普外科主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力-10

普外科主治醫(yī)師專業(yè)實(shí)踐能力-10（總分：100.00,做題時(shí)間：90分鐘）一、案例1（總題數(shù)：1，分?jǐn)?shù)：15.00）患者男性，70歲，頸部腫物30年，頸部壓迫感、胸悶1個(gè)月，腫物隆起皮膚表面，質(zhì)地韌，表面光滑。（分?jǐn)?shù):15.00）.對(duì)于該患者頸部腫物的體檢應(yīng)注意哪些方面（分?jǐn)?shù)：3.00）A.明確腫物的質(zhì)地VB.明確腫物是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)VC.明確腫物邊界是否清晰VD.明確腫物的大小VE.明確腫物的活動(dòng)度VF.明確腫物有無(wú)包膜解析：對(duì)于該患者頸部腫物的體檢應(yīng)注意：明確腫物的質(zhì)地、大小、活動(dòng)度、是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，及腫物的邊界是否清晰。這對(duì)于判斷腫物的良惡性及下一步的診斷具有重要意義，但頸部體檢無(wú)法明確腫物有無(wú)包膜。比如單純性甲狀腺腫多質(zhì)地韌，表面尚光滑，邊界清晰，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，但應(yīng)注意甲狀腺下極是否能夠清晰觸及，是否有胸骨后甲狀腺腫可能。甲狀腺癌多數(shù)質(zhì)地硬，邊界欠清晰，表面不光滑，若侵襲周圍組織，則腫物固定，活動(dòng)度較差。.經(jīng)頸部超聲、頸部CT和甲狀腺功能檢查，該患者被診斷為單純性甲狀腺腫，繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)。擬行手術(shù)治療，手術(shù)前易行的檢查為（分?jǐn)?shù)：3.00）A.頸部MRIB.EP狀腺血管造影C.胸部正位片檢查VD.纖維喉鏡檢查VE.心電圖、心臟彩超檢查VF.肝、腎功能檢查V解析：患者初步考慮為單純性甲狀腺腫，繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)。隨后的檢查有以下三個(gè)方面的目的：①進(jìn)一步明確診斷；②判斷手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，制訂合理的治療原則；③評(píng)估患者能否承受手術(shù)。頸部X線對(duì)于觀察甲狀腺幫助不大，但可以用來(lái)觀察氣管是否受壓移位、甲狀腺區(qū)是否有鈣化斑和氣管是否有軟化。常規(guī)檢查方法有頸部的正、側(cè)位片，如懷疑胸腔內(nèi)甲狀腺腫，應(yīng)檢查胸部正、側(cè)位片。纖維喉鏡檢查明確喉返神經(jīng)是否受壓或侵襲，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況?；颊邽槔夏耆?，有必要評(píng)估患者的心臟、肝臟、腎臟是否能夠耐受手術(shù)。.患者行甲狀腺雙葉次全切除術(shù)后第2天突然發(fā)生窒息。面肌和手足持續(xù)性痙攣，此時(shí)首要的處理是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.檢查引流管通暢與否B.拆除頸部切口縫線，檢查有否積血C.氣管切開(kāi)D.立即靜脈注射10%氯化鈣20mlVE.立即喉鏡檢查F.臨床觀察解析：甲狀腺次全切術(shù)后的呼吸困難可以由血腫壓迫、喉頭水腫、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷造成。其中前三者多于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。本患者的窒息伴發(fā)肌肉痙攣可用甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥解釋，可靜注10%氯化鈣以解痙。故選D。.進(jìn)一步的檢查是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.抽血查血清鈣、磷濃度VB.抽血查T3、T4C.抽血查血糖D.抽血進(jìn)行血?dú)夥治鯡.抽血查肝功能F.TSH檢測(cè)解析：甲狀旁腺損傷導(dǎo)致PTH分泌減少，從而血清鈣降低，血清磷升高。.預(yù)防此種并發(fā)癥的關(guān)鍵是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極B.結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈要靠近頸總動(dòng)脈C.保留腺體要適當(dāng)D.術(shù)中常規(guī)作氣管切開(kāi)E.必須保存兩葉腺體背面部分VF.盡可能采取側(cè)葉切除術(shù)解析：人體有兩對(duì)甲狀旁腺，通常埋在甲狀腺兩側(cè)葉背面。故選E。二、案例2（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù):9.00）患者女，45歲。