護理藥物學第十章心血管系統(tǒng)藥物演示文稿

護理藥物學第十章心血管系統(tǒng)藥物演示文稿當前第1頁\共有114頁\編于星期三\5點（優(yōu)選）護理藥物學第十章心血管系統(tǒng)藥物當前第2頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗高血壓藥§4.Antihypertensivedrugs

當前第3頁\共有114頁\編于星期三\5點概述常用抗高血壓藥抗高血壓藥分類其他抗高血壓藥珍愛生命關(guān)注健康教學內(nèi)容抗高血壓藥的應用原則當前第4頁\共有114頁\編于星期三\5點1.掌握抗高血壓藥的分類和代表藥；2.理解氫氯噻嗪、普萘洛爾、卡托普利、氯沙坦、硝苯地平的降壓作用機制、降壓特點、主要應用、不良反應及用藥護理；3.了解其他抗高血壓藥的作用機制、作用特點及主要適應證及抗高血壓藥的合理應用原則。

學習目標當前第5頁\共有114頁\編于星期三\5點高血壓（hypertension）分類：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓世界高血壓聯(lián)盟主席－劉力生教授講：全球約10億人口患高血壓造成710萬例心血管死亡/年到2025年全球?qū)⒂懈哐獕夯颊?15.6億我國成人高血壓患病率為：18.8%

全國現(xiàn)患高血壓病人：1.6億概述世界高血壓日主題：“在家庭自測血壓”當前第6頁\共有114頁\編于星期三\5點類別

收縮壓（mmHg

）舒張壓（mmHg

）正常

最佳

120

80

正常

13085

高值

130－13985－89高血壓≥140≥90

I級（輕度）140－15990－99

II級（中度）160－179100－109III級（重度）＞180

≥110

1999年WHO/ISH標準概述高血壓的診斷標準當前第7頁\共有114頁\編于星期三\5點高血壓的病因遺傳因素環(huán)境超重膳食中高鹽、高能量、高脂肪中度以上飲酒其他

吸煙、年齡、緊張、 血液粘稠度、高脂血癥、 社會經(jīng)濟及心理因素概述當前第8頁\共有114頁\編于星期三\5點高血壓腦出血90％腦梗死80％冠心病60％高血壓的危害

腦卒中

50－60％

心肌梗死

40－50％概述當前第9頁\共有114頁\編于星期三\5點

高血壓人群若得不到合理治療，平均壽命較正常人群縮短15~20年。

有效的降壓治療可大幅度減少并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。

何時開始采用藥物治療？

通常：

≥150/≥95mmHg

需要用藥物治療

舒張壓：

85~94mmHg

，先用非藥物治療。

合并危險因素者

：

≥140/≥90mmHg

老年、吸煙、肥胖、血脂異常、糖尿病、痛風、缺乏運動等也應開始藥物治療。

概述當前第10頁\共有114頁\編于星期三\5點抗高血壓藥（antihypertensivedrugs）

能有效控制血壓，防止或減少心、腦、腎等靶器官損害，提高病人生活質(zhì)量，延長壽命的藥物。概述當前第11頁\共有114頁\編于星期三\5點1.利尿藥：氫氯噻嗪

2.CCB:硝苯地平

3.RAAS抑制藥：

4.腎上腺素受體阻斷藥：

5.交感神經(jīng)抑制藥：

6.血管擴張藥：ACEI:卡托普利ARB類：氯沙坦腎素抑制藥：雷米克林中樞性交感神經(jīng)抑制藥：可樂定去甲腎上腺素能N末梢阻斷藥：利舍平神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟蟥咪芬受體阻斷藥：普萘洛爾受體阻斷藥：哌唑嗪、受體阻斷藥：拉貝洛爾抗高血壓藥分類及代表藥直接舒張血管藥：肼屈嗪鉀通道開放藥：米諾地爾抗高血壓藥分類及代表藥當前第12頁\共有114頁\編于星期三\5點抗高血壓藥的分線一線：CCB、ACEI或ARB、β－受體阻滯劑

利尿劑（氫氯噻嗪）二線：α－受體阻滯劑、血管擴張劑、復方制劑抗高血壓藥分類及代表藥用作初始治療和維持治療的藥物當前第13頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用特點】

1.降壓作用緩慢、溫和而持久

2.長期用藥無明顯耐受性

【降壓機制】

【應用】

1.單用輕度高血壓（首選）

2.與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓老年性高血壓、單純收縮期高血壓和伴有心功不全的患者尤為適用。氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙克)利尿藥常用高血壓的藥高血壓伴有糖尿病、痛風患者不宜使用！弱效利尿藥：如螺內(nèi)酯

適用于低鉀血癥、高尿酸血癥、糖耐量降低或原發(fā)性醛固酮贈多癥。強效利尿藥：如呋塞米等適用于高血壓危象伴有慢性腎功不全高血壓患者。當前第14頁\共有114頁\編于星期三\5點機制不清，與利尿排鈉有關(guān)。

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)初期：排鈉利尿血容量回心血量Bp長期：血管平滑肌

Na2+Na2+-Ca2+細胞內(nèi)

Ca2+血管擴張常用高血壓的藥當前第15頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用】

兼有輕度利尿和鈣拮抗作用

特點：1、長效

2、降壓時不引起體位性低血壓、潮紅、心動過速

3、不影響糖、脂肪代謝，不良反應輕，病人耐受好。

【用途】

單純收縮壓高的患者，糖尿病合并高血壓及老年人。

吲達帕胺（indapamide,壽比山，鈉催離常用高血壓的藥當前第16頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用及機制】

