(jīng)必要檢查以致患者死亡為由，判決醫(yī)院賠償約30萬元。

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當(dāng)時(shí)醫(yī)生提出三種醫(yī)療方案：A，采用進(jìn)口全陶瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，基本不疼痛，費(fèi)用大約十幾萬；B，采用B型羅門釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，安全性亦較高，費(fèi)用大約三萬；C，采用C型羅門釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會(huì)發(fā)生羅門釘斷裂，導(dǎo)致殘疾，費(fèi)用約為一萬五千元。出于家庭經(jīng)濟(jì)狀況考慮，乙某選擇C方案，并簽下了同意手術(shù)書。術(shù)后不幸真的發(fā)生羅門釘斷裂，致乙某雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙某向法院起訴，并稱醫(yī)生向其推薦C種醫(yī)療方案。法院認(rèn)為，醫(yī)院未采取最佳醫(yī)療方案，且無證據(jù)證明已向患者做出足以令其理解的充分說明，使其作出錯(cuò)誤選擇，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。經(jīng)法醫(yī)鑒定乙某六級傷殘，醫(yī)院認(rèn)為，應(yīng)是七級傷殘，其中賠償差額為6900元/年X2年=13800元；而如果提起傷殘等級再鑒定，另需鑒定費(fèi)七八千元，最后醫(yī)院決定直接賠償了事。法院判決醫(yī)院賠償乙某7萬元。

案例三：患者丙某，產(chǎn)婦，經(jīng)某鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查，有重度妊娠中毒癥狀，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)送市醫(yī)院，但因路途遙遠(yuǎn)、顛簸厲害，家人不肯。數(shù)日后生產(chǎn)，突發(fā)子宮大出血，醫(yī)院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血；同時(shí)一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫(yī)院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體內(nèi)，市醫(yī)院血袋送至?xí)r，產(chǎn)婦已經(jīng)因失血過多死亡。丙某家人遂向法院起訴。經(jīng)法醫(yī)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生大出血的可能而未預(yù)先準(zhǔn)備血袋；產(chǎn)婦大出血時(shí)，本可以采取手術(shù)鉗宮內(nèi)止血而未采取，致產(chǎn)婦死亡，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)院辯稱：自己作為鎮(zhèn)醫(yī)院，無權(quán)建立血庫，而路途遙遠(yuǎn)為血液未能及時(shí)送到的客觀原因；手術(shù)鉗宮內(nèi)止血也超出了其手術(shù)能力，法院不予采信。最終，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院賠償丙某家屬約15萬元。①

筆者并不認(rèn)為這三個(gè)案子判得不對，只是從中確實(shí)可以看出醫(yī)院的艱難。

二、醫(yī)院的困境

、患者知情同意與醫(yī)院舉證

從對患者的知情權(quán)保護(hù)是否充分來看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：主動(dòng)-被動(dòng)模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無權(quán)參與診療方案的確定，只能被動(dòng)執(zhí)行；指導(dǎo)-合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案；參與-協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的服務(wù)與被服務(wù)者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。②

在中國，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒有得到應(yīng)有的保護(hù)。隨著社會(huì)文明程度的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，越來越多的病人要求參與治療活動(dòng)，了解治療活動(dòng)中的信息，以平等的、主體的地位接受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對稱而處于受害者地位。在近年來無數(shù)專家的呼吁聲中，這個(gè)問題越來越得到廣泛的重視，順時(shí)應(yīng)勢，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！钡谑粭l規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”

為了應(yīng)對這項(xiàng)立法，醫(yī)院普遍加強(qiáng)了醫(yī)療單據(jù)的制作和管理，并開始增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示。因此，患者的知情權(quán)保護(hù)可以說確實(shí)有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認(rèn)為最合適的選擇。特別在重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者的參與度已經(jīng)越來越高，一些重要的決定，部分已經(jīng)開始由醫(yī)生和患者共同協(xié)商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任卻沒有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫(yī)院恰當(dāng)提供了信息，也要承擔(dān)了患者自己做出的選擇所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這明顯是有違公平原則的。

