城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)課件

（優(yōu)選）城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)課件當前第1頁\共有47頁\編于星期三\2點個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他。

□/□/□/□當前第2頁\共有47頁\編于星期三\2點基本信息表（二）既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□輸血1無2有：原因1

時間

/原因2

時間

□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□當前第3頁\共有47頁\編于星期三\2點填表說明

1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標（GB）分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。4文庫專用當前第4頁\共有47頁\編于星期三\2點6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。5文庫專用當前第5頁\共有47頁\編于星期三\2點10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。6文庫專用當前第6頁\共有47頁\編于星期三\2點11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“

”上寫明?？梢远噙x。7文庫專用當前第7頁\共有47頁\編于星期三\2點健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期

年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分.

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分.□當前第8頁\共有47頁\編于星期三\2點生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間

年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡

歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年）化學品.防護措施1無2有.

毒物種類毒物.防護措施1無2有.

射線.防護措施1無2有.

□□□□當前第9頁\共有47頁\編于星期三\2點臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

□□當前第10頁\共有47頁\編于星期三\2點查體腹部壓痛：1無2有.包塊：1無2有.肝大：1無2有.脾大：1無2有.移動性濁音：1無2有.□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常.□陰道*1未見異常2異常.□宮頸*1未見異常2異常.□宮體*1未見異常2異常.□附件*1未見異常2異常.□其他*當前第11頁\共有47頁\編于星期三\2點輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇.mmol/L甘油三酯.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇.mmol/L糖化血紅蛋白*%當前第12頁\共有47頁\編于星期三\2點輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□當前第13頁\共有47頁\編于星期三\2點現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//當前第14頁\共有47頁\編于星期三\2點主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123當前第15頁\共有47頁\編于星期三\2點健康評價1體檢無異?！?有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議疫苗接種.7其他.

當前第16頁\共有47頁\編于星期三\2點健康體檢表的內(nèi)容一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評價等當前第17頁\共有47頁\編于星期三\2點一般狀況一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)25≥BMI≤18（BMI＝體重[Kg]÷身高[M]2）臀圍cm腰臀圍比值男性正常值:0.85-0.9女性正常值:0.75-0.8老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□當前第18頁\共有47頁\編于星期三\2點體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）體質(zhì)指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。主要用于統(tǒng)計用途，當我們需要比較及分析一個人的體重對于不同高度的人所帶來的健康影響時，BMI是一個中立而可靠的指標

當前第19頁\共有47頁\編于星期三\2點中國成年人身體質(zhì)量指數(shù)

輕體重：BMI<18.5健康體重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的體重指數(shù)是22

當前第20頁\共有47頁\編于星期三\2點生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式填表時注意：體現(xiàn)體育鍛煉意識，表現(xiàn)體育鍛煉行動，達到一定鍛煉效果飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩）□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

（折合相當于白酒“××兩”）□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年）毒物種類化學品

防護措施1無2有

毒物

防護措施1無2有

射線

防護措施1無2有

□□□□當前第21頁\共有47頁\編于星期三\2點臟器功能口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)臟器功能口腔咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□當前第22頁\共有47頁\編于星期三\2點右上第二切牙缺失的描敘

缺齒

2當前第23頁\共有47頁\編于星期三\2點健康體檢表查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

□□腹部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常

□陰道*1未見異常2異常

□宮頸*1未見異常2異常

□宮體*1未見異常2異常

□附件*1未見異常2異常

□其他*當前第24頁\共有47頁\編于星期三\2點輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L當前第25頁\共有47頁\編于星期三\2點輔助檢查（二）血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

□心電圖*1正常2異常

□胸部X線片*1正常2異常

□B超*1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其他*當前第26頁\共有47頁\編于星期三\2點中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)是□1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向當前第27頁\共有47頁\編于星期三\2點健康問題現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□當前第28頁\共有47頁\編于星期三\2點住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//當前第29頁\共有47頁\編于星期三\2點主要用藥情況主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456當前第30頁\共有47頁\編于星期三\2點非計劃免疫情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123當前第31頁\共有47頁\編于星期三\2點健康評價健康評價1體檢無異?！?有異常

異常1，

異常2，

異常3

，

異常4，

當前第32頁\共有47頁\編于星期三\2點健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1定期隨訪

2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標）6建議疫苗接種

7其他

當前第33頁\共有47頁\編于星期三\2點接診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日當前第34頁\共有47頁\編于星期三\2點填表說明1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。當前第35頁\共有47頁\編于星期三\2點會診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：

責任醫(yī)生：.

會診日期：

年

月

日醫(yī)療機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

當前第36頁\共有47頁\編于星期三\2點填表說明1．本表供居民接受會診服務(wù)時使用。2．會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3．會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。當前第37頁\共有47頁\編于星期三\2點

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號.家庭住址

聯(lián)系電話.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------當前第38頁\共有47頁\編于星期三\2點填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。當前第39頁\共有47頁\編于星期三\2點

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號.

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單