特點：作用緩慢而持久；降壓同時不引起直立性低血壓、心率加快及鈉水潴留；不易產(chǎn)生耐受性；生物利用度個體差異大。

機制：

1.減少心排血量：阻斷心臟1受體

2.抑制腎素分泌：阻斷腎小球旁器的1受體

3.中樞降壓作用：阻斷中樞受體

4.降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜上的2受體，抑制正反饋作用而減少去NA的釋放。普萘洛爾（propranolol，心得安)常用高血壓的藥－受體阻斷藥當前第17頁\共有114頁\編于星期三\5點【應用】

單用治療輕、中度高血壓。對伴有心排血量偏高、腎素活性偏高或伴有心動過速、心絞痛、腦血管病變者療效較好?！静涣挤磻坝盟幾o理】

嗜睡、低血壓、心動過緩，誘發(fā)心衰和房室傳導阻滯，誘發(fā)支氣管哮喘，血糖降低，血脂升高等。

注意：長期應用不可驟然停藥，以免出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”或加重心絞痛、心梗、猝死。

逐漸減量，緩慢停藥（2W）。普萘洛爾（propranolol，心得安)常用高血壓的藥急性HF、支氣管哮喘、心率過慢（低于60次/min）或重度房室傳導阻滯禁用。當前第18頁\共有114頁\編于星期三\5點

卡維地洛：可阻斷α和β受體，治療原發(fā)性高血壓和有癥狀的充血性心力衰竭。心動過緩、體位性低血壓、房室傳導阻滯、心衰加重等。

拉貝洛爾：可阻斷α和β受體，降低臥位血壓和周圍血管阻力，不降低心輸出量或每次心搏量。適用于治療妊娠期高血壓綜合征。常用高血壓的藥當前第19頁\共有114頁\編于星期三\5點硝苯地平(nifedipine)非洛地平(felodipine)尼群地平(nitrendipine)拉西地平(lacidipine)氨氯地平(amlodipine)鈣通道阻斷劑

常用高血壓的藥當前第20頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用機制及特點】

阻斷血管平滑肌上的Ca2+通道血管平滑肌松弛

特點：1、降壓作用快而強；

2、伴有反射性引起心率加快、心排血量增多、血漿

腎素活性增高。缺點

【應用】1、治療各型（輕、中、重）高血壓，尤以低腎素性高血壓

療效好；

2、適用于合并心絞痛或腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥及惡性高血壓患者。硝苯地平（nifedipine）血壓常用高血壓的藥與受體阻斷藥合用避免不利影響，可增強療效。當前第21頁\共有114頁\編于星期三\5點常用高血壓的藥ACEI類作用特點：降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量無明顯影響，直立性低血壓和鈉水潴留作用；可防止或逆轉(zhuǎn)心肌和血管重構(gòu);增加腎血流量，保護腎臟；改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變；對慢性心功能不全患者能改善心臟泵血功能，增加心排血量；久用不易產(chǎn)生耐受性。當前第22頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用機制】抑制ACE，使AngⅡ生成減少，取消其收縮血管、促進

CA釋放的作用；2.AngⅡ生成減少，醛固酮釋放減少，減輕鈉水潴留；3.抑制ACE，緩激肽增多，增強擴血管效應；4.降低AngⅡ和醛固酮的含量，增高緩激肽的含量，有效

防止或逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)，提高心血管順應性，降低病死率。

卡托普利（captopril,開博通)常用高血壓的藥當前第23頁\共有114頁\編于星期三\5點【臨床應用】各型高血壓（單獨應用），對原發(fā)性、腎性及高腎素型高血壓療效均佳；2.尤其適用于合并糖尿病、左心室肥厚心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者;3.重型及頑固性高血壓宜與利尿藥及受體阻滯藥合用。

【不良反應】

咳嗽與支氣管痙攣;首劑低血壓;高血鉀;血管神經(jīng)性水腫;味、嗅覺障礙、低血糖、對胎兒影響、肝毒性、偶見wbc減少等。

禁用：伴有雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀、孕婦、哺乳婦常用高血壓的藥卡托普利（captopril,開博通)當前第24頁\共有114頁\編于星期三\5點氯沙坦(losartan,洛沙坦，科索亞)纈沙坦(valsartan,代文)厄貝沙坦(irbesartan，安博維)坎地沙坦(candesartan，維爾亞)替米沙坦(telmisartan，美卡素)奧美沙坦(olmesartan)血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)常用高血壓的藥當前第25頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用及作用機制】1.降壓：

特點：緩慢、強大而持久

機制：選擇性阻斷AngII與

AT1.R結(jié)合，血管擴張；逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。

2.腎保護：增加腎血流量，促進尿鈉和尿酸的排泄

【應用】

1.各型高血壓（對原發(fā)性、高腎素性高血壓療效顯著）。

2.心功不全

【不良反應及應用注意】

較ACEI少，故無刺激性干咳及血管神經(jīng)性水腫等。避免與鉀鹽或留鉀利尿藥合用；孕婦、哺乳婦、腎動脈狹窄者禁用。常用高血壓的藥氯沙坦（losartan，洛沙坦，科索亞）當前第26頁\共有114頁\編于星期三\5點哌唑嗪(prazosin)

特拉唑嗪(terazosin)改善前列腺肥大癥狀多沙唑嗪(doxazosin)

1－受體阻斷藥最大優(yōu)點：1、對代謝沒有明顯不良影響；2、對血脂代謝有良好作用。常用高血壓的藥其他抗高血壓藥當前第27頁\共有114頁\編于星期三\5點

選擇性阻斷1R小A、小V擴張Bp

心臟前后負荷心肌耗氧量哌唑嗪（prazosin)【作用機制】【應用】

1.

