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認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：王**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-05-28 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：50 大?。?8.70MB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

淺談?dòng)绊懬氨燮ぐ瓿苫钜蛩匮菔疚母瀹?dāng)前第1頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)（優(yōu)選）淺談?dòng)绊懬氨燮ぐ瓿苫钜蛩禺?dāng)前第2頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)（一）緒論：常見(jiàn)頭頸組織缺損的原因腫瘤

當(dāng)前第3頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)常見(jiàn)頭頸組織缺損的原因創(chuàng)傷感染其他當(dāng)前第4頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)CompanyLogo游離移植帶蒂移植血管化移植其他移植方法輸注移植常用修復(fù)法當(dāng)前第5頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)皮瓣的發(fā)展歷程：50年代以前：帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型皮瓣50～60年代：肌瓣和軸型皮瓣70～80年代后：血管化吻合移植皮瓣修復(fù)方法-皮瓣當(dāng)前第6頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)修復(fù)方法供區(qū)游離植皮帶蒂皮瓣額瓣+游離皮片當(dāng)前第7頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)修復(fù)方法胸大肌皮瓣當(dāng)前第8頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)修復(fù)方法游離前臂皮瓣當(dāng)前第9頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)

游離前臂橈側(cè)皮瓣楊果凡發(fā)明并于1978年首次報(bào)道了前臂皮瓣（

Freeforearmflap

），又稱(chēng)為中國(guó)瓣（Chineseflap）該皮瓣最早應(yīng)用于四肢瘢痕攣縮的治療是頭頸部組織缺損修復(fù)應(yīng)用最廣的游離組織瓣CompanyLogo當(dāng)前第10頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)游離皮瓣厚度適中，修復(fù)后不顯臃腫血管長(zhǎng)度靈活性大可同時(shí)多組手術(shù)術(shù)后供區(qū)外形及功能影響小是修復(fù)舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及腭部等頭頸各類(lèi)缺損的最佳選擇優(yōu)點(diǎn)游離前臂橈側(cè)皮瓣當(dāng)前第11頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)一例應(yīng)用前臂皮瓣Ⅰ期修復(fù)舌癌術(shù)后缺損病例術(shù)前病變情況術(shù)中修復(fù)情況游離前臂橈側(cè)皮瓣當(dāng)前第12頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)術(shù)后修復(fù)區(qū)恢復(fù)情況術(shù)后供區(qū)恢復(fù)情況游離前臂橈側(cè)皮瓣當(dāng)前第13頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)應(yīng)用解剖CompanyLogo橈動(dòng)脈：

頭靜脈前臂橈側(cè)外皮側(cè)神經(jīng)游離前臂橈側(cè)皮瓣當(dāng)前第14頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)游離前臂橈側(cè)皮瓣在我科應(yīng)用簡(jiǎn)介

2010年1月至2014年1月，我科32例患者游離前臂皮瓣術(shù)后均獲得成活，臨床成功率為100％，無(wú)一例游離瓣發(fā)生壞死。其中男性25例、女性7例，年齡跨度35-75歲，高血壓患者6例、糖尿病患者1例。CompanyLogo當(dāng)前第15頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)隨著技術(shù)發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，頭頸游離皮瓣的成活率已經(jīng)上升至95%以上，而前臂皮瓣的成活率以北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院和上海九院等為首的已經(jīng)達(dá)到98%以上[1-2]。[1]胡永杰,曲行舟,鄭家偉,等.游離組織瓣在口腔頜面一頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用：2549例臨床分析[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2007,5（5）:335-339.[2]毛馳,俞光巖,彭歆,等.545塊頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(1):3-6.影響前臂游離皮瓣成活的相關(guān)因素當(dāng)前第16頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)游離皮瓣是如何壞死的：

任何皮瓣失敗最終的共同后果都是蒂部血管中不可逆的形成了血栓。

當(dāng)吻合口處血小板聚集和血流通暢的平衡被打破時(shí)，血管內(nèi)皮損傷處聚集的血栓會(huì)逐漸占滿(mǎn)整個(gè)管徑，引起不可逆的血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)CompanyLogo皮瓣移植術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)操作術(shù)后治療護(hù)理當(dāng)前第18頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告：性別、年齡、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病與皮瓣成活率無(wú)顯著性相關(guān)

（但是幾乎所有學(xué)者都承認(rèn)吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、糖尿病會(huì)增加皮瓣術(shù)后并發(fā)癥。特別是多種因素綜合后可能成為至關(guān)重要的因素）術(shù)前缺損部位血運(yùn)不好、有放射性損傷、感染、殘余腫瘤、復(fù)合瓣的運(yùn)用、以及皮瓣大小與缺損嚴(yán)重不匹配，手術(shù)失敗率會(huì)很高[3]

