有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理

一定義經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法和臨床常見的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。當(dāng)前第1頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)，同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治觥２皇苋斯ぜ訅簻p壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。當(dāng)前第2頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)1沖洗裝置

2傳感器

3連接管道

當(dāng)前第3頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)文本文本文本文本套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動(dòng)脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個(gè)管道內(nèi)充滿肝素液,心動(dòng)周期血液反流的機(jī)會(huì)更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過(guò)2%,故不會(huì)影響血壓的測(cè)量值沖洗裝置當(dāng)前第4頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)文本文本文本文本為保證測(cè)量過(guò)程的動(dòng)態(tài)精確性,真實(shí)地描記出動(dòng)脈壓力波形和記錄壓力數(shù)值,傳感器的性能極為重要。有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準(zhǔn)備階段,可以快速?zèng)_刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時(shí),它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號(hào)測(cè)量裝置,通過(guò)采集血壓信號(hào),然后將血壓壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。傳感器當(dāng)前第5頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)文本文本文本文本

連接從病人到傳感器之間的管道水力學(xué)傳遞通道，可顯著改變整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的效能，在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇高頻效應(yīng)的傳感器,用內(nèi)徑為2.0mm~3.0mm、長(zhǎng)約60cm的硬質(zhì)連接管為宜,至多不超過(guò)120cm,并保證測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡。連接管道當(dāng)前第6頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)二適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無(wú)創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量時(shí)；需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對(duì)已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。當(dāng)前第8頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)

ALLEN試驗(yàn)：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)四臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒ABP=80+年齡*2<1歲ABP=68+(月齡)*2單位按mmHg.當(dāng)前第11頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)1、正常人動(dòng)脈波形當(dāng)前第12頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)2、動(dòng)脈波形解讀

正常壓力波形分為升支，降支，重搏波。升支：表示心室快速攝血進(jìn)入主動(dòng)脈，到頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支：表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，形成舒張壓，正常值為60-90mmHg.當(dāng)前第13頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)2、動(dòng)脈波形解讀

壓力向外周動(dòng)脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動(dòng)脈波形有差別，越遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低當(dāng)前第14頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)2、動(dòng)脈波形解讀之異常波形當(dāng)前第15頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)3.臨床應(yīng)用之注意事項(xiàng)直接測(cè)壓所得數(shù)值較無(wú)創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，換能器水平在第四肋間平腋中線；測(cè)壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次；發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入。測(cè)壓肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位當(dāng)前第16頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無(wú)關(guān)；橈動(dòng)脈20％～50％，留置20小時(shí)為25％。20～40小時(shí)為50％；尺動(dòng)脈供血良好則對(duì)患者無(wú)影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗(yàn)、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時(shí)手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細(xì)觀察等。當(dāng)前第17頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)栓子來(lái)源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動(dòng)脈、足背動(dòng)脈較低；栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?栓塞當(dāng)前第18頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；大動(dòng)脈出血幾率明顯高于橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈；凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長(zhǎng)至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3出血當(dāng)前第19頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時(shí)間、無(wú)菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過(guò)一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過(guò)3～4天，最長(zhǎng)一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強(qiáng)化無(wú)菌操作、加強(qiáng)局部無(wú)菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4感染當(dāng)前第20頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、術(shù)前不行Allen試驗(yàn)等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無(wú)內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時(shí)血液通路時(shí)，與穿刺針過(guò)粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過(guò)程中患肢過(guò)度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過(guò)程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成fzl等因素有關(guān)；腦栓塞：沖洗過(guò)程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟。5其他少見惡性并發(fā)癥當(dāng)前第21頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)六護(hù)理要點(diǎn)密切觀察：穿刺點(diǎn)變化、末梢血運(yùn)（大魚際是橈動(dòng)脈終末動(dòng)脈供血）；妥切固定無(wú)菌操作排空氣泡沖洗完善嚴(yán)禁推注正壓拔管：拔管時(shí)不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血當(dāng)前第22頁(yè)\共有23頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)監(jiān)測(cè)護(hù)理1保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢患者術(shù)后將動(dòng)脈穿刺管接三通,整個(gè)測(cè)壓管道連接應(yīng)緊密