高血壓伴高脂血癥或腎功能不全者，與利尿藥或受體阻斷藥聯(lián)合應用可增強降壓效果。

2.治療難治性心功能不全。

【不良反應】“首劑現(xiàn)象”首次用藥后出現(xiàn)嚴重的體位性低血壓，暈厥、心悸。防治措施：首次用量減為0.5mg，臨睡前服。常用高血壓的藥優(yōu)點：不引起反射性心率加快；不損害腎功能、不增加腎素分泌；長期用藥對血脂代謝有良好作用。當前第28頁\共有114頁\編于星期三\5點

肼屈嗪：降壓時反射性興奮交感神經(jīng)－心率加快；腎素活性增強。硝普鈉：適用于高血壓危象、高血壓腦病及頑固性心衰。米諾地爾：適用于頑固性、腎性高血壓。二氮嗪：適用于惡性高血壓、高血壓危象及高血壓腦病?！狙軘U張藥共同缺點】1.降壓時反射性引起交感神經(jīng)興奮誘發(fā)心絞痛

2.水鈉潴留

3.激活RAS系統(tǒng)一般不單用，常與利尿藥和受體阻斷藥合用。降壓效果降低血管平滑肌擴張藥其他抗高血壓藥當前第29頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用】可直接松弛小動脈和小靜脈平滑肌

降壓特點：速效、強效、短效

【應用】適用于高血壓危象、高血壓腦病及頑固性心衰。

【用藥護理】1.靜滴液應新鮮配置，溶液內(nèi)不宜加入其他藥物，輸液瓶及輸液管應避光，靜滴液保存與應用不應超過24h。新配置溶液為淡棕色，若顏色變?yōu)榘底厣?、橙色、暗紅色、藍色或綠色，應棄去;2.靜滴速度不宜超過3g/kg/min

，最好使用輸液泵;3.局部刺激，謹防外滲，給藥后應熱敷，緩解刺激；

4.嚴密監(jiān)測血壓、心率，如有干嘔、出汗、心悸、煩躁、肌抽搐、心律不齊等，應立即停藥；

5.如有氰化物(SCN)中毒征象，吸入亞硝酸異戊酯或靜滴亞硝酸鈉或硫代硫酸鈉。

硝普鈉(sodiumnitroprusside)其他抗高血壓藥當前第30頁\共有114頁\編于星期三\5點【作用】

1.降低血壓：作用于延髓并降低外周交感神經(jīng)功能而降壓。

2.胃腸道作用：抑制腸道的分泌與運動，適用于合并胃潰瘍的高血壓患者。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：鎮(zhèn)靜?！緫谩窟m用于中度高血壓，常用于其他藥無效時應用，亦可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥癮者的戒毒藥?！静涣挤磻靠诟?、鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、陽痿等；少數(shù)患者在突然停藥后可出現(xiàn)短時的交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象?？蓸范?clonidine)中樞性抗高血壓藥當前第31頁\共有114頁\編于星期三\5點抗高血壓藥的應用原則1.根據(jù)高血壓程度選用藥物重度高血壓最理想的三聯(lián)用藥：

氫氯噻嗪＋硝苯地平＋普萘洛爾

2.根據(jù)合并癥選用藥物3.終身治療，平穩(wěn)降藥4.聯(lián)合用藥5.劑量個體化抗高血壓藥的應用原則血壓波動性（bloodpressurevariability,BPV）BPV越高，靶器官損傷越嚴重。選用長效制劑，24h平穩(wěn)降壓。當前第32頁\共有114頁\編于星期三\5點高血壓合并癥宜用不宜用心力衰竭、支哮

利尿藥、ACEI類、CCB受體阻斷劑腎功不全

ACEI類、CCB氫氯噻嗪竇性心動過速

（50歲以下）

受體阻斷劑硝苯地平、肼屈嗪消化性潰瘍

可樂定利血平糖尿病、痛風

ACEI類、CCB氫氯噻嗪精神抑郁

ACEI類、CCB利血平心絞痛

CCB、受體阻斷劑ACEI肼屈嗪抗高血壓藥的應用原則根據(jù)合并癥選用藥物當前第33頁\共有114頁\編于星期三\5點目標血壓歐洲高血壓和心臟學會高血壓治療指南：

積極降壓，應<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；

糖尿病患者應<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：

青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥?？垢哐獕核幍膽迷瓌t當前第34頁\共有114頁\編于星期三\5點從小劑量開始1.先從小劑量開始，以減少不良反應2.降壓藥的不良反應為劑量依賴性的當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。3.應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。抗高血壓藥的應用原則當前第35頁\共有114頁\編于星期三\5點ESC/ESH指南推薦聯(lián)合(ESC/ESH2007)噻嗪類利尿劑與ACEI噻嗪類利尿劑與ARBCCB與ACEICCB與ARBCCB與噻嗪類利尿劑β-B與CCB

抗高血壓藥的應用原則加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物,實線相連為合理的組合。當前第36頁\共有114頁\編于星期三\5點

