城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)課件

（優(yōu)選）城鄉(xiāng)居民健康檔案培訓(xùn)課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他。

□/□/□/□當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)基本信息表（二）既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□外傷1無(wú)2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□輸血1無(wú)2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間

□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱

□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)填表說(shuō)明

1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)（GB）分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。4文庫(kù)專用當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。5文庫(kù)專用當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。6文庫(kù)專用當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇?/p>

”上寫(xiě)明?？梢远噙x。7文庫(kù)專用當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期

年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分.

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分.□當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間

年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開(kāi)始飲酒年齡

歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無(wú)2有（具體職業(yè)

從業(yè)時(shí)間

年）化學(xué)品.防護(hù)措施1無(wú)2有.

毒物種類毒物.防護(hù)措施1無(wú)2有.

射線.防護(hù)措施1無(wú)2有.

□□□□當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有.

□□當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)查體腹部壓痛：1無(wú)2有.包塊：1無(wú)2有.肝大：1無(wú)2有.脾大：1無(wú)2有.移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有.□□□□□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見(jiàn)異常2異常.□陰道*1未見(jiàn)異常2異常.□宮頸*1未見(jiàn)異常2異常.□宮體*1未見(jiàn)異常2異常.□附件*1未見(jiàn)異常2異常.□其他*當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇.mmol/L甘油三酯.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇.mmol/L糖化血紅蛋白*%當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異?！?有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）6建議疫苗接種.7其他.

當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康體檢表的內(nèi)容一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評(píng)價(jià)等當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)一般狀況一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)25≥BMI≤18（BMI＝體重[Kg]÷身高[M]2）臀圍cm腰臀圍比值男性正常值:0.85-0.9女性正常值:0.75-0.8老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

□當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）體質(zhì)指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來(lái)的健康影響時(shí)，BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)

當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)中國(guó)成年人身體質(zhì)量指數(shù)

輕體重：BMI<18.5健康體重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的體重指數(shù)是22

當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式填表時(shí)注意：體現(xiàn)體育鍛煉意識(shí)，表現(xiàn)體育鍛煉行動(dòng)，達(dá)到一定鍛煉效果飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩）□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

（折合相當(dāng)于白酒“××兩”）□/□職業(yè)暴露情況1無(wú)2有（具體職業(yè)

從業(yè)時(shí)間

年）毒物種類化學(xué)品

防護(hù)措施1無(wú)2有

毒物

防護(hù)措施1無(wú)2有

射線

防護(hù)措施1無(wú)2有

□□□□當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)臟器功能口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)臟器功能口腔咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)右上第二切牙缺失的描敘

缺齒

2當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康體檢表查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他

□心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有

□□腹部壓痛：1無(wú)2有

包塊：1無(wú)2有

肝大：1無(wú)2有

脾大：1無(wú)2有

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有

□□□□□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見(jiàn)異常2異常

□陰道*1未見(jiàn)異常2異常

□宮頸*1未見(jiàn)異常2異常

□宮體*1未見(jiàn)異常2異常

□附件*1未見(jiàn)異常2異常

□其他*當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)輔助檢查（二）血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□眼底*1正常2異常

□心電圖*1正常2異常

□胸部X線片*1正常2異常

□B超*1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其他*當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)是□1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康問(wèn)題現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)主要用藥情況主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)非計(jì)劃免疫情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異?！?有異常

異常1，

異常2，

異常3

，

異常4，

當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1定期隨訪

2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議疫苗接種

7其他

當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)接診記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)填表說(shuō)明1．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)會(huì)診記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

責(zé)任醫(yī)生：.

會(huì)診日期：

年

月

日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字

當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)填表說(shuō)明1．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。3．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號(hào).家庭住址

聯(lián)系電話.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)填表說(shuō)明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期三\2點(diǎn)

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號(hào).

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單