如何處理術(shù)中大量出血

如何處理術(shù)中大量出血第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五二、大量出血的概念一般認為，大量出血是損失了：24小時內(nèi)，100%的循環(huán)血量，或3小時內(nèi)，50%的循環(huán)血量，或150ml/min,或1.5ml/kg/min超過20分鐘第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五三、正常血容量維持正常血容量對防止出血性休克和組織缺氧起至關(guān)重要的作用。在出血量達到循環(huán)血量的30%且未治療時，低血容量性休克就已經(jīng)出現(xiàn)。然而，正常器官在通過無細胞液體(晶體液、膠體液)維持正常血容量的情況下，可以耐受紅細胞損失達70%。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五是否應(yīng)該提前運用晶體液或膠體液擴充血容量，仍然存在爭議。由于晶體液的外滲，維持正常血容量所需的晶體液的量須達到丟失血量的四倍，其不可避免會引起組織水腫。另外，膠體液（右旋糖苷，明膠，羥乙基淀粉）也可能引起過敏反應(yīng)，影響腎功能和凝血功能。然而，聯(lián)合應(yīng)用膠體液和晶體液在歐洲已被廣泛認可。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五四、組織氧合１．氧供(DO2)氧氣到達器官與心輸出量和動脈氧含量（CaO2）有關(guān)，后者是由血紅蛋白（Hb）結(jié)合的氧和血漿中物理溶解的氧所組成。正常血容量是保證心輸出量和組織有效灌注的前提。由于擴充血容量所用的液體中不含血細胞，因而會引起稀釋性貧血，使Hb和CaO2下降，最終結(jié)果導(dǎo)致DO2下降。第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五然而在生理條件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的３~4倍，只要DO2滿足機體的氧需求，VO2保持不變（supply-independencyofVO2

）。當(dāng)DO2下降到一個臨界點(DO2crit)，DO2滿足不了組織的氧需求，VO2隨DO2改變而改變（supply-dependencyofVO2

）。因此，這個臨界點就是組織耐受急性正常血容量性貧血的生理極限。（見圖1）第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五圖1.DO2與VO2的關(guān)系。

VO2DO2DO2critsupply-independencyofVO2supply-dependencyofVO2hypoxia第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五2.高氧通氣(HV)

進行性失血時，在DO2下降到DO2crit前須使CaO2升高。首先可以通過提高吸入氧分數(shù)(FiO2)到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。將麻醉后家豬的血液稀釋至其個體的DO2crit，在相同的臨界Hb濃度（3.1g/dL），HV可以提高生存率。早期應(yīng)用FiO20.6與正常通氣比較，對顯著的低Hb濃度（1.5g/dL）有利。（見圖2）第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五01234G0.21G0.62.4(2.0/2.8)1.5(1.4/2.1)HbCRIT(g/dL)圖２.臨界Hb濃度是通過麻醉后家豬在正常通氣（FiO20.21）和適當(dāng)HV（FiO20.6）下獲得的。可見，在HV下臨界Hb濃度要比正常通氣低。（P<0.05G0.21vsG0.6）第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五3.濃縮紅細胞（pRBC）的輸注輸注pRBC可以顯著提高CaO2。一般RBC的ABO和Rh血型須相同。而且推薦使用去白細胞RBC，因其可以減少組胺釋放和多器官功能不全綜合征的風(fēng)險。估計會出現(xiàn)大出血的擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)確定血型并交叉配血，準(zhǔn)備充足的pRBC。在出現(xiàn)沒有估計到的大出血，尤其是急診手術(shù)而未配型時，可以先輸入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、從血庫運到手術(shù)間，一般需要45~60分鐘，因此手術(shù)組人員和血庫之間應(yīng)建立良好的聯(lián)系。給70Kg的成年人輸注1單位pRBC，Hb濃度可上升1g/dL，紅細胞壓積（Hct）上升3%。輸pRBC應(yīng)使Hb濃度高于6g/dL，但在心血管風(fēng)險的患者，應(yīng)使Hb濃度高于8~10g/dL。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五盡管一個健康人可以耐受Hb濃度低于6g/dL，但還是應(yīng)避免低Hb濃度。首先，出血的速度可以比pRBC的輸注速度更快。如果同時輸入無RBC液體，導(dǎo)致稀釋性貧血，使DO2低于DO2crit，因此在進行性失血時，應(yīng)保持Hb濃度高于6g/dL。其次，RBC的細胞膜上有促凝血磷脂，說明RBC有止血作用。第三，庫存的pRBC的運氧能力下降，所以須使Hb濃度大于6g/dL，才能維持充足的DO2。所謂的pRBC貯存性損傷是由于缺氧的環(huán)境和酸中毒使RBC胞膜僵化、溶血，導(dǎo)致RBC生存率降低。而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2親和力升高，抑制O2釋放到組織。通常貯存的pRBC輸注后36~48h后才能恢復(fù)其生理運氧能力。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五盡管貯存性損傷的機制看起來可以解釋pRBC抑制組織供氧的有效性，但目前沒有證據(jù)表明應(yīng)優(yōu)先輸注新鮮的RBC。最近的一項研究中，對57名患者分別輸注貯存時間小于8天的pRBC和普通pRBC，發(fā)現(xiàn)2組患者并無明顯差別。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

