妊娠期貧血的診斷及治療

妊娠期貧血的診斷及治療第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠合并貧血貧血是妊娠期較常見的合并癥。妊娠期血容量增加，血漿增加多于紅細胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱“生理性貧血”。第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五貧血對妊娠的影響對孕婦的影響

·對分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力差。

·重度貧血可發(fā)生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。

·胎盤缺氧--妊娠期高血壓或妊娠期高血壓性心臟病。

·嚴重貧血--失血性休克·子宮收縮不良--產(chǎn)后大出血

·機體抵抗力降低--產(chǎn)褥感染

第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五貧血對妊娠的影響對胎兒的影響

·重度貧血時，胎盤供氧及營養(yǎng)物質(zhì)不足—胎兒生長受限、早產(chǎn)或死胎。·臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率高達35.6%,新生兒窒息增加，甚至造成死產(chǎn)。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期貧血的診斷標準孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細胞比容＜0.33時為妊娠期貧血。輕度貧血血紅蛋白＞60g/L重度貧血血紅蛋白≤60g/L第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》2014解讀

一、缺鐵性貧血第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》我國孕婦缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率為19.1%。妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%。母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補鐵可增加母體鐵儲存。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度<110g/L時，可診斷為妊娠合并貧血。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100~109g/L）、中度貧血（70~99g/L）、重度貧血（40~69g/L）和極重度貧血（<40g/L）。鐵缺乏目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。本指南建議，血清鐵蛋白濃度<20μg/L診斷鐵缺乏。IDA根據(jù)儲存鐵水平分為3期：（1）鐵減少期：體內(nèi)儲存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb正常。（2）缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb水平正常。（3）IDA期：紅細胞內(nèi)Hb明顯減少，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L。推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20μg/L。推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度<110g/L。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的病因妊娠期血容量增加，對鐵的需要量明顯增加，大約為650～750mg。胎兒生長發(fā)育需鐵250～350mg。故孕期需鐵1000mg，即每天需鐵至少4mg。每日飲食中含鐵10～15mg，吸收利用率僅10%，即1～1.5mg，妊娠中晚期鐵的最大吸收率可達40%，仍不能滿足孕婦的需要。妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的診斷病史：慢性失血性疾病史；胃腸功能紊亂；妊娠早期嘔吐。臨床表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉、皮膚粘膜蒼白，皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》IDA的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、在1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的診斷實驗室檢查：1、血象：外周血涂片為小細胞低血紅蛋白性貧血。RBC＜3.5×1012/L,Hb＜110g/L,HCT＜0.30,MCV＜80fl,MCH＜26pg,MCHC＜32%。而白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)均在正常范圍。

第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的診斷2、血清鐵濃度：正常女性7～27μmol/L，孕婦＜6.5μmol/L可診斷為缺鐵性貧血。

3、骨髓象：紅系造血輕中度增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，骨髓鐵染色見細胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細胞外鐵減少明顯。第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》血常規(guī)：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細胞以及典型的“鉛筆細胞”。血清鐵蛋白：

·血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標。

·患血紅蛋白病的孕婦，也應(yīng)檢測血清鐵蛋白。

·建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。

·貧血患者血清鐵蛋白<20μg/L時應(yīng)考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。

·但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可檢測C-反應(yīng)蛋白以鑒別診斷。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》

血清鐵、總鐵結(jié)合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：血清鐵和TIBC易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標。血清鋅原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：當組織鐵儲存減少時，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小?？扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體（solubletransferringreceptor，sTfR）：sTfR是一種跨膜蛋白，可以將鐵運輸入細胞內(nèi)。在鐵儲存耗盡早期，血液中sTfR幾乎無變化；一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》

網(wǎng)織紅細胞Hb含量和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：鐵缺乏導致網(wǎng)織紅細胞Hb含量下降、計數(shù)減少。骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標準。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復雜案例。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》鐵劑治療無效者，應(yīng)進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》推薦2-1：小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進行鑒別診斷（推薦級別Ⅰ-B）。推薦2-2：鐵劑治療無效者，應(yīng)進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)(推薦級別Ⅰ-A)。推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-4：有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。推薦2-6：檢測C-反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別Ⅱ-B）。第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的治療

原則：補充鐵劑，去除導致貧血的原因。補充鐵劑以口服為主

·硫酸亞鐵0.3g或琥珀酸亞鐵0.1g，3次/日，口服。同時服維生素C0.1～0.3g，促進鐵吸收。

·多糖鐵復合物150mg,1～2次/日。

·右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌內(nèi)注射，第一日50mg若無副作用，第二日增至100mg，1次/日。