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前偏左隨吞咽活動(dòng)腫物，生長(zhǎng)迅速，無(wú)腹瀉、面部潮紅等表現(xiàn)。查體：右側(cè)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，大小約5cmX4cm,隨吞咽上下移動(dòng)，頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大。（分?jǐn)?shù)：9.00）（1）.為明確診斷，下列選項(xiàng)中應(yīng)進(jìn)行的檢查包括（分?jǐn)?shù)：3.00）A.血清降鈣素B.甲狀腺B超VC.核素掃描VD.頸部X線片E.血清TSH、T4、T3VF.MRI解析：①B超可鑒別結(jié)節(jié)為囊性或?qū)嵭约坝袩o(wú)局部浸潤(rùn)；②放射性131I或99mTC掃描可了解結(jié)節(jié)有無(wú)功能，分為熱結(jié)節(jié)（功能亢進(jìn)）、冷結(jié)節(jié)（無(wú)功能）、溫結(jié)節(jié)（功能正常）及涼結(jié)節(jié)（較正常功能低）。甲狀腺癌為冷結(jié)節(jié)，實(shí)性冷結(jié)節(jié)警惕惡性。親腫瘤放射性核素掃描：冷結(jié)節(jié)處放射性濃聚警惕惡性；③血清TSH、T4、T3可了解甲狀腺的功能狀況。 4 3.上述檢查腫瘤局限在腺體內(nèi)，大小為6cmX4cm冷結(jié)節(jié)，頸部淋巴無(wú)腫大，甲狀腺功能正常。如結(jié)節(jié)性質(zhì)未明，擬行手術(shù)。應(yīng)采用的術(shù)式為（分?jǐn)?shù)：3.00）A.結(jié)節(jié)切除術(shù)B.患側(cè)腺體全切C.患側(cè)腺葉及峽部切除+冰凍切片檢查VD.患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)大部切除E.患側(cè)腺體次全切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)F.患側(cè)腺體全切+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)解析：對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的手術(shù)，一般選擇腺葉及峽部切除，并作快速病理檢查。結(jié)節(jié)位于峽部時(shí)，應(yīng)以活檢證實(shí)兩側(cè)均為正常甲狀腺組織。腺葉切除較部分切除后再作腺葉切除安全，再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。另外，腺葉部分切除或次全切除會(huì)增加癌細(xì)胞殘留的機(jī)會(huì)。.若診斷為未分化癌，其分期正確的是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.IVB.T4aC.T4bD.mv.T3V.T2解析：根據(jù)“腫瘤局限在腺體內(nèi)，大小為6cmX4cm冷結(jié)節(jié)，頸部淋巴無(wú)腫大”可判斷該患者的臨床分期為III期、T。三、案例3（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù):9.00）患者女，23歲。近一年來(lái)出現(xiàn)性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)。1周前診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”。心率110次/分，血壓120/70mmHg。（分?jǐn)?shù):9.00）.該患者若進(jìn)行手術(shù)治療，其術(shù)前用藥可以為（分?jǐn)?shù)：3.00）A.用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥VB.服用硫氧嘧啶類藥物VC.應(yīng)用普萘洛爾VD.應(yīng)用阿托品口服甲狀腺素片口服氫化可的松解析：術(shù)前準(zhǔn)備為了避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)采取充分而完善的準(zhǔn)備以保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。①一般準(zhǔn)備：對(duì)精神過(guò)度緊張或失眠者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥以消除病人的恐懼心情。心率過(guò)快者，可口服利舍平或普萘洛爾。發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以洋地黃制劑。②藥物準(zhǔn)備：是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。