4.自體輸血對受血者來說，輸入異體血可能會有疾病感染、免疫、輸血相關(guān)性肺損傷等。而且，輸血的費用也可能會繼續(xù)上升。為了減少風(fēng)險和費用，應(yīng)盡量減少輸入異體血。術(shù)中自體血回輸是減少使用庫存血的有效方法。術(shù)中出血可以通過肝素化抽吸管吸入到收集器。再通過離心和生理鹽水的沖洗，將白細胞、纖維素、細胞碎屑、小顆粒凝聚物、骨質(zhì)、脂肪、游離Hb和肝素清除。通過沖洗步驟后，自體血的Hct可達55~80%。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五與庫存血比較，自體血有較低的O2親和力、生理性的pH、較高的ATP和2，3-DPG。然而，自體血回輸仍有一定的禁忌證。（見表1）藥物成分凝血物質(zhì)、局部應(yīng)用的灌注液、甲基甲烷污染尿液、骨組織、脂肪、糞便成分、羊水等惡性疾病血液系統(tǒng)疾病鐮刀型紅細胞貧血、地中海貧血混雜其他物質(zhì)一氧化碳、兒茶酚胺、氧甲唑啉表1.自體輸血的禁忌證第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

但是，最近的一些文獻對這些禁忌證提出了質(zhì)疑。研究證明，惡性腫瘤患者的自體血放射治療，可有效去除腫瘤細胞。另一些作者認為，聯(lián)合運用洗血球機和去白細胞過濾器可從自體血中清除細菌和腫瘤細胞。即使是在產(chǎn)科手術(shù)中，自體輸血也是可行的。最近的一項研究表明，在分娩過程中收集的自體血通過過濾器可有效清除磷狀細胞和羊膜物質(zhì)。不過，這種情況可存在母嬰輸注和Rh免疫的風(fēng)險，故應(yīng)作好充分的抗-D預(yù)防。此外，在需大量輸血時，過濾器的使用會影響輸入血流的速度?？偟膩碚f，在有禁忌癥時采用自體輸血應(yīng)全面分析和充分考慮個體的風(fēng)險/利益比。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五五、凝血凝血的生理

在治療術(shù)中出血時應(yīng)維持正常的凝血功能，凝血功能異常會導(dǎo)致彌散性出血，加重圍術(shù)期的血液丟失。在大量輸液時，凝血功能損傷可能是因為：①血小板和凝血因子的稀釋（稀釋性凝血障礙），②低溫和酸中毒，③DIC(尤其是創(chuàng)傷病人)。

第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

目前對凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用。在最初階段，損傷的血管內(nèi)皮暴露組織因子復(fù)合物（TF），激活凝血酶和因子VIIa，Xa，Va。凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小板。因子IXa（被TF/VIIa復(fù)合物激活）通過激活因子Xa促進凝血酶的生成（放大環(huán)）。通過激活的因子XIa可以維持凝血酶的生成(增殖)。凝血酶的生成包含三個步驟（起始、擴大、增殖），最終促使纖維蛋白原生成纖維蛋白，通過因子XIII交織成網(wǎng)，形成纖維蛋白聚合體，起到止血作用。(過程見下頁)

第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五TFVIIVIIaXXaVaIIprothrombinIIathrombinVIII/vWFVIIIaVVaTFVIIaIXIXaInitiationVIIIaVaVIIIaVaIIprothrombinactivatedthrombocyteIIathrombinIIprothrombinIIathrombinXaXAmplificationXIXIaIXXIaIIathrombinPropagationIfibrinogenIaIifibrincrosslinkedXIIIthrombocyte第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五2.稀釋性凝血障礙

用無細胞液和RBC替換一個循環(huán)血量后，血漿中凝血因子濃度會降至最初的37%。此情況下，纖維蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使纖維蛋白原下降的原因后，從纖維蛋白原濃度可以估計凝血障礙的嚴重程度。（見圖３）第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五50%100%150%200%100%61%37%22%14%PlateletsFibrinogenFFPpRBCCrystalloid/Colloid自體血成分濃度百分數(shù)被替換的血容量的百分數(shù)圖３.在大出血輸液時，隨著進行性的血液丟失，替換兩個循環(huán)血容量后自體血成分（如RBC、凝血因子、血小板）降至基礎(chǔ)濃度的14%。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五3.大量出血患者凝血功能的評估