在案例一中，醫(yī)生口頭醫(yī)囑，患者沒有遵從，損害發(fā)生后，醫(yī)院無法舉證，不得不承擔(dān)責(zé)任。然而在我們的日常醫(yī)療中，除非正式住院，口頭醫(yī)囑是大量存在的，比如何時(shí)該復(fù)查，何時(shí)該進(jìn)行第二療程，生活中有何禁忌……在由此而引發(fā)的糾紛中，醫(yī)生們?nèi)绾巫C明自己說過的話呢？更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者簽下了同意手術(shù)書，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，他們?nèi)钥梢砸葬t(yī)生沒有做詳盡說明，或誤導(dǎo)了自己為由，向醫(yī)院索要高額賠償，醫(yī)院又該如何證明自己的盡職盡責(zé)呢？承辦這兩個(gè)案子的律師惱怒地說：“以后只好這樣了，每個(gè)患者上醫(yī)院，醫(yī)生們都先找條繩子把他們綁起來，沒治好決不放人；再有什么醫(yī)囑，或者向患者說明什么事情，都拿錄音機(jī)把整個(gè)過程錄下來。”錄音機(jī)是不行的，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機(jī)了，但嚴(yán)格說來，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫(yī)生實(shí)際用的藥和藥方上開的是否一致呢？是不是還要護(hù)士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢？如果醫(yī)患之間不誠信至此，這救人如救火的醫(yī)療過程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費(fèi)用問題，隱私權(quán)問題，就更會(huì)亂上添亂了。

參與-協(xié)商模式無疑是中國醫(yī)療界的努力方向，在新的立法中，實(shí)際也體現(xiàn)了這樣的趨勢。但傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)模式在人們的意識(shí)中太過根深蒂固，不論法官還是社會(huì)都傾向于把患者被當(dāng)成了一無所知，純由醫(yī)生擺布的被動(dòng)者。事實(shí)上，作為具有理性的個(gè)體，患者自然會(huì)在希望得到的醫(yī)療效果和所需付出的代價(jià)之間權(quán)衡利弊，雖然他可能不懂得深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)原理，但是只要醫(yī)生提供的信息足夠充分，對于幾個(gè)醫(yī)療方案的醫(yī)療效果、后遺癥、風(fēng)險(xiǎn)大小及費(fèi)用高低的比較，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問題。如果人們的觀念沒有改變而立法卻對醫(yī)院提出過高的要求，這種模式反差作用之下，醫(yī)院的責(zé)任就不合理地重了起來。

、醫(yī)療方案與醫(yī)療效果

由于醫(yī)療方案引發(fā)的困難主要來自兩個(gè)方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風(fēng)險(xiǎn)性兩方面問題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風(fēng)險(xiǎn)性。

檢查方案方面，由于疾病本身的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的差異性、病情變化的階段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。這些病癥，有的可以通過臨床觀察來判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無疑是更精確的，但是過度檢查帶來的后果是不能不考慮的：一，過多的檢查會(huì)對人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當(dāng)多的血液；腸胃鏡要把一根管子插進(jìn)人體內(nèi)；x光，那都是致癌物質(zhì)，怎么能多打在人身上呢？二，我們的醫(yī)療資源不只是有限，簡直是極為稀缺；醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，單位時(shí)間的檢測量有限，使用壽命也有限，不可能給每個(gè)患者都進(jìn)行全面的檢查，否則，一個(gè)醫(yī)院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計(jì)算了。三，患者經(jīng)過一系列的檢查需要不少時(shí)間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費(fèi)許多時(shí)間，其結(jié)果是，不論需不需要檢查的人都可能耽誤了疾病的及時(shí)治療。四，現(xiàn)在的檢測設(shè)備動(dòng)輒幾十萬數(shù)百萬，檢查費(fèi)用自然也跟著一路飚升，其費(fèi)用之高已經(jīng)成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強(qiáng)求檢查呢？如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要?jiǎng)佑冒嘿F設(shè)備呢？

然而，在案例一中，醫(yī)生沒有給患者做CT，也是醫(yī)院被罰賠償?shù)脑蛑唬ㄔ河迷~是“應(yīng)當(dāng)預(yù)見有發(fā)生顱內(nèi)出血的可能”。如果按照這個(gè)邏輯推斷，病人發(fā)燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎……是不是應(yīng)當(dāng)把全身上下都檢查一遍呢？現(xiàn)實(shí)生活中還不至于這么夸張，但感冒發(fā)燒上醫(yī)院，先做血檢，再拍x光，然后做腦電圖之類，不少人還是經(jīng)歷過的。這一套程序下來，上百塊錢就搭進(jìn)去了，檢查結(jié)果往往還是沒事，真是讓人哭笑不得。