單用碘劑適于合癥狀不重，以及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人。對(duì)于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或無(wú)效者，有主張單用普萘洛爾或與碘劑合用作術(shù)前準(zhǔn)備。但術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。.若經(jīng)服用硫脲類藥物，甲亢癥狀已控制，還需哪些術(shù)前準(zhǔn)備（分?jǐn)?shù)：3.00）A.繼續(xù)服用硫氧嘧啶類藥物B.限制活動(dòng)C.高熱量、高蛋白飲食D.服用碘劑2?3周VE.注意心率及血壓的變化VF.普萘洛爾解析：由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此，服用硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)。此外，此過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注心率及血壓的變化。.甲狀腺術(shù)后因血管結(jié)扎線脫落出血致呼吸困難，此時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚硎牵ǚ謹(jǐn)?shù)：3.00）A.靜脈點(diǎn)滴強(qiáng)力止血藥B.請(qǐng)喉科會(huì)診氣管切開(kāi)C.拆去縫線，立即床旁搶救VD.血腫穿刺抽血E.局部加壓包扎F.氣管切開(kāi)解析：手術(shù)后近期出現(xiàn)呼吸困難，如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起。發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，迅速除去血腫；如此時(shí)病人呼吸仍無(wú)改善，則應(yīng)立即施行氣管插管；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)地在病人床旁放置無(wú)菌的氣管插管和手套，以備急用。四、案例4（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù)：10.00）患者女性，37歲，因“雙側(cè)乳房脹痛6個(gè)月”就診。（分?jǐn)?shù)：10.00）.對(duì)于該患者的問(wèn)診，應(yīng)注意詢問(wèn)（分?jǐn)?shù)：2.00）A.乳房脹痛有無(wú)規(guī)律VB.乳房脹痛是否與月經(jīng)相關(guān)VC.月經(jīng)前后乳房脹痛有無(wú)區(qū)別VD.近期有無(wú)感染性疾病E.是否有乳頭溢液VF.直系親屬中有無(wú)乳腺癌患者V解析：對(duì)于本例乳腺脹痛的中年婦女應(yīng)首先想到乳腺囊性增生病的可能。乳腺囊性增生病突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和腫塊。乳房疼痛的癥狀多為雙側(cè)，也可為單側(cè)。由于與女性的內(nèi)分泌代謝相關(guān)，因此，許多患者的疼痛具有與月經(jīng)周期相關(guān)的規(guī)律性。往往在月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來(lái)潮后疼痛減輕或消失。所以在問(wèn)診時(shí)應(yīng)詢問(wèn)乳房脹痛與月經(jīng)的關(guān)系。必須注意的是，乳房脹痛的周期性雖是本病的典型表現(xiàn)，但并不是所有患者都有如此表現(xiàn)。乳腺增生的癥狀與勞累和情緒波動(dòng)有一定的關(guān)系，長(zhǎng)期的工作勞累、緊張、不安、焦慮、易怒、情緒激動(dòng)等都可能導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，加重乳腺囊性增生病的癥狀。乳腺囊性增生病屬于良性疾病，但本病的臨床表現(xiàn)有時(shí)與乳腺癌容易混淆，因此在接診此類患者時(shí)應(yīng)重點(diǎn)排查乳腺癌，在詢問(wèn)病史和體格檢查方面均應(yīng)特別注意。.體檢結(jié)果示：兩側(cè)乳腺有彌漫性增厚，可觸及多個(gè)顆粒狀小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小不一，邊界不明顯，質(zhì)地中等，稍硬韌，活動(dòng)度好，與周圍組織無(wú)粘連，有觸痛。對(duì)于該患者應(yīng)首先考慮哪種疾?。ǚ?jǐn)?shù)：2.00）A.乳腺纖維腺瘤B.乳腺癌C.乳腺囊性增生病VD.急性乳腺炎E.乳腺囊腫F.乳腺結(jié)核解析：乳腺囊性增生癥突出的表現(xiàn)為乳房脹痛和乳內(nèi)腫塊。乳房腫塊常為多發(fā)性，單側(cè)或雙側(cè)性，以外上象限多見(jiàn)。故答案應(yīng)選C。.對(duì)于該患者，進(jìn)一步的輔助檢查常用方法為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.紅外線掃描VB.鉬靶X線檢查VC.