不同作用機制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認為有效的有：

ACEI+利尿劑

ARB+利尿劑

CCB+利尿劑

β阻滯劑+利尿劑

CCB+ACEI等固定小劑量復方制劑

抗高血壓藥的應用原則當前第37頁\共有114頁\編于星期三\5點針對藥效學和藥理學特點所確立的

個體化治療

心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用

β阻滯劑；高腎素型者選用ACEI；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；年輕人宜選ACEI或β阻滯劑。抗高血壓藥的應用原則當前第38頁\共有114頁\編于星期三\5點老年人高血壓用藥量應為年輕人的3/4or1/2;首選氫氯噻嗪、長效CCB;應避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認知能力的藥物。抗高血壓藥的應用原則當前第39頁\共有114頁\編于星期三\5點血壓晝夜變化規(guī)律

正常情況下，血壓晝夜呈周期性變化。清晨醒來，血壓呈持續(xù)上升趨勢。第一個高峰：am9～11點

第二個高峰：pm4～6點此后血壓趨于平穩(wěn)，從凌晨2點血壓開始下降，3點漸漸降至一天中的最低點。正常人血壓的高峰與低谷相差可達到10％以上，尤其是收縮壓晝夜之間可有40毫米汞柱的差別，冬季變化幅度更大?？垢哐獕核幍膽迷瓌t當前第40頁\共有114頁\編于星期三\5點

可以有效地控制血壓的波動，防止血壓在清晨時突然升高，同時又能有效地避免和控制夜間睡眠達到預防腦溢血和腦血栓形成的目的。高血壓病人容易在早晨發(fā)生腦溢血，而在夜間容易發(fā)生缺血性腦中風。傳統(tǒng)服藥方法很難預防腦溢血的發(fā)生，更不能預防腦血栓的形成，有時甚至會促使腦血栓形成。最佳的服藥方法：清晨醒后一次服藥抗高血壓藥的應用原則當前第41頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗心力衰竭藥§3.Drugsusedinheartfailure當前第42頁\共有114頁\編于星期三\5點心衰的病理生理學及治療藥物分類

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥強心苷類利尿藥其他治療HF藥物受體阻斷藥概述學習內(nèi)容當前第43頁\共有114頁\編于星期三\5點學習目標1.

掌握強心苷正性肌力作用、作用機制及其作用特點、應用、不良反應、中毒防治及用藥護理；2.理解血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、受體阻斷藥、血管擴張藥抗心衰作用機制及其應用；3.了解當前心衰新的標準治療藥物組成、非苷類正性肌力藥物的作用特點及主要應用。當前第44頁\共有114頁\編于星期三\5點概述

概述慢性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）也稱為充血性心力衰竭，又稱慢性心功能不全

Don’thurtyourheart!

通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在。當前第45頁\共有114頁\編于星期三\5點心衰藥物治療模式的演變40～60年代心腎模式70～80年代心循環(huán)模式90年代～至今心肌血管重構(gòu)模式

利尿藥洋地黃

正性肌力藥血管擴張藥

ACEI類受體阻斷藥概述

當前第46頁\共有114頁\編于星期三\5點概述

傳統(tǒng)治療CHF的目標：緩解癥狀，改善血流動力學的變化?，F(xiàn)代治療目標：

在以上基礎(chǔ)上更強調(diào)防止并逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率。

當前CHF新的標準治療（常規(guī)治療）藥物：

ACEI

受體阻斷藥利尿劑地高辛防止并逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)，提高CHF患者的生存率。當前第47頁\共有114頁\編于星期三\5點心衰的病理生理學及治療藥物分類

CHF的病理生理學1.心臟結(jié)構(gòu)和功能變化2.神經(jīng)內(nèi)分泌改變

交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活其它內(nèi)分泌激素和生理活性物質(zhì)3.心肌腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導的變化當前第48頁\共有114頁\編于星期三\5點NormalHypertrophicDilated心肌肥厚與重構(gòu)（remodeling）心衰的病理生理學及治療藥物分類

當前第49頁\共有114頁\編于星期三\5點心衰的病理生理學及治療藥物分類

治療藥物分類1.強心苷類：地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K等。2.RAAS抑制藥：

ACEI類：卡托普利、依那普利、貝那普利（洛汀新）等ARB：氯沙坦（科索亞）、纈沙坦、厄貝沙坦（安博維）等醛固酮受體阻斷藥：螺內(nèi)酯、依普利酮等

3.利尿藥：呋噻米、氫氯噻嗪、托拉塞米、布美他尼等

4.受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾

5.其他：

（1）擴血管藥；（2）鈣通道阻滯藥；（3）非苷類正性肌力藥；（4）鈣增敏藥；（5）受體激動藥。

當前第50頁\共有114頁\編于星期三\5點強心苷類當前第51頁\共有114頁\編于星期三\5點強心苷(cardiacglycosides)【藥代動力學】臨床常用藥物有：地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)、毛花苷C(cedilanide)、毒毛花苷K(strophanthinK)等分類藥物口服吸收率（%）蛋白結(jié)合（%）肝代謝（%）腎排泄（%）肝腸循環(huán)（%）t1/2給藥方法慢效中效速效洋地黃毒苷地高辛毒毛花苷K毛花苷C90～10060～852～520~30972552070200少1060～9010090～100267少少5～7d

36h12～19h23hp.op.oi.vi.v不同制劑的藥動學差異，直接影響其作用強弱、快慢、久暫。常用強心苷類藥物分類及藥代動力學特點強心苷

當前第52頁\共有114頁\編于星期三\5點【藥理作用】1.正性肌力作用（增強心肌收縮力）具有以下特點（1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，相對延長舒張期；（2）加強衰竭心肌收縮力，增加心排血量的同時，不增加甚至降低心肌耗氧量。2.負性頻率作用（減慢心率）3.對心肌電生理特性的影響4.對心電圖的影響5.其他作用