當(dāng)然，低標(biāo)準(zhǔn)的檢查必然伴生較高的誤診風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生誤診，患者容易對醫(yī)生失去信心，導(dǎo)致額外的心理負(fù)擔(dān)，增加治療的難度。如果進(jìn)入訴訟程序，“誤診”一項(xiàng)足以使法官的印象大打折扣，醫(yī)生再想翻身就很難了。但事實(shí)上，誤診在目前的醫(yī)療水平下是無法避免的。門診時(shí)作出的診斷，常常會(huì)在住院后改變；即使中國最好的醫(yī)院，錯(cuò)誤診斷仍可達(dá)10-15%；日本《現(xiàn)代外科大全》則稱最常見的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達(dá)%.③

所以，我們評價(jià)一項(xiàng)診斷是否恰當(dāng)，不能光看結(jié)果是否準(zhǔn)確無誤，還應(yīng)該考慮，以當(dāng)時(shí)的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢查得出的結(jié)論是否合理。當(dāng)然，這肯定是要由醫(yī)生舉證的。

在重大醫(yī)療活動(dòng)中，針對一個(gè)患者，醫(yī)院往往會(huì)擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優(yōu)化的情況下，患者必須就效果和價(jià)格之間作出選擇。這些“方案”中包括醫(yī)護(hù)人員、治療方法、醫(yī)療器械、所用藥品等諸多因素，當(dāng)然大大關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量和效果了。主任醫(yī)師和普通醫(yī)師的醫(yī)術(shù)一般不同，放化療和藥物控制對癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術(shù)器械和低檔鋼制手術(shù)器械對手術(shù)的精確性和人體的傷害程度肯定不同，進(jìn)口稀缺藥品和國產(chǎn)廣普藥品對疾病的治療作用肯定不同……這其中關(guān)涉的，當(dāng)然是一個(gè)錢的問題。

我國的醫(yī)院雖然大多是事業(yè)單位，但由于獨(dú)立核算，不可避免地要有員工福利和設(shè)備更新等問題，它也有自己的運(yùn)作成本，也就必然是營利性實(shí)體，不可能做一個(gè)需要五萬成本的手術(shù)卻只收一萬塊錢。如此看來，排除亂收費(fèi)的因素，擬定多套醫(yī)療方案供不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者進(jìn)行選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒有理由要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。既然患者選擇了一個(gè)低投入的方案，他當(dāng)然要冒更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果手術(shù)一旦不夠成功就回頭向醫(yī)院要求賠償，醫(yī)院是不是冤了一點(diǎn)？然而，我們從案例二中看到的，卻確實(shí)是這樣的一幕。

其實(shí)，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫(yī)療效果定義為絕對沒有傷害。在西方，醫(yī)療行為被視為對人的特殊侵害，因此才有了要經(jīng)過患者的同意才能免除的醫(yī)生的“加害行為”的責(zé)任。東南大學(xué)法律系副教授張贊寧也說：醫(yī)學(xué)是一把“雙刃劍”，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會(huì)學(xué)上叫“雙重效應(yīng)”。在法律上，一般只要認(rèn)為其行為目的是正當(dāng)?shù)?，則不構(gòu)成違法。醫(yī)學(xué)上的“雙重效應(yīng)”，是伴隨著每一項(xiàng)醫(yī)療行為而存在的。打針會(huì)有針眼；把藥物注入人體，是一種異物的侵入；輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過敏等反應(yīng)，或?qū)е率苎吒腥緜魅静。煌饪剖中g(shù)要把人體的腹腔、胸腔等打開，造成損傷。對于這些醫(yī)療行為，僅以醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系，來認(rèn)定行為人是否有過錯(cuò)責(zé)任，那么幾乎所有的醫(yī)療行為均無合法的地位。④