超聲檢查VD.胸部X線片E.雌激素檢測(cè)F.血管造影解析：由于有些腫塊單靠觸診很難作出判斷，因此應(yīng)結(jié)合一些特殊檢查進(jìn)行綜合判斷。常用的檢查手段有紅外掃描、鉬靶檢查、彩超檢查，每種檢查都有各自的優(yōu)、缺點(diǎn)。.若鉬靶檢查結(jié)果提示：左側(cè)BI-RADS2級(jí)，右側(cè)BI-RADS2級(jí)，考慮雙側(cè)乳腺增生性改變伴有局部纖維結(jié)構(gòu)不良。臨床適宜的處理措施為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.手術(shù)活檢B.抗生素治療口服雌激素口服孕激素E.定期觀察VF.對(duì)癥治療V解析：乳腺囊性增生病的治療主要是對(duì)癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理，包括疏肝理氣，調(diào)和沖任及調(diào)整卵巢功能。由于少數(shù)患者（約2%?3%）可發(fā)生惡變，因此，對(duì)可疑患者要注意隨訪觀察。（5）.患者在治療過(guò)程中需要做到（分?jǐn)?shù)：2.00）A.定期復(fù)查VB.適量應(yīng)用抗生素C.乳房自查VD.住院觀察E.臥床休息F.無(wú)特殊注意事項(xiàng)解析：為了及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌，乳腺囊性增生病患者均應(yīng)每半年至一年復(fù)查一次，尤其是中年以上和乳腺有結(jié)節(jié)的患者。除了定期到醫(yī)院就診之外，還可以選擇在家中進(jìn)行乳房自查。乳房自查應(yīng)堅(jiān)持每月1次，時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)來(lái)潮后的10天左右，因?yàn)榇藭r(shí)乳房受生理性激素的影響最小，處于增生和分泌的靜止期，如果有異常病灶可及早發(fā)現(xiàn)并及早就診。五、案例5（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù)：8.00）患者男性，69歲，右腹股溝區(qū)的腫塊近來(lái)呈進(jìn)行性增大，站立時(shí)、用力時(shí)明顯，但是平臥后或不用力后腫塊可以消失。腫塊比較容易回納，但是站立久或用力時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，有酸脹感。無(wú)明顯疼痛。無(wú)家族史。從事一般的輕體力工作，無(wú)明顯的誘因。（分?jǐn)?shù)：8.00）.根據(jù)患者目前的信息初步考慮的可能疾病為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.腫大的淋巴結(jié)B.右側(cè)腹股溝疝VC.右側(cè)交通性鞘膜積液VD.脂肪瘤E.右側(cè)精索靜脈曲張VF.右側(cè)隱睪解析：對(duì)于腹股溝區(qū)的腫塊，應(yīng)考慮到交通性鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪、腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤及其他實(shí)體腫瘤。結(jié)合題干中信息“站立時(shí)、用力時(shí)明顯，但是平臥后或不用力后腫塊可以消失；腫塊比較容易回納”的特點(diǎn)，可暫排除腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、右側(cè)隱睪的可能。.對(duì)于該患者若需進(jìn)一步的檢查，首選的輔助檢查方法為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.超聲檢查VB.X線檢查C.穿刺檢查D.腹腔鏡檢查E.血管造影F.MRI解析：有時(shí)患者比較胖或腫塊比較小，以及腫塊不易回納，在判斷腫塊的性質(zhì)時(shí)發(fā)生困難，此時(shí)，為了明確診斷需要輔助檢查來(lái)幫助。目前超聲檢查方便且無(wú)創(chuàng)，是首選的方法。它通過(guò)辨別腫塊內(nèi)物體的性質(zhì)來(lái)提供診斷依據(jù)。在檢查時(shí)，只要發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有腸管的圖像，腹股溝疝的診斷就成立。如果發(fā)現(xiàn)是實(shí)質(zhì)性或液態(tài)的物質(zhì)要考慮是腹股溝區(qū)的實(shí)質(zhì)性病變或精索囊腫等病變。如果是脂肪組織要根據(jù)脂肪的走向來(lái)綜合判斷。.若經(jīng)進(jìn)一步的檢查，該患者被確診為右側(cè)腹股溝疝。下列哪種情況下，應(yīng)視為該患者的相對(duì)適應(yīng)證（分?jǐn)?shù)：2.00）A.心肺功能不佳VB.疝發(fā)生嵌頓C.發(fā)生腸梗阻D.局部皮膚有感染VE.疝發(fā)生了絞窄F.患有急性傳染性疾病V解析：腹股溝疝一旦診斷明確，手術(shù)治療是唯一根治的方法。