(1)對神經(jīng)內(nèi)分泌作用；(2)對腎臟作用；(3)對血管作用。強心苷

強心苷(cardiacglycosides)當前第53頁\共有114頁\編于星期三\5點

室壁張力（心室容積）心率心肌收縮力心肌耗氧量取決因素心肌耗氧量心衰病人：藍色箭頭表示強心苷：紅色箭頭表示正常：黑色箭頭表示強心苷

強心苷(cardiacglycosides)當前第54頁\共有114頁\編于星期三\5點

治療量強心苷與心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶結(jié)合并輕度抑制其活性，使Na+-K+交換減少及Na+-Ca2+交換增強，導致心肌細胞內(nèi)可利用Ca2+

增加。而增強心肌收縮力。正性肌力作用的機制：強心苷

強心苷(cardiacglycosides)當前第55頁\共有114頁\編于星期三\5點負性頻率作用（減慢竇性心率）心衰病人心縮力心輸出量反射性興奮交感N

心率心悸

心舒期縮短

靜脈回流

強心苷迷走N延長改善靜脈系統(tǒng)淤血癥狀強心苷

強心苷(cardiacglycosides)當前第56頁\共有114頁\編于星期三\5點治療量：迷走神經(jīng)興奮，促進K+外流。加快心房傳導、減慢房室結(jié)傳導、降低竇房結(jié)自律性及縮短心房ERP，后者是強心苷治療心房撲動時轉(zhuǎn)為心房顫動的原因。大劑量：過度抑制Na+-K+-ATP酶，導致細胞內(nèi)缺鉀，最大舒張電位減小，使自律性提高，故強心苷中毒時引起室速，甚至室顫；直接抑制房室傳導，引起緩慢型心律失常。對心肌電生理特性的影響強心苷

強心苷(cardiacglycosides)當前第57頁\共有114頁\編于星期三\5點強心苷

【臨床應用】1.治療CHF

療效因病因而異2.治療某些心律失常

療效較好的CHF類型：如高血壓、心臟瓣膜病、先天心臟病等低排血量型HF；療效較差的CHF類型：甲狀腺功能亢進、嚴重貧血所繼發(fā)的高排血量型HF，肺源性心臟病所致的HF尤易引發(fā)毒性反應；不宜使用的CHF類型：心肌外機械因素如心包填塞、縮窄性心包炎及嚴重二尖瓣狹窄等所致的CHF。

房顫(首選）機制：抑制房室傳導，減慢心室率房撲陣發(fā)性、室上性心動過速機制：興奮迷走N，減慢房室傳導，減慢心率強心苷(cardiacglycosides)禁用于室性心律失常！當前第58頁\共有114頁\編于星期三\5點【不良反應】1.胃腸道反應：早期中毒非特異性表現(xiàn)。2.心臟毒性反應

最嚴重、最危險的中毒特異性表現(xiàn)。（1）快速型心律失常最常見和最早出現(xiàn)的是室性期前收縮，可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及室性心動過速，甚至心室顫動；（2）緩慢型心律失?？沙霈F(xiàn)Ⅱ、Ⅲ

房室傳導阻滯及竇性心動過緩，重者可致竇性停搏。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應

嚴重可有譫妄、精神抑郁或錯亂等。還可出現(xiàn)黃視、綠視及視物模糊等視覺障礙，為強心苷中毒的特有表現(xiàn)。

強心苷

強心苷(cardiacglycosides)當前第59頁\共有114頁\編于星期三\5點預防

可采取以下預防措施：

(1)根據(jù)病人的具體情況制定個體化治療方案；

(2)及早發(fā)現(xiàn)并消除中毒促發(fā)因素：如：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、心肌病理狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、高齡及合并用藥等；

(3)用藥過程中注意觀察并監(jiān)測中毒先兆（停藥指征）：如：頻發(fā)室性期前收縮、竇性心動過緩及視覺障礙。強心苷

中毒防治：

強心苷(cardiacglycosides)當前第60頁\共有114頁\編于星期三\5點強心苷

中毒防治：

2.治療

(1)首先停用強心苷和排鉀利尿藥；

(2)快速型心律失常應及時補鉀，并選用苯妥英鈉、利多卡因等抗心律失常藥；

(3)緩慢型心律失常不宜補鉀，用阿托品治療；

(4)靜脈注射地高辛抗體Fab片段。強心苷(cardiacglycosides)當前第61頁\共有114頁\編于星期三\5點強心苷

【給藥方法】全效量法全效量（洋地黃化量，飽和量）（1）緩給法：適用于慢性輕癥病例（2）速給法：適用于病情急、重且2周內(nèi)未用過強心苷類藥物的病例。2.每日維持量法又稱逐日恒量給藥法。適用于病情不急或2周內(nèi)用過強心苷的病例。

強心苷(cardiacglycosides)在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮療效，而不致中毒的最大耐受劑量。當前第62頁\共有114頁\編于星期三\5點