但是在新法頒布之初，卻出現(xiàn)了這樣一種奇怪現(xiàn)象：只要對醫(yī)療效果不滿意，不少患者就想要告醫(yī)院一狀，似乎這么些年被醫(yī)院壓榨壞了，現(xiàn)在已有機(jī)會(huì)就想報(bào)復(fù)一番；甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫(yī)療費(fèi)或者撈上一把。這樣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不得不疲于訴訟，以至于影響醫(yī)療活動(dòng)的正常組織管理和醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)一步培養(yǎng)，結(jié)果受損的還是患者。事實(shí)上有些法官也糾枉過正了：只要醫(yī)療效果不佳，除非有非?？隙ǖ姆轻t(yī)療事故鑒定結(jié)論，醫(yī)生大都是要負(fù)責(zé)任的。因?yàn)檫@一來迎合了保護(hù)患者權(quán)利的政治取向，二來也比較容易得到痛恨醫(yī)院高收費(fèi)的社會(huì)公眾的肯定，何樂而不為呢？而受到損失的醫(yī)院卻又苦無處訴，一位醫(yī)生甚至質(zhì)疑道：“殺人犯都是事先假設(shè)其無罪，為什么醫(yī)生要先假設(shè)其有罪？”⑤

、專家責(zé)任與醫(yī)療事故鑒定

醫(yī)學(xué)終屬非常復(fù)雜的學(xué)問與技術(shù)，人們能比較容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機(jī)的好壞，卻難以決斷醫(yī)療者所采取治療措施或所施用藥物的適當(dāng)與否。醫(yī)生是一種專家，正是由于醫(yī)生等專家工作的專門性，使得病人或其他委托人基于對這此種職業(yè)的高度技術(shù)性、專門性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們?？紤]到醫(yī)生的工作性質(zhì)如此特殊、關(guān)涉利益如此重大，法理上一般對他們提出更高的要求：第一，由于醫(yī)生專家工作的內(nèi)容高度專門化，因此要求專家應(yīng)具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責(zé)事由，發(fā)生一定水準(zhǔn)以下的行為時(shí)，即當(dāng)然認(rèn)定為有過失，也就是說在他們身上高度的能力、注意義務(wù)被客觀化了；第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就使得在遇到醫(yī)生誤診時(shí)，很難進(jìn)行過失判斷，因此過失證明時(shí)必須尋求其他方法。第三，醫(yī)生等專家與病人等委托人之間高度信任關(guān)系，要求專家具有高度的職業(yè)道德與內(nèi)部嚴(yán)格的自律機(jī)制，進(jìn)而可以引導(dǎo)出專家負(fù)有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動(dòng)的多層次多類型的義務(wù)。⑥

醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性，使得對它的評價(jià)同樣需要很強(qiáng)的專業(yè)性，即使是法官，也并不總能就其恰當(dāng)與否做出準(zhǔn)確評判，于是便出現(xiàn)了專家鑒定組。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施之前，醫(yī)療事故鑒定工作由附設(shè)于衛(wèi)生局下的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，由于與醫(yī)院利害相關(guān)，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子”?！稐l例》將之修改為由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)療事故范圍也寬了，患者也可以復(fù)印病歷、獲得較高賠償了；但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子”，認(rèn)為其中仍有其不公正的地方。的確這是可能的，但是，醫(yī)院在這里面的難處又有誰關(guān)注了呢？《條例》第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定?！钡谌臈l規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付。”在實(shí)踐中，法官一不愿意在事故認(rèn)定上先作判斷，二不想承擔(dān)由于認(rèn)定不能讓雙方滿意所帶來的非議，三更為了節(jié)省開庭時(shí)間，往往先要求進(jìn)行鑒定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@事故鑒定當(dāng)然由醫(yī)院提起了，也就是醫(yī)院要先預(yù)付這筆鑒定費(fèi)，官司還沒打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據(jù)目前很寬的醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，⑦又伴隨著對保護(hù)患者權(quán)利的急切呼吁，事故認(rèn)定比例還是相當(dāng)高的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)自2002年9月1日《條例》實(shí)施以來，截至2004年8月31日，在已作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的37起中，27起被認(rèn)定為醫(yī)療事故，占73%，其中有26起為三級以上醫(yī)療事故，應(yīng)由醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的占52%.⑧新的醫(yī)療鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比原來的規(guī)定更是翻了數(shù)翻，北京、上海、廣東等地的信息表明，上述地方擬定的新的鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般在1－萬元左右。⑨《江西省醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》2002年出臺(tái)，省級的每宗基本收費(fèi)由原來的800元上升到3000元，市級的每宗基本收費(fèi)由原來的500元上升到2000元，⑩而實(shí)際恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?？梢姽忉t(yī)療費(fèi)一項(xiàng)，給醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)有多重！所以，案例二中，醫(yī)院最后才決定直接賠了。長此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以避免了，因?yàn)獒t(yī)院怕訴訟，就讓一些心懷叵測的人有機(jī)可乘了。其次，《條例》第二十七條規(guī)定：“專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。”第三十一條規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書?！比绻麅H僅以這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，容易導(dǎo)致醫(yī)療方案的理想主義和對醫(yī)生的苛求。因?yàn)?，這里忽視了兩個(gè)問題。其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級，不同等級的醫(yī)院的醫(yī)療能力和醫(yī)療水平差異是客觀存在的。任何人都沒有理由要求一個(gè)一級醫(yī)院去完成一個(gè)三級醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，也不應(yīng)該要求它按照三級醫(yī)院的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。作為事業(yè)單位的醫(yī)院沒有權(quán)力拒絕收治病人，當(dāng)它面對一項(xiàng)承當(dāng)不起的醫(yī)療任務(wù)又沒辦法轉(zhuǎn)院治療時(shí)，由于技術(shù)力量而出現(xiàn)的問題如何可以怪罪于它？當(dāng)水平較低的醫(yī)院面臨案例三的情形時(shí)，它該何去何從？其二，正如前文大篇論述的，根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)生可能沒有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒有選擇最佳的治療方案。但是，發(fā)生意外后，鑒定結(jié)論會(huì)說：“應(yīng)當(dāng)預(yù)見……”“本可以選擇……”之類。在這里，隱含著一種文人相輕，專門挑刺的味道。專家們僅僅從技術(shù)層面來探討問題時(shí)，往往會(huì)對面臨現(xiàn)實(shí)條件約束的醫(yī)生提出過于苛刻的要求。這些現(xiàn)實(shí)，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責(zé)為偏袒，缺少改變鑒定結(jié)論的動(dòng)力。這時(shí)，受傷的只能是醫(yī)院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)偏袒醫(yī)院，社會(huì)大眾和法官大都這么認(rèn)為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結(jié)論?！稐l例》第二十四條規(guī)定：“參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢?！睂＜疫x擇的隨機(jī)性和鑒定機(jī)構(gòu)的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有特殊聯(lián)系的幾率。作為專家?guī)熘械某蓡T，他們?nèi)藬?shù)眾多，難以一次性收買；都有名望和地位需要維護(hù)，他們究竟怎么想我無從得知，但至少會(huì)有很多人會(huì)盡量避免“偏袒”的惡名，這種現(xiàn)象在受到媒體關(guān)注的案子中特別明顯，這樣，醫(yī)院的責(zé)任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益基礎(chǔ)，小醫(yī)生出了問題，大醫(yī)生鑒定；大醫(yī)生出了問題，難道小醫(yī)生能說得上話？-除非他們的共同領(lǐng)導(dǎo)做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢財(cái)往來關(guān)系，但這些都是違法的，而且后兩者還可以申請回避并重新鑒定。所以，對作為一個(gè)專家的醫(yī)生，我們應(yīng)該要求他在條件允許的范圍內(nèi)盡自己的最大注意義務(wù)；但是對同時(shí)還是一個(gè)人而不是神的醫(yī)生，我們的要求又確實(shí)需要有一個(gè)合理的限度。

三、醫(yī)療危機(jī)

我們不能也不會(huì)去否認(rèn)，雖然在新的形勢下遭遇了危機(jī)，醫(yī)方仍然是實(shí)質(zhì)上的主動(dòng)方和強(qiáng)者，他們可以提價(jià)，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者卻不能不看病，追求更好的醫(yī)療效果不能不去一些特定的醫(yī)院，對他們而言，這是不可選擇的。11因?yàn)槿绻麠l件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項(xiàng)的。所以，這個(gè)過程中所多耗費(fèi)的成本是社會(huì)外部性所不得不付出的代價(jià)。特別在中國這樣一個(gè)不誠信的社會(huì)里，許多資源被浪費(fèi)在純屬內(nèi)耗的國家、醫(yī)院、患者的博弈之中。而在這場戰(zhàn)斗中，患者，除了獲利的極少數(shù)個(gè)體之外，作為一個(gè)整體最終還是要負(fù)擔(dān)起這些成本的。