在無(wú)任何禁忌證的前提下，應(yīng)該選擇有利的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。疝手術(shù)相對(duì)的禁忌證為：①老年患者全身情況不佳，特別是心肺功能；②患者患有較急的全身疾病，特別是傳染性疾??；③局部皮膚有感染。但是，在發(fā)生嵌頓、腸梗阻或絞窄等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即行急診手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定。.此患者擬在連續(xù)硬膜外麻醉下，采用右側(cè)腹股溝疝開(kāi)放式的腹膜前修補(bǔ)術(shù)。關(guān)于圍術(shù)期的處理，正確的有（分?jǐn)?shù)：2.00）A.術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用VB.通便、祛痰、局部冷敷VC.術(shù)后兩天可以下床D.術(shù)后1個(gè)月可以恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)E.術(shù)后盡可能臥床休息F.術(shù)后都需要放置引流管解析：因?yàn)椴捎萌斯ず铣傻难a(bǔ)片，為防止補(bǔ)片的術(shù)后感染，所以常規(guī)圍術(shù)期應(yīng)用抗生素。該患者為老年患者，而老年患者易合并便秘、慢性支氣管炎等增高腹壓的慢性病，因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予通便、祛痰藥物、局部冷敷。腹股溝疝患者大部分不放置引流管，只有在疝囊巨大，患者凝血異常，術(shù)中創(chuàng)面處理不佳，局部組織伴有感染時(shí)，要放置負(fù)壓閉式引流管。腹股溝疝患者一般術(shù)后6小時(shí)可以下床，術(shù)后1?2天可以出院，術(shù)后1?2周可以上班。術(shù)后1?2個(gè)月可以恢復(fù)一般運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3?6個(gè)月可以恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥是有益的。六、案例6（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù):9.00）男性，62歲。左腰背部撞擊傷后劇烈腹痛伴惡心、嘔吐1小時(shí)。查體：P120次/分，BP65/40mmHg。腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，左肋膈角區(qū)叩擊痛，腸鳴音弱。（分?jǐn)?shù)：9.00）.該患者最可能的診斷是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.膈肌破裂B.小腸破裂C.左腎破裂D.脾破裂VE.腹膜后血腫F.肝破裂解析：根據(jù)“左腰背部撞擊傷”+“左肋膈角區(qū)叩擊痛”可判斷最可能受損傷的是脾，再根據(jù)“P120次/分，BP65/40mmHg。腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯”可判斷患者出現(xiàn)了休克的征象，因此最可能是出現(xiàn)了脾破裂。.為了明確是否有腹腔內(nèi)出血，首先的檢查是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.選擇性腹腔動(dòng)脈造影B.B超檢查C.診斷性腹腔穿刺VD.CT檢查E.X線腹平片F(xiàn).MRI檢查解析：根據(jù)體檢信息，患者具有腹腔內(nèi)大出血的征象（腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，腸鳴音弱），若診斷性腹腔穿刺若抽出不凝的血液，可立即明確腹腔內(nèi)出血（陽(yáng)性率可達(dá)90%以上）。.若診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。關(guān)于該患者的處理，下列各項(xiàng)中正確的是（分?jǐn)?shù)：3.00）A.建立靜脈通道，積極輸血、輸液VB.若術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅脾蒂撕裂，應(yīng)作脾切除VC.術(shù)中病人出現(xiàn)心室顫動(dòng)，給予藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)積極保脾D.發(fā)現(xiàn)脾損傷后仍應(yīng)檢查其他臟器VE.脾實(shí)質(zhì)無(wú)裂口可排除左側(cè)肋骨骨折F.臨床觀察，暫不處理解析：出現(xiàn)失血性休克的脾破裂，在積極抗休克的同時(shí)，積極手術(shù)探查。若發(fā)現(xiàn)脾蒂損傷，應(yīng)果斷行全脾切除術(shù)，尤其心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)時(shí)。處理完大出血后還應(yīng)系統(tǒng)、有序地全面探查。