第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》一般原則：

·鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。

·重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。

·極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。

·治療至Hb恢復正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》飲食口服鐵劑

表1

常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量

名稱規(guī)格元素鐵含量補充元素鐵量多糖鐵復合物150mg/

片150mg/

片150~300mg/d

富馬酸亞鐵200mg/

片60mg/

片60~120mg/

次，3次/d琥珀酸亞鐵100mg/

片30mg/

片60mg/

次，3次/d硫酸亞鐵300mg/

片60mg/

片60mg/

次，3次/d硫酸亞鐵控釋片525mg/

片100mg/

片

100mg/d葡萄糖酸亞鐵300mg/

片36mg/

片36~72mg/

次，3次/d蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/

支

40mg/

支40~80mg/d，2次/d第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》注射鐵劑表2

常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量名稱規(guī)格（ml/支）

元素鐵含量（mg/支）用法補充元素鐵量山梨醇鐵2100肌內(nèi)注射100mg/d右旋糖酐鐵125肌內(nèi)注射25mg/d蔗糖鐵5100靜脈滴注100~200mg/

次，2~3次/周第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的治療輸血當Hb≤60g/L

時、接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，應(yīng)少量、多次輸紅細胞懸液或全血，避免加重心臟負擔誘發(fā)急性左心衰竭。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》輸血

·輸注濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一?！b<70g/L者建議輸血；Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。

·由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。

·有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的治療產(chǎn)時及產(chǎn)后的處理

·重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)時配血備血。

·嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，可陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)傷。

·積極預防產(chǎn)后出血，胎兒前肩娩出后肌內(nèi)或靜脈注射縮宮素10～20U。

·如無禁忌證，胎盤娩出后肌內(nèi)或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時縮宮素20U加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)至少2小時。

·產(chǎn)程中嚴格無菌操作，產(chǎn)時及產(chǎn)后廣譜抗生素預防感染。

·出血多時應(yīng)及時輸血。第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》產(chǎn)科處理

·孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。

·在產(chǎn)前診斷和治療IDA可減少產(chǎn)時輸血機會。

·患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。

·在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。

·產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復查Hb。Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3個月，治療結(jié)束時復查Hb和血清鐵蛋白。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》儲存鐵減少的孕婦分娩時，延遲60~120s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風險。早產(chǎn)兒延遲30~120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風險。第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》推薦3-1：所有孕婦應(yīng)給予飲食指導，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-3：診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補充元素鐵100~200mg/d，治療2周后復查Hb評估療效（推薦級別Ⅰ-B）。推薦3-4：治療至Hb恢復正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月（推薦級別Ⅰ-A）。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別Ⅰ-A）。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別Ⅰ-A）。推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標是使Hb達到110g/L（推薦級別Ⅰ-B）。推薦3-12：注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細胞。推薦3-14：Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-16：對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復查Hb。推薦3-17：對Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3個月，治療結(jié)束時復查Hb和血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期缺鐵性貧血的預防妊娠前積極治療失血性疾病。孕期加強營養(yǎng)在產(chǎn)前檢查時，孕婦必須定期檢查血常規(guī)，尤其在妊娠晚期應(yīng)重復檢查，及時進行治療。第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》篩查所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時（最好在妊娠12周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，每8~12周重復檢查血常規(guī)。有條件者可檢測血清鐵蛋白。第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》妊娠期補充鐵

·建議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補鐵。·不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補鐵劑的劑量和時間?！o論是否補充葉酸，每日補鐵可使妊娠期患IDA的風險降低30%~50%。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五《指南》推薦4-1：所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時檢查外周血血常規(guī)，每8~12周重復檢查血常規(guī)。推薦4-2：建議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補鐵。推薦4-3：不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補鐵劑的劑量和時間。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

二、巨幼細胞貧血

第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血是由于葉酸和維生素B12缺乏引DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細胞正血紅蛋白性貧血。據(jù)國外報道，發(fā)生率為0.5～2.6%，國內(nèi)報道為0.7%。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期巨幼細胞貧血的病因葉酸、維生素B12都是DNA重要輔酶，當葉酸和維生素B12缺乏，使DNA合成障礙，全身多種組織和細胞均可受累，以造血組織最明顯，特別是紅細胞系統(tǒng)。引起葉酸和維生素B12缺乏原因：來源缺乏或吸收不良；

妊娠期需要量增加，正常婦女每日需葉酸50～100μg，而孕婦每日需葉酸300～400μg。葉酸排泄增多。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期巨幼細胞貧血對母兒的影響

對母體影響：可引起貧血性心臟病，心衰、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等。對胎兒影響：葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形，胎兒生長受限、死胎發(fā)生率增加。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期巨幼細胞貧血的臨床表現(xiàn)貧血：多發(fā)生在妊娠中、晚期，起病較急，貧血為中、重度。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白等。消化道癥狀：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮等。周圍神經(jīng)炎癥狀：手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等。其他：低熱、水腫、脾大、表情淡漠。維生素B12缺乏常有神經(jīng)癥狀，而葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期巨幼細胞貧血的診斷外周血象呈大細胞性貧血紅細胞比容降低，紅細胞平均體積（MCV）＞100fL，紅細胞平均血紅蛋白含量MCH＞32pg，大卵圓形細胞增多，中性粒細胞分葉增多，粒細胞體積增大，核腫脹，網(wǎng)織紅細胞減少，血小板通常減少。

第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五妊娠期巨幼細胞貧血的診斷骨髓象紅細胞系統(tǒng)呈巨幼細胞增生，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