、太平醫(yī)生

2002年的新規(guī)定，使醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，醫(yī)院的運(yùn)營成本也大幅提升，為了應(yīng)對這種危機(jī)，醫(yī)生和醫(yī)院都通過各種途徑，將這種私人成本外部化，而患者作為醫(yī)患關(guān)系的被動(dòng)者，自然成了受害者。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副會(huì)長于宗河也說，醫(yī)生只要工作就會(huì)有過失。如果醫(yī)生在工作中時(shí)刻想到需要無過失的證據(jù)，那么必然引起兩個(gè)結(jié)果：一是醫(yī)生將從“努力地保護(hù)病人”轉(zhuǎn)為“努力地保護(hù)自己”，盡量少冒風(fēng)險(xiǎn)；二是采取美國式的保護(hù)性醫(yī)療，“拉大網(wǎng)”式地對每一個(gè)病人作盡可能全面的檢查。有各種客觀的醫(yī)院檢查證據(jù)，你告不倒我。12

由此，便出現(xiàn)了一種人，人稱“太平醫(yī)生”，他們的典型特征是三樣法寶：全面檢查，保守療法和最佳方案。全面檢查，就是只要患者上門，不但照醫(yī)療常規(guī)應(yīng)當(dāng)或可以做的檢查全做了，而且關(guān)系不大的各種花樣也決不放過，于是，血檢、尿檢、X光、B超、CT、腦電圖、胃鏡、腸鏡，能用上的全給用上，一來診斷起來會(huì)更準(zhǔn)確，自己不容易出錯(cuò)；二來還提高醫(yī)院昂貴設(shè)備的利用率，為醫(yī)院創(chuàng)收。保守療法，就是在充分檢查，可以確定病癥的情況下盡量按照診療常規(guī)規(guī)定的方法來治療，考慮，但不重點(diǎn)考慮患者個(gè)案病情的獨(dú)特性，根據(jù)患者病癥可以省略的決不省去，較好療效與較高風(fēng)險(xiǎn)并存的方案決不選擇，這樣，反正患者在醫(yī)療事故鑒定時(shí)找不著茬子。最佳方案，就是選最好的方案，使用最好的器械，開最貴的藥物，這樣，當(dāng)然恢復(fù)狀況好，后遺癥小了。這種思路，患者經(jīng)濟(jì)條件承受得起，治療效果當(dāng)然好，工作容易出成績，患者承受不起，那就另請高明吧，雖然業(yè)務(wù)少一點(diǎn)，至少不用擔(dān)責(zé)任。

在這種情況下，醫(yī)生首先考慮的問題已經(jīng)不再是如何采用最佳的方法治病救人，而是怎樣保證自己不會(huì)陷入醫(yī)療糾紛的泥淖之中。如此一來，醫(yī)療費(fèi)用一路高漲，已成為患者不能承受的重負(fù)了。

、醫(yī)療貴族化

國家統(tǒng)計(jì)局剛剛公布的數(shù)據(jù)顯示，2003年全國農(nóng)村居民人均純收入2622元。13中國社科院金融所的易憲容教授算了一筆賬：除去10萬億元居民儲(chǔ)蓄中的外幣存款，國內(nèi)居民儲(chǔ)蓄總數(shù)最多8萬多億元，平均到每人身上只有6200多元，如果按照目前流行的估計(jì)，即占人口20%的人擁有儲(chǔ)蓄存款的80%，也就是說這最富有的20%人均儲(chǔ)蓄存款就達(dá)25000多元，其余80%的人的人均儲(chǔ)蓄存款只有1550多元，戶均不到5000元。14