七、案例7（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù)：10.00）患者女性，65歲。餐后胃區(qū)不適2個(gè)月，伴嘔吐、嘔吐宿食，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡診斷胃潰瘍位于胃竇幽門管部，大小為4cmX3cm,幽門口水腫，伴通過(guò)障礙，鏡身不能通過(guò)。活檢病理：“黏膜不典型增生，考慮潰瘍病可能，建議復(fù)查胃鏡重取病理”。8小時(shí)前進(jìn)食后突然出現(xiàn)上腹劇痛，如刀割樣，為持續(xù)性腹痛，曾嘔吐一次，量約200ml。體檢發(fā)現(xiàn)患者消瘦，貧血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消失，板狀腹。（分?jǐn)?shù)：10.00）.最可能的診斷是（分?jǐn)?shù)：2.00）A.胃竇癌并幽門梗阻和穿孔VB.十二指腸潰瘍并幽門梗阻和紊亂C.十二指腸潰瘍急性穿孔D.胃潰瘍急性穿孔E.急性膽囊炎并穿孔F.胃潰瘍合并幽門梗阻解析：根據(jù)胃鏡檢查所見(jiàn)，以及病理活檢的結(jié)果應(yīng)考慮到胃竇癌并幽門梗阻的可能，再結(jié)合8小時(shí)前的表現(xiàn)以及腹部的特征，可判斷已發(fā)生了穿孔，故該患者最可能的診斷是胃竇癌并幽門梗阻和穿孔。.采取的處理措施有（分?jǐn)?shù)：2.00）A.哌替啶或嗎啡類鎮(zhèn)痛劑B.禁食及胃腸減壓VC.急癥剖腹探查術(shù)VD.胸腹部CT檢查（平掃+強(qiáng)化）E.腹腔穿刺引流術(shù)F.積極術(shù)前檢查及準(zhǔn)備V解析：根據(jù)患者目前的情況需要盡快做好手術(shù)準(zhǔn)備，剖腹探查進(jìn)行相應(yīng)的處理。.應(yīng)選擇的手術(shù)方式為［提示］剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃竇部與胰頭浸潤(rùn)、粘連，不易推動(dòng)。術(shù)中診斷：胃竇癌。（分?jǐn)?shù)：2.00）A.胃癌穿孔修補(bǔ)+空腸造口術(shù)B.胃癌切除，畢I式吻合術(shù)C.胃癌穿孔修補(bǔ)+胃造口術(shù)D.胃癌聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)VE.胃癌切除，胃部腸Roux-Y吻合術(shù)f.胃癌切除，畢n式吻合術(shù)解析：由于“胃竇部與胰頭浸潤(rùn)、粘連”，因此應(yīng)行胃癌聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)。.由于術(shù)中患者全身和局部情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施了姑息性胃癌切除，畢n式吻合術(shù)（未附加空腸袢側(cè)側(cè)吻合）。術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)食，當(dāng)日即出現(xiàn)嘔吐，未引起重視，以后數(shù)日每天進(jìn)食后即有嘔吐，嘔吐物是食物，經(jīng)上消化道造影檢查提示：胃擴(kuò)張，胃潴留無(wú)蠕動(dòng)波。為促進(jìn)胃排空，可采用的治療措施有（分?jǐn)?shù)：2.00）人.置胃管進(jìn)行引流、胃減壓VB.靜脈滴注甲氧氯普胺VC.應(yīng)用生長(zhǎng)抑素D.靜脈滴注紅霉素VE.臨床觀察，暫不需要處理F.盡快手術(shù)處理解析：根據(jù)患者術(shù)后的表現(xiàn)以及消化道造影檢查的結(jié)果可以判斷，患者的發(fā)生了術(shù)后胃癱。術(shù)后胃癱是胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征。胃癱通常發(fā)生在術(shù)后2?3天，多發(fā)生在飲食由禁食改為流質(zhì)或流質(zhì)改為半流質(zhì)時(shí)。病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多呈綠色。需放置胃管進(jìn)行引流、胃減壓。由于長(zhǎng)期禁食和胃腸液丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整，可導(dǎo)致脫水、水電解質(zhì)與酸堿紊亂和營(yíng)養(yǎng)障礙。輔助用藥宜選用可靜脈滴注的制劑，如甲氧氯普胺和紅霉素。紅霉素用于治療胃癱的劑量是11^〃8，一日兩次靜脈滴注。.經(jīng)過(guò)2周的對(duì)癥綜合治療，胃排空障礙得以緩解（造影檢查證實(shí)），開(kāi)始讓患者進(jìn)流食，起初1?2天尚好，但以后的幾天則在餐后半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)上腹部脹痛，有時(shí)為絞痛，伴有大量嘔吐，但嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物。