非強心苷類強心藥非強心苷類強心藥1.磷酸二酯酶抑制藥

（phosphodiesteraseinhibitor，PDEI）

常用藥物：米力農(nóng)（milrinone）維司力農(nóng)（vesnarinone）2.鈣增敏藥（calciumsensitizers）

常用藥物：有匹莫苯（pimobendan）硫馬唑（sulmazole）

3.受體激動藥

常用藥物：多巴胺（dopamine，DA）

多巴酚丁胺（dobutamide）異波帕胺（ibopamide）

當前第63頁\共有114頁\編于星期三\5點氨力農(nóng)和米力農(nóng)正性肌力和血管擴張作用。臨床治療各種原因所致的急慢性心力衰竭，特別是對洋地黃、利尿藥或血管擴張劑治療無效的頑固性心力衰竭有較好療效。多巴酚丁胺選擇性β1受體激動劑，增加心肌收縮力，降低外周阻力，增加心輸出量?？诜o效，靜脈給藥起效快，作用短，多用于心功能不全的急性治療。非強心苷類強心藥當前第64頁\共有114頁\編于星期三\5點1.輕度CHF可單用噻嗪類中效利尿藥如氫氯噻嗪；2.中度CHF可口服高效利尿藥如呋塞米或與氫氯噻嗪及弱效利尿藥如螺內(nèi)酯合用；3.重度CHF、慢性CHF急性發(fā)作及急性肺水腫時，需靜脈給予呋塞米，并加用螺內(nèi)酯；4.嚴重CHF伴腹水者，利尿藥常與ACEI及地高辛合用?！九R床應用】減輕心臟負荷藥

利尿藥減輕心臟負荷藥當前第65頁\共有114頁\編于星期三\5點減輕心臟負荷藥

血管擴張藥1.擴張靜脈(容量血管)，降低心臟前負荷，緩解靜脈系統(tǒng)淤血癥狀；2.擴張小動脈（阻力血管），降低心臟后負荷，改善動脈系統(tǒng)缺血癥狀。【基本藥理作用】當前第66頁\共有114頁\編于星期三\5點

血管擴張藥【藥物分類及適應證】

分類

藥物主要適應證主要擴張小V藥主要擴張小A藥主要擴張小A和小V藥硝酸甘油硝酸異山梨酯肼屈嗪、氨氯地平哌唑嗪硝普納肺靜脈壓明顯升高、肺淤血癥狀明顯的急性HF腎功能不全及對ACEI不能耐受的HF；伴有高血壓、心絞痛及心肌缺血的HF。缺血性HF效果好急性心肌梗死、高血壓等所致的急性HF減輕心臟負荷藥當前第67頁\共有114頁\編于星期三\5點RAAS抑制藥RAAS抑制藥按作用靶點不同分為:

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥（ACEI）

血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（AT1或ARB）醛固酮受體拮抗藥

該類藥物是近20年來抗CHF藥物治療的最重要進展之一，因其不僅緩解CHF癥狀，還能防止或逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)，顯著改善CHF患者的預后，降低病殘率和死亡率。當前第68頁\共有114頁\編于星期三\5點血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥1.治療CHF

可用于臨床癥狀嚴重程度不同的各類

CHF患者，包括無癥狀左室收縮功能異常及重度CHF患者。2.治療高血壓適用于各型高血壓治療?！九R床應用】RAAS抑制藥當前第69頁\共有114頁\編于星期三\5點

血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等

主要用于高血壓治療；亦可作為HF患者不能耐受ACEI制劑時的替代藥物。

【臨床應用】RAAS抑制藥特點：與ACEI比較，不良反應較輕，

不引起干咳及血管神經(jīng)性水腫。當前第70頁\共有114頁\編于星期三\5點受體阻斷藥受體阻斷藥【治療CHF的作用機制】

抑制交感神經(jīng)活性

（1）抑制過度興奮的交感神經(jīng)及過量CA對心血管的毒性作用；（2）上調(diào)1受體，恢復其對CA的敏感性；（3）阻斷1受體，改善缺血心肌供血及能量代謝障礙，改善心室的舒張功能及血流動力學異常。2.

抑制RAAS活性降低心臟前、后負荷，改善心功能，延緩CHF進程。3.

抗心肌及血管重構(gòu)阻止心肌細胞凋亡、心肌及血管重構(gòu)等病理過程。4.

抗心律失常降低CHF時猝死的發(fā)生率。當前第71頁\共有114頁\編于星期三\5點受體阻斷藥受體阻斷藥可用于輕、中度CHF患者，主要適應證為：1.擴張型心肌病伴CHF2.冠心病心絞痛伴CHF3.風濕性心臟病HF伴交感神經(jīng)亢進者【臨床應用】

當前第72頁\共有114頁\編于星期三\5點受體阻斷藥受體阻斷藥應用時必須注意：1.從小劑量開始，逐步遞增劑量至最大耐受量；2.在劑量遞增期間，密切監(jiān)測血壓、心率及體重，及時調(diào)整劑量；3.一般在服藥后3個月才顯效，長期堅持服用可提高生存率；4.治療時必須與常規(guī)治療藥物合用5.急性CHF、支氣管哮喘、心率過慢（低于60次/min）或重度房室傳導阻滯禁用。當前第73頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗心絞痛藥Antianginaldrugs§5.當前第74頁\共有114頁\編于星期三\5點1.掌握抗心絞痛藥的分類及代表藥；2.理解硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平的抗心絞痛作用、作用機制、應用、主要不良反應及用藥護理。

學習目標當前第75頁\共有114頁\編于星期三\5點概述心絞痛（anginapectoris)臨床表現(xiàn)：病因：冠狀A粥樣硬化冠狀A硬化斑塊的形成－冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈血流不足心肌氧供需平衡失調(diào)屬于缺血性心臟病，是冠心病的常見癥狀，又稱心絞痛冠心病。是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，是由心肌急劇而短暫性缺血、缺氧所致的臨床綜合征。當前第76頁\共有114頁\編于星期三\5點心絞痛分型穩(wěn)定型：又稱典型、勞力型不穩(wěn)定型：又稱高發(fā)型、惡化型、自發(fā)型變異型：冠脈痙攣所致心絞痛病理生理機制：心肌對氧需求量冠狀A供血心肌氧供需失衡治療心絞痛的藥理學基礎(chǔ)：改善心肌血氧供需矛盾概述當前第77頁\共有114頁\編于星期三\5點1.

