如何選擇糖尿病口服藥物共識

如何選擇糖尿病口服藥物共識第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五藥物治療的目的?減少胰島素抵抗，以及隨后的，beta細(xì)胞的需求增加beta細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)beta細(xì)胞的功能降低血糖降低CVD危險(xiǎn)性保證治療的安全性，并減少花費(fèi)(目前所使用的所有藥物都不能達(dá)成所有這些標(biāo)準(zhǔn))第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五UKPDS信息及早開始治療可降低A1c水平，減少并發(fā)癥高血糖的持續(xù)時(shí)間（AUC）非常重要隨著時(shí)間流逝血糖控制越來越困難

UKPDSStudyGroup.Lancet1998;352:837-53.第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五藥物選擇的標(biāo)準(zhǔn)有效降低A1C如果初始A1C較高(>8.0%)

，選擇藥效更強(qiáng)的藥物安全性副作用，耐受性/可接受程度對其他方面的特點(diǎn)，作用：體重CVD危險(xiǎn)應(yīng)對beta細(xì)胞保護(hù)性花費(fèi)第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五單一藥物療法A1C相對降低程度A1C%0-0.5-1-1.5-2-2.5-3AGIDPP-4Inh.PramlintideExenatideTZDSU/GLIN二甲雙胍Insulin第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五2型糖尿病的治療:

藥物選擇目前沒有充分的證據(jù)顯示除降低A1C的作用外，沒有哪種藥物在減少微血管并發(fā)癥方面有強(qiáng)于其他藥物的療效第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五NathanDMetal.Diabetologia2009;52:17-30.NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193-203.第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五NathanDMetal.Diabetologia2009;52:17-30.NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193-203.生活方式+二甲雙胍+胰島素強(qiáng)化治療第一步第二步第三步生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+吡咯列酮+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素診斷時(shí)生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物充分驗(yàn)證的核心治療未經(jīng)充分驗(yàn)證的治療生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑生活方式+二甲雙胍+吡格列酮首選治療方案:次選治療方案:2型糖尿病患者高血糖的管理:關(guān)于起始治療及調(diào)整的共識ADA和EASD共識第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五首選治療方案:充分驗(yàn)證的治療診斷時(shí)生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+胰島素強(qiáng)化治療第一步第二步第三步第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五降低血糖的藥物

–首選治療方案:充分驗(yàn)證的治療種類降低A1C空腹vs

餐后血糖低血糖體重變化劑量/天花費(fèi)副作用一級方案充分驗(yàn)證二甲雙胍1.5空腹無不變2低GI,腎臟長效胰島素1.5-2.5空腹有增加1inj.中等/昂貴低血糖短效胰島素1.5-2.5餐后有增加1-4inj.中等/昂貴低血糖磺脲類藥物1.5空腹有增加1低低血糖第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五次選治療方案:未充分驗(yàn)證的治療診斷時(shí)生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+胰島素強(qiáng)化治療第一步第二步第三步生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+吡咯列酮+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑生活方式+二甲雙胍+吡咯列酮第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五種類降低A1C空腹vs

餐后血糖低血糖體重變化劑量/天花費(fèi)副作用二級方案未充分驗(yàn)證的治療TZDs0.5-1.4空腹無增加1昂貴心血管問題，骨折GLP-1激動(dòng)劑0.5-1.0餐后血糖無下降2inj.昂貴GI,無預(yù)后研究降糖藥物–次選治療方案:未充分驗(yàn)證的治療第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五羅格列酮與CVD0.1101研究

類型研究終點(diǎn)

RECORD 臨床試驗(yàn) 心梗

死亡Nissen&Wolski Meta分析 心梗

心血管死亡Diamondetal. Meta分析

心梗

心血管死亡Psaty&Furberg Meta分析

心梗ICT Meta分析

缺血性心臟病

心血管死亡/心梗/中風(fēng)FDA Meta分析

缺血性心臟病

心血管死亡/心梗/中風(fēng)Cochrane Meta分析

心梗Singhetal. Meta分析

心梗

心血管死亡Lagoetal. Meta分析

心血管死亡Shusteretal. Meta分析

心梗

心血管死亡

第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五吡咯列酮與CVD

研究類型研究終點(diǎn)OR(95%CI)PROactive臨床試驗(yàn)心梗/死亡/中風(fēng)/血管化作用0.90(0.80-1.02)LuicoffMeta分析死亡/心梗/中風(fēng)0.82(0.72-0.94)Wellpoint觀察性研究心梗1.04(0.91-1.21)Ontario觀察性研究心梗/死亡0.73(0.40-1.36)0.94(0.61-1.45)Ingenix吡咯列酮vs羅格列酮觀察性研究心梗0.78(0.75-0.98)MannucciMeta分析全因死亡0.30(0.14-0.63)第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五口服藥物對CVD/死亡率的影響研究終點(diǎn)研究個(gè)數(shù)受試者PooledORs(95%CI)CVD發(fā)病率