該患者最有可能發(fā)生的并發(fā)癥為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.傾倒綜合征B.輸出袢梗阻C.胃排空障礙D.急性輸入袢梗阻VE.慢性輸入袢梗阻F.吻合口梗阻解析：急性輸入袢梗阻由于梗阻近端為十二指腸殘端，因此是一種閉袢性梗阻，易發(fā)生腸絞窄，病人表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，上腹部?？蓲屑澳[塊。輸出袢梗阻：多見(jiàn)于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管所致，病人表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐，嘔吐物含膽汁。八、案例8（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù)：12.00）患者男，32歲。近4年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以飽食后明顯。今日出現(xiàn)右上腹劇痛，5小時(shí)后來(lái)院就診。檢查：腹式呼吸減弱，腹部稍膨隆，全腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張；肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音減弱。（分?jǐn)?shù)：12.00）.此患者應(yīng)首選的檢查是（分?jǐn)?shù)：2.00）A.腹部B超B.上消化道造影C.肛門指診D.腹部平片VE.胃鏡檢查F.腹部CT解析：根據(jù)患者既往腹痛的特點(diǎn)，應(yīng)該首先考慮到胃潰瘍的可能，再根據(jù)此次急性腹膜炎的征象可判斷該患者最可能為胃潰瘍穿孔，應(yīng)首先選擇腹部立位X線平片檢查判斷膈下有無(wú)游離氣體存在。.若患者腹部平片表現(xiàn)為：雙側(cè)膈下線新月?tīng)钔噶劣?，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。該患者最可能的診斷是（分?jǐn)?shù)：2.00）A.胃潰瘍穿孔VB.十二指腸潰瘍穿孔C.輸尿管結(jié)石D.急性出血壞死性胰腺炎E.闌尾炎穿孔F.急性腸梗阻解析：該患者的腹部平片所見(jiàn)提示膈下有游離氣體存在，再結(jié)合前述信息可判斷最可能的診斷為胃潰瘍穿孔。.若經(jīng)胃腸減壓、輸液及抗生素治療12個(gè)小時(shí)后，腹膜炎癥狀及體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。請(qǐng)間接下來(lái)恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒椋ǚ謹(jǐn)?shù)：2.00）A.繼續(xù)原方案治療B.加大抗生素用量C.去除胃腸減壓D.手術(shù)治療VE.胃鏡直視下活檢F.腹腔鏡探查解析：胃潰瘍急性穿孔疾病的治療主要包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種治療方法。非手術(shù)治療適用于一般情況好、年輕、主要臟器無(wú)病變、潰瘍病史較短、癥狀和體征輕的空腹穿孔患者，可酌情采用胃腸減壓、輸液及抗生素治療并密切觀察病情變化。若經(jīng)非手術(shù)治療6?8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者應(yīng)行手術(shù)治療。.術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃竇部有3.0cm潰瘍，質(zhì)硬，其中部有約0.7cm穿孔，決定行胃大部切除，畢H式吻合術(shù)。術(shù)后早期可能的并發(fā)癥包括提示：患者術(shù)后第5天，出現(xiàn)上腹膨脹感和嘔吐，嘔吐物含大量膽汁。（分?jǐn)?shù)：2.00）A.吻合口出血VB.堿性反流性胃炎C.傾倒綜合征D.貧血E.術(shù)后胃腸壁缺血壞死VF.術(shù)后胃癱V解析：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征和貧血為術(shù)后晚期可能的并發(fā)癥。.可能的原因（分?jǐn)?shù)：2.00）A.術(shù)后胃滯留B.術(shù)后胃腸吻合口梗阻C.術(shù)后輸出袢空腸口梗阻VD.術(shù)后胃腸吻合口輸入袢梗阻E.術(shù)后麻痹性腸梗阻F.胃空腸吻合口漏解析：輸出袢梗阻多見(jiàn)于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管所致，病人表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐，嘔吐物含膽汁。急性輸入袢梗阻由于梗阻近端為十二指腸殘端，病人表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐。嘔吐物不含膽汁。上腹部?？蓲屑澳[塊。.患者術(shù)后10天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38?40℃,無(wú)其他伴隨癥狀。