降低心肌耗氧量：2.增加冠脈供血供氧：舒張冠脈，解除冠脈痙攣促進側(cè)支循環(huán)舒張小A、小V－心臟前后負荷

心率室壁張力心縮力抗心絞痛藥物治療原則最終使心肌氧的供需恢復平衡概述當前第78頁\共有114頁\編于星期三\5點抗心絞痛藥分類硝酸酯類：硝酸甘油、亞硝酸異戊酯受體阻斷藥：普萘洛爾鈣拮抗藥：硝苯地平、維拉帕米等抗心絞痛藥物分類及代表藥當前第79頁\共有114頁\編于星期三\5點藥動學特點：首過消除率高，舌下含服生物利用度高（80％)【藥理作用】

直接松弛血管平滑?。ɑ舅幚碜饔茫?、降低心肌耗氧量

擴張小V,降低心臟前負荷－心室舒張末期壓力↓—心室容積↓擴張小A(較大劑量)，降低心臟后負荷：室壁張力↓2、改善缺血區(qū)心肌供血

擴張輸送性冠脈和側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血流灌注擴張容量血管，增加心內(nèi)膜下區(qū)血液供應。3、抑制血小板黏附和聚集刺激NO釋放4、保護缺血心肌常用抗心絞痛藥心肌耗氧量硝酸甘油（nitroglycerin)當前第80頁\共有114頁\編于星期三\5點【臨床應用】1.防治各型心絞痛（首選）

2.治療急性心肌梗塞

3.治療心力衰竭【不良反應】

血管擴張反應(大劑量）

血管擴張血壓反射性心率

心肌耗氧量快速耐受性連續(xù)用藥2－3周出現(xiàn)，停藥1－2周后可恢復。

高鐵血紅蛋白血癥

加重心絞痛常用抗心絞痛藥心舒期縮短心肌供氧與受體阻斷藥－普萘洛爾合用，可提高療效，減少不良反應。硝酸甘油（nitroglycerin)當前第81頁\共有114頁\編于星期三\5點【抗心絞痛作用機制】1.降低心肌耗氧量

2.增加缺血區(qū)血流供應

3.增加組織供氧4.抑制血小板聚集及，改善心肌血液循環(huán)【臨床應用】穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。尤其適應于伴有心率快和高血壓的心絞痛。注意：1、不宜用于變異型心絞痛；

2、與硝酸甘油合用，取長補短；

3、不宜與CCB合用，加重心臟抑制。(-)1受體心縮力心率

心肌耗氧量

心室容積心室射血時間延長

缺點普萘洛爾（propranolol)常用抗心絞痛藥當前第82頁\共有114頁\編于星期三\5點常用抗心絞痛藥簡述硝酸甘油和普萘洛爾合用的理由和應用注意

硝酸甘油和普萘洛爾合用的理由：兩藥合用可互相取長補短，提高療效，減少不良反應。普萘洛爾能對抗硝酸酯類引起的心率加快、心肌收縮力增強的不利因素，硝酸酯類能抵消或糾正普萘洛爾所致的心室射血時間延長和心室容積增大的不利因素。

應用注意：

合用時應酌情減少各藥的用量，以防血壓過度下降，冠脈流量減少，反而加重心絞痛。當前第83頁\共有114頁\編于星期三\5點

【藥理作用】1.降低心肌耗氧量

2.增加缺血心肌供血擴張冠脈－解除冠脈痙攣－冠脈血流量增加促進側(cè)支循環(huán)開放－缺血區(qū)血流供應增加抑制血小板聚集3.保護缺血心肌【臨床應用】各型心絞痛防治，尤其對冠脈痙攣所致的

變異型心絞痛效佳；也可用于伴有哮喘、阻塞性肺病、外周血管痙攣性疾病的心絞痛。擴張血管減輕心臟后負荷室壁張力心縮力心率(-)Ca2+

內(nèi)流心肌耗氧量常用抗心絞痛藥硝苯地平（nifedipine)當前第84頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗心律失常藥§2.Antiarrhythmicdrugs當前第85頁\共有114頁\編于星期三\5點一、心律失常的電生理學基礎(chǔ)二、抗心律失常藥物分類及基本電生理作用三、常用抗心律失常藥四、抗心律失常藥物的治療原則學習內(nèi)容當前第86頁\共有114頁\編于星期三\5點學習目標1.