凝血功能是通過實驗室結(jié)果來評估的，包括凝血酶原時間（PT）活化部分凝血激酶時間（aPTT）、血小板計數(shù)、纖維蛋白原濃度、抗凝血酶III活性和纖維蛋白原降解產(chǎn)物。激活凝固時間（ACT）較易測得，是被廣泛接受的凝血測試。血小板計數(shù)可以通過自動計數(shù)器快速測得.在術(shù)中大量出血時，很難預(yù)測血小板的減少，因為未成熟的自體血小板可以從脾臟、骨髓和肺中釋放出來。當(dāng)測得的血小板降低時，表明這種代償已經(jīng)耗盡，此時稀釋性的凝血障礙已經(jīng)相當(dāng)嚴重，須輸注血小板。但僅血小板下降并不能說明血小板和凝血因子有異常，因此它不是凝血功能障礙的特異性指標(biāo)。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

aPTT和PT(Quick、INR)是觀察凝血功能的指標(biāo)，但在大出血的病人，它們受到一定的限制。①因?qū)嶒炇译x手術(shù)室較遠，所以它們的結(jié)果有一定程度的滯后。為獲得即時的PT值，需要有較近的儀器。②PT和aPTT是在體外條件下（如37℃、PH7.4）測得的，而在大出血的病人一般體溫較低且有酸中毒，故實際值和測量值有一定的差別。③PT和aPTT只與凝血級聯(lián)反應(yīng)中酶的反應(yīng)速度有關(guān)，而忽略了實際止血的有效性（如血凝塊的牢固性）。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五血栓彈性描記法（TEG）是一種方便的測試凝血功能的方法，它可在10分鐘之內(nèi)提供結(jié)果。

PT和aPTT延長、凝血酶原水平下降表示有DIC的可能，TEG可以檢測到急性的纖溶亢進，是一項特異性指標(biāo)。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五4.凝血功能障礙的治療前面提到RBC有止血作用，故正常的Hct是凝血功能正常的前提。對凝血來說，最佳的Hb濃度仍然未知，但最好使DO2大于DO2crit。治療凝血因子缺乏，首先是輸注新鮮冰凍血漿（FFP）。給70Kg的患者輸入FFP250~300ml可將PT降低5~6%、aPTT降低1%。為達到和維持凝血因子濃度高于臨界水平，推薦一次輸入足量FFP（5~20ml/Kg）纖維蛋白原的降低可以反映稀釋性貧血的程度。替換1.5個循環(huán)血量后，纖維蛋白原濃度一般下降到一個臨界水平1g/L，此時PT延長。當(dāng)輸入FFP15ml/Kg后，凝血因子的活性提高8~10%，輸入30ml/Kg后，能使纖維蛋白原濃度上升0.5g/dL（FFP中的纖維蛋白原濃度為120mg/dL）。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五在大量失血過程中，輸入FFP一般不能提供充足的纖維蛋白原，這時需輸入濃縮纖維蛋白原（推薦量2~4g，一日最大劑量8g）。此外，還可以通過低溫沉淀的方法來獲得纖維蛋白原。它含有纖維蛋白原、因子VIII和XIII、vonWillebrand因子。現(xiàn)已有報道將此方法運用于大量輸液時的凝血處理，但在歐洲大陸這種方法還未使用。另一種可補充凝血因子的是濃縮凝血酶原復(fù)合物（PCC），它由血小板、因子II、VII、X、IX組成。大部分的PCC額外補充了蛋白C、Z、S、肝素和ATIII。應(yīng)用PCC治療應(yīng)使aPTT達到正常的50~100%。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五盡管血小板計數(shù)減少很難預(yù)測，但一般替換了兩個循環(huán)后，血小板均減少。在一般手術(shù)中應(yīng)避免血小板低于50×109，顱內(nèi)介入手術(shù)血小板應(yīng)大于100×109。因此，需按時輸入血小板來避免血小板減少。輸入1u血小板可將血小板計數(shù)提升5×109/ｕL。雖然輸血應(yīng)ABO血型相符，但在緊急情況下可以輸入異型血小板，因為血小板的抗原可忽略不計。在給懷孕期間的Rh（-）的婦女輸入了Rh（+）的血小板后，應(yīng)進行抗-D預(yù)防。重組激活因子VII（rVIIa）是一種促凝血物質(zhì)，目前用于血友病患者。rVIIa可與TF結(jié)合、激活血小板、促進凝血酶的大量生成。因TF僅表達于損傷血管的內(nèi)皮層，所以凝血僅發(fā)生在血管損傷處，而不是在整個循環(huán)系統(tǒng)中起作用。如果應(yīng)用rVIIa來止血，須早期使用，因為在稀釋