以沿海城市中等規(guī)模的醫(yī)院為例，從價(jià)目表來看，一次B超檢查費(fèi)用一般是100元左右，腸胃鏡300元左右，CT450元左右，感冒的常規(guī)檢查費(fèi)用也要50元以上；而各種各樣的體檢套餐就從數(shù)百元到數(shù)千元不等了。15而且通常情況下，檢查費(fèi)用只占到醫(yī)療費(fèi)用的較小一部分，在以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)作方式下，醫(yī)藥費(fèi)更是令人咋舌。一次普通的感冒花掉四五百塊錢對于大城市里的人來說恐怕已不是什么新鮮事了；而一次不太嚴(yán)重的車禍骨折，治療費(fèi)用少于一萬元也不太多見，至于更大型的醫(yī)療活動(dòng)，已經(jīng)超出我們的考慮范圍了。

2000年北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對北京30萬人進(jìn)行了長達(dá)一年的追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有20%的人在一年中沒有看病，40%的人一年中看病所花的錢在500元之內(nèi)，有20%的人花費(fèi)在500－1300元之間，5%的人花費(fèi)在1300－2000元之間，大于2000元的占15%.16而最后這一部分的浮動(dòng)比率是極大的。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，以一個(gè)家庭一子女兩父母兩祖輩為例，年醫(yī)療支出至少需要6000元，如果考慮到中國老齡化社會(huì)的現(xiàn)狀，這個(gè)數(shù)字恐怕就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了。1999年，平均每個(gè)患者的住院醫(yī)療費(fèi)超過了農(nóng)民的人均收入。醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的承受能力。17

這些數(shù)據(jù)足以說明問題，過于昂貴的醫(yī)療費(fèi)用必然大大限制醫(yī)院的業(yè)務(wù)對象，換言之，就是有更多人有病上不起醫(yī)院了。如果不分青紅皂白就把一個(gè)沒有對患者進(jìn)行全面檢查或沒有采取最佳醫(yī)療方案的醫(yī)生斥為不負(fù)責(zé)任，這至少是偏激的，太過理想主義的。要知道有多少人被高昂的醫(yī)療費(fèi)嚇退在醫(yī)院門外，寧愿默默忍受疾病的折磨，甚至在傷痛中死去；因?yàn)樗麄冎溃且徊教みM(jìn)醫(yī)院，病不一定能治好，但卻很可能斷了一家人的生路。這種等死的痛楚是那些一邊享受著公費(fèi)醫(yī)療一邊說些不痛不癢的話的人所根本想象不出來的。

醫(yī)療費(fèi)用只是醫(yī)療危機(jī)的一個(gè)主要方面。醫(yī)院困境所帶來的其他問題也不容小視。太平醫(yī)生因循守舊，碌碌無為，自然治不好疑難雜癥，保守療法只能讓患者多痛苦幾天罷了。他們害怕風(fēng)險(xiǎn)，不敢創(chuàng)新，必然影響中國醫(yī)療實(shí)務(wù)研究的進(jìn)步。于是只能躺在前人的蔭蔽之下，再不時(shí)花大價(jià)錢從國外引進(jìn)一項(xiàng)人家可能都不用了的“新技術(shù)”，騙騙患者的錢罷了。

筆者之所以如此關(guān)注醫(yī)方的困難，因?yàn)轱@而易見，醫(yī)方是有辦法把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到患者身上的，換言之，醫(yī)方的困難，最終將轉(zhuǎn)化為患者更大的困難，我們最終關(guān)心的，還是患者的利益，是整個(gè)國民群體的健康問題。

四、解決之道與本文小結(jié)

在考慮如何解決醫(yī)療危機(jī)之前，我們必須首先明確，這些思考的目的在于什么？筆者認(rèn)為，目的應(yīng)該是，構(gòu)建合理的社會(huì)機(jī)制，對稀缺的社會(huì)資源，進(jìn)行最充分的利用，以保障最多數(shù)人獲得最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療，努力促成整體國民健康水平的提高?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》和《醫(yī)療事故處理辦法》只是醫(yī)療糾紛解決之路的一個(gè)起步，很多問題還有待進(jìn)一步的解決。筆者希望，在今后的立法中，決策者能改變一廂情愿的直線思維方式，真正理清國家、醫(yī)院、患者之間的內(nèi)部運(yùn)行邏輯，既減少無謂的內(nèi)耗，又做到有效的保障。當(dāng)然，以中國現(xiàn)狀而言，單靠醫(yī)療立法是不足以解決問題的。這個(gè)問