二甲雙胍vs其他

磺脲類藥物vs

其他

羅格列酮vs

其他

吡咯列酮vs

其他

755611,9862,795

1,3389,2870.85(0.69-1.05)0.89(0.71-1.11)1.68(0.92-3.06)

0.88(0.78-1.00)CVD死亡率

二甲雙胍vs

其他

磺脲類vs

其他

羅格列酮vs

其他65511,385

3,4663,2020.74(0.62-0.89)0.92(0.68-1.26)1.03(0.30-3.53)全因死亡率二甲雙胍vs其他

磺脲類藥物vs

其他

羅格列酮vs

其他

羅格列酮+二甲雙胍vs

二甲雙胍

吡咯列酮vs

其他9664413,0464,2552,9271,6767,5070.81(0.60-1.08)0.90(0.70-1.15)1.21(0.39-3.77)2.52(0.51-12.52)0.96(0.78-1.18)SelvinEetal.

ArchInternMed2008;168:2070-80.

第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五種類降低A1C空腹vs

餐后血糖低血糖體重變化劑量/天花費(fèi)副作用其他葡萄糖苷酶抑制劑0.5-0.8餐后無不變3昂貴GI,沒有預(yù)后研究格列奈類0.5-1.5餐后無增加3昂貴沒有預(yù)后研究胰島淀粉樣多肽類似物0.5-1.0餐后無下降3inj昂貴GI,沒有預(yù)后研究DPP-4抑制劑0.5-0.8同時(shí)無不變1昂貴沒有預(yù)后研究口服降糖藥物–其他第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五腸降糖素類似物和DPP-4抑制劑:

相似性及區(qū)別

性質(zhì)/作用ExenatideSitagliptinInvestigationalAgonists*葡萄糖依賴的胰島素分泌是是是葡萄糖依賴的胰高糖素是是是胃排空延遲是無很少或無對體重的影響體重下降無變化體重下降對A1C的作用~1%<1%>1%對空腹血糖的作用一般一般良好對餐后血糖的作用良好一般一般對CVD危險(xiǎn)因子的作用改善(伴體重下降)沒有統(tǒng)一的變化改善副作用惡心未觀察到少數(shù)患者惡心，皮膚給藥方法皮下每天兩次口服每天一次皮下每天或每周*ExenatideLARLiraglutide第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論安全性每種藥物都有副反應(yīng)，但胰島素、SU、二甲雙胍已經(jīng)使用超過50年其他藥物≤10年有效性胰島素、

二甲雙胍、

和SU降低A1C最明顯花費(fèi)二甲雙胍,SU最便宜其次–胰島素(可能)其他–較昂貴其他方面體重減輕/體重增加低血糖通過其他機(jī)制加重糖尿病第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五警告這一原則并不適用于所有糖尿病患者仍然需要個(gè)體化治療選擇不同的降糖目標(biāo):老年患者對預(yù)期壽命減短的患者當(dāng)副反應(yīng)危險(xiǎn)性大于獲益時(shí)不同藥物的選擇基于患者依從性、耐受性特殊危險(xiǎn)因素不要忘記其他干預(yù)治療(血脂,血壓).第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五A1C可以降低至<7.0%嗎?在美國,~55%的糖尿病患者A1C<7.0%ACCORDADVANCEVADT患者

年齡

病程(年)

合并CVD(%)621035668326011.540A1C達(dá)標(biāo)(%)6.56.36.9藥物使用(%)

二甲雙胍

磺脲類藥物

胰島素

格列酮類

其他9587779130749140172065578953--嚴(yán)重低血糖(%)162.721體重增加(kg)3.5-0.17.8ACCORDstudygroup.NEnglJMed2008;358:2545-59.ADVANCEstudygroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.

DuckworthWetal.

NEnglJMed2009;360:129-39.第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五什么時(shí)候我們可以使用一種“新的”藥物?當(dāng)其安全性確實(shí)優(yōu)于“舊”的藥物時(shí)當(dāng)其療效確實(shí)更好時(shí)當(dāng)其實(shí)際花費(fèi)更少時(shí)第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五有效治療糖尿病不僅僅是藥物的選擇第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五可以改善A1C的干預(yù)措施

干預(yù)措施 研究數(shù)目干預(yù)控制

團(tuán)隊(duì)變化26

患者管理 26

患者提醒 14

患者教育 38

患者電子病歷登記 8

臨床醫(yī)生教育