下列哪些檢查有助于診斷（分?jǐn)?shù)：2.00）A.血常規(guī)VB.X線胸片VC.血培養(yǎng)VD.腹腔B超檢查VE.痰培養(yǎng)VF.胃鏡檢查解析：患者術(shù)后發(fā)熱應(yīng)首先考慮感染，常見(jiàn)為腹腔積液、肺部感染和傷口感染等。因此血常規(guī)、X線胸片、血培養(yǎng)、腹腔B超檢查和痰培養(yǎng)都有助于明確發(fā)熱的原因。九、案例9（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù)：6.00）患者女，72歲，突發(fā)腹痛伴停止排氣排便1日，未嘔吐。查體：腹膨隆不對(duì)稱，以左下腹為著，并可觸及壓痛，腸鳴音8次/分，移動(dòng)性濁音（-）,指診直腸空虛，指套無(wú)血跡，既往有便秘史多年，無(wú)糖尿病、冠心病史。（分?jǐn)?shù)：6.00）.最可能的診斷是（分?jǐn)?shù)：2.00）A.橫結(jié)腸癌梗阻B.腸系膜血管栓塞C.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)VD.麻痹性腸梗阻E.潰瘍性結(jié)腸炎F.腸傷寒解析：根據(jù)“突發(fā)腹痛伴停止排氣排便”，可初步判斷為腸梗阻，再根據(jù)“腹膨隆不對(duì)稱，以左下腹為著，并可觸及壓痛”，可進(jìn)一步判斷該患者雖可能的診斷為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。.為進(jìn)一步明確診斷，常用的檢查為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.血、尿淀粉酶檢查B.腹部B超C.X線腹平片VD.選擇性動(dòng)脈造影E.血常規(guī)檢查F.鋇劑灌腸V解析：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上；立位可見(jiàn)兩個(gè)液平面。鋇劑灌腸X線檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形。.對(duì)于該患者的治療，下列敘述正確的為（分?jǐn)?shù)：2.00）A.早期可臨床觀察，對(duì)癥治療B.早期可通過(guò)禁食使扭轉(zhuǎn)的腸道自行回復(fù)治療C.早期可在結(jié)腸鏡的直視下將肛管通過(guò)扭轉(zhuǎn)部進(jìn)行減壓VD.壞死的乙狀結(jié)腸可行切除VE.一旦懷疑有腸絞窄，必須及時(shí)改行手術(shù)治療VF.復(fù)位后可擇期行冗長(zhǎng)結(jié)腸切除V解析：乙腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，可在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死。若不能得到及時(shí)正確的處理，將有較高的死亡率。早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可在結(jié)腸鏡的直視下，將肛管通過(guò)扭轉(zhuǎn)部進(jìn)行減壓，并將肛管保留2?3日。但這些治療必須在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，一旦懷疑有腸絞窄，必須及時(shí)改行手術(shù)治療。壞死的乙狀結(jié)腸可行切除，切除斷端明確有良好的生機(jī)，可以作一期吻合；否則，應(yīng)作外置造口，以后作二期手術(shù)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人多有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)而引起的便秘，復(fù)位后可擇期行冗長(zhǎng)結(jié)腸切除。十、案例10（總題數(shù)：1,分?jǐn)?shù)：6.00）患者男性，43歲，1個(gè)月前突發(fā)嘔吐鮮紅色血液伴排黑便2次，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。1小時(shí)前，患者再次排黑便、嘔血。（分?jǐn)?shù)：6.00）.根據(jù)患者情況，應(yīng)考慮到的疾病有（分?jǐn)?shù)：2.00）A.急性糜爛性胃炎VB.消化性潰瘍VC.門靜脈高壓癥VD.胃癌VE.膽道出血VF.肝癌解析：患者為中年男性，以上消化道出血表現(xiàn)來(lái)院就診，按照常見(jiàn)病首先考慮消化性潰瘍、門靜脈高壓癥、急性糜爛性胃炎、胃癌和膽道出血等。因此，問(wèn)診的目的主要是嘔吐或排泄物的顏色、性狀、量，出血的誘因，有無(wú)伴隨癥狀，既往史，并兼顧重要鑒別疾病的臨床表現(xiàn)，以明確消化道出血的病因。.為明確上消化道出血的原因，下列檢查首選（分?jǐn)?shù)：2.00）A.B超B.CTC.MRID.血管造影E.纖維胃鏡VF.食管吞鋇X線檢查解析：早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法?；?/p>