掌握奎尼丁、利多卡因、胺碘酮、普萘洛爾、維拉帕米對心肌電生理的影響、臨床應用、主要不良反應及用藥護理；2.理解抗心律失常藥的基本電生理作用；3.了解抗心律失常藥的分類、代表藥及治療原則。當前第87頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗心律失常藥物分類及基本電生理作用當前第88頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗心律失常藥分類根據(jù)VaughanWilliams分類法，并依據(jù)其電生理機制分為以下四類：

Ⅰ類-Na+通道阻滯藥：

Ⅰa類:奎尼丁、普魯卡因胺等

Ⅰb類:利多卡因、苯妥英鈉等

Ⅰc類:普羅帕酮、氟卡尼等Ⅱ類-β-R阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等

Ⅲ類-延長APD藥：胺碘酮、索他洛爾等

Ⅳ類-鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓等

抗心律失常藥物分類當前第89頁\共有114頁\編于星期三\5點

抗心律失常藥的基本電生理作用

1、降低自律性

抗心律失常藥的基本電生理作用

抑制Na+

、Ca2+

內(nèi)流或促進K+

外流的藥物，可減慢4相除極速率，增大最大舒張電位?？岫。鹤铚旆磻毎?相Na+

內(nèi)流；維拉帕米：阻滯慢反應細胞4相Ca2+

內(nèi)流；利多卡因：促進4相K+

外流。2、減少后除極3、消除折返

當前第90頁\共有114頁\編于星期三\5點

減少后除極

抑制Ca2+

、Na+

內(nèi)流或縮短APD的藥物，可減少早后除極和遲后除極。如：維拉帕米或奎尼丁減少遲后除極；利多卡因、苯妥英鈉縮短APD，減少早后除極。抗心律失常藥的基本電生理作用當前第91頁\共有114頁\編于星期三\5點

消除折返

（1）改變傳導性

促進3相K+

外流

加快傳導，取消單向阻滯：利多卡因、苯妥英鈉

抑制0相Na+

內(nèi)流減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯：奎尼丁等

（2）延長ERP抗心律失常藥的基本電生理作用絕對延長ERP：如奎尼丁、胺碘酮等；相對延長ERP：如利多卡因、苯妥英鈉等；使鄰近心肌細胞的ERP趨于一致：如奎尼丁等。當前第92頁\共有114頁\編于星期三\5點

常用抗心律失常藥物

當前第93頁\共有114頁\編于星期三\5點常用抗心律失常藥基本電生理作用：

1、降低自律性

2、減慢傳導

3、絕對延長ERP離子基礎(chǔ)：適度阻滯心肌細胞膜鈉通道；不同程度抑制心肌細胞膜K+

、Ca2+

通透性。Ⅰ類鈉通道阻滯藥IA類當前第94頁\共有114頁\編于星期三\5點常用抗心律失常藥【藥理作用】

阻滯Na+、Ca2+

內(nèi)流和K+外流

1、降低自律性

2、減慢傳導速度

3、絕對延長ERP4、對自主神經(jīng)作用

阻斷M受體，抗膽堿作用,使心率加快；阻斷受體，擴張血管，使血壓降低?？岫。╭uinidine）廣譜抗心律失常藥當前第95頁\共有114頁\編于星期三\5點治療各種快速型心律失常，是臨床上重要的轉(zhuǎn)復心律的藥物?，F(xiàn)主要用于：1、轉(zhuǎn)復和預防心房顫動和心房撲動；2、轉(zhuǎn)復和預防室上性和室性心動過速；3、治療頻發(fā)性室上性和室性期前收縮?！九R床用途】

常用抗心律失常藥奎尼丁（quinidine）當前第96頁\共有114頁\編于星期三\5點【不良反應】

1、胃腸道反應

2、金雞納反應

3、心血管反應：低血壓、心力衰竭、致心律失常作用（房室及室內(nèi)傳導阻滯、室性心動過速等），心臟毒性，重者發(fā)生奎尼丁暈厥，甚至心室顫動而致猝死。

4、過敏反應

常用抗心律失常藥頭痛、耳鳴、聽力下降、視力模糊、譫妄及暈厥等?？岫。╭uinidine）當前第97頁\共有114頁\編于星期三\5點常用抗心律失常藥基本電生理作用：

1、降低自律性

2、改善傳導

3、相對延長ERP離子基礎(chǔ)：輕度阻滯心肌細胞膜鈉通道及促進K+

外流。

Ⅰ類鈉通道阻滯藥

IB類當前第98頁\共有114頁\編于星期三\5點常用抗心律失常藥【藥動學】首過消除明顯，不宜口服，常靜脈注射給藥。

【藥理作用】

抑制浦肯野纖維和心室肌細胞的Na+內(nèi)流，促進K+外流。

1.降低自律性

2.改善傳導性

心肌缺血——減慢傳導

血K+↓或心肌損傷而部分除極——加快傳導

3.相對延長ERP

促進K+外流，使APD和ERP均縮短，

APD縮短顯著，使ERP/APD比值增大利多卡因（lidocaine）窄譜抗心律失常藥當前第99頁\共有114頁\編于星期三\5點【臨床用途】

常用抗心律失常藥

主要用于各種原因引起的室性心律失常。

1.靜脈給藥是治療急性心肌梗死誘發(fā)的室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動的首選藥；

2.也可用于心臟手術(shù)、心導管術(shù)及強心苷中毒等所致的室性心律失常?！静涣挤磻?.神經(jīng)系統(tǒng)反應2.心血管反應竇性停搏、房室傳導阻滯、血壓下降及心臟驟停等。利多卡因（lidocaine）當前第100頁\共有114頁\編于星期三\5點

【藥理作用】

作用與利多卡因相似。

1.降低浦肯野纖維自律性

2.改善傳導

3.縮短APD,相對延長ERP

特點：與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，改善強心苷中毒所致的房室傳導阻滯。

【臨床應用】

主要用于治療室性心律失常，尤其適用于

強心甙中毒所致的室性心律失常（首選藥）。

【用藥護理】

口服:注意變態(tài)反應；注射：用注射用水稀釋，不可ivgtt,緩慢iv，防止藥液外漏等。常用抗心律失常藥苯妥英鈉