（也有部分研究認(rèn)為術(shù)前放療及受區(qū)手術(shù)對(duì)皮瓣成活無(wú)顯著相關(guān)[4]——病例選擇差異？）[3]孫家明，主譯.皮瓣重建與外科[M].人民衛(wèi)生出版社，2011:102-103.[4]毛馳，彭歆，張雷，等.術(shù)前放射治療對(duì)頭頸部游離組織瓣移植的影響[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，42（2）:67-69.相關(guān)因素：一、術(shù)前準(zhǔn)備及設(shè)計(jì)當(dāng)前第19頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)CompanyLogo1、首先需要控制全身不良因素、不良習(xí)慣：調(diào)整血壓、血糖至一個(gè)合理的水平。術(shù)前2周戒煙酒及其他不良習(xí)慣。病人知情——保證術(shù)后患者的配合性。受區(qū)放療者最好在放療后2周以上行手術(shù),控制術(shù)區(qū)的感染。當(dāng)前第20頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)2、皮瓣的設(shè)計(jì)注意事項(xiàng)CompanyLogo?Allen試驗(yàn)--檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況，確認(rèn)橈動(dòng)脈切取后不會(huì)造成手掌的缺血，。?排外手術(shù)創(chuàng)傷史，排除血管病變（粥樣硬化、凝血異常、閉鎖或缺失），避免術(shù)前供區(qū)血管穿刺。頸內(nèi)靜脈頸外靜脈當(dāng)前第21頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)皮瓣的設(shè)計(jì)比例：

長(zhǎng)度：4-12厘米（范圍：4-30厘米）

寬度：5厘米（范圍：4-15厘米）

厚度：1厘米（范圍：0.5-2厘米）CompanyLogo當(dāng)前第22頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)相關(guān)因素：二、手術(shù)操作CompanyLogo熟練高超的顯微外科技巧是手術(shù)成功的重要保證：

（1）、供區(qū)處理（2）、受區(qū)處理當(dāng)前第23頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)供區(qū)處理供區(qū)處理原則：

避免創(chuàng)傷性解剖、充分止血、雙組手術(shù)、減少手術(shù)時(shí)間，若皮瓣血管條件不理想，應(yīng)果斷放棄該皮瓣，不可抱有僥幸心理。當(dāng)前第24頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)斷蒂及吻合順序:

皮瓣斷蒂時(shí)先動(dòng)脈后靜脈，

吻合血管時(shí)先靜脈后動(dòng)脈。當(dāng)前第25頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)熟練使用手術(shù)顯微鏡后手術(shù)顯微鏡（10倍以上）手術(shù)放大鏡（2-8倍）可以使用手術(shù)放大鏡（3.5-5倍）顯微外科器械的選擇受區(qū)處理當(dāng)前第26頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)CompanyLogo顯微吻合器系統(tǒng)（文獻(xiàn)：靜脈吻合成功率接近100%）顯微器械及縫線(xiàn)熟練的傳統(tǒng)血管吻合基礎(chǔ)使用顯微吻合器當(dāng)前第27頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)?受區(qū)充分止血，確保吻合時(shí)視野清晰無(wú)干擾；?受區(qū)血管的選擇：

?受區(qū)動(dòng)脈：管徑盡量匹配、不需要深的解剖，足夠的長(zhǎng)度（便于操作）。

?受區(qū)靜脈：理想的受區(qū)靜脈管徑應(yīng)該等于或大于皮瓣的靜脈蒂（可以放大至2倍）CompanyLogo當(dāng)前第28頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)

甲狀腺上靜脈橈動(dòng)脈面總靜脈頸外靜脈頸前靜脈頸內(nèi)靜脈頭靜脈甲狀腺上動(dòng)脈頜外動(dòng)脈當(dāng)前第29頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)?血管的吻合1、血管外膜的初步修整

避免過(guò)多的剝離血管外膜

必要的徹底的剝離外膜CompanyLogo當(dāng)前第30頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)血管口的處理：CompanyLogo2、血管口的處理：當(dāng)前第31頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)吻合及縫合技巧CompanyLogo

3、吻合方法

?端端吻合

這是我科也是絕大多數(shù)人使用最多的方法——吻合技術(shù)簡(jiǎn)單、血管吻合時(shí)擺放位置受限較小，利于操作。

?端側(cè)吻合

無(wú)優(yōu)良的端端吻合血管時(shí)選用——血管位置擺放受限大、影響視野及操作等。﹥當(dāng)前第32頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)4、縫合技術(shù)?*間斷縫合法?順行縫合法?連續(xù)縫合法?螺旋間斷縫合?血管管徑不匹配時(shí)的縫合技術(shù)CompanyLogo

沒(méi)有研究表明不同縫合方法間對(duì)皮瓣成活有明顯相關(guān)和差距，很多國(guó)內(nèi)學(xué)者絕大多數(shù)血管吻合都采用間斷縫合法，皮瓣成活均達(dá)到了95%以上。而且若果有條件，我們贊同吻合兩根靜脈以增加容錯(cuò)率。當(dāng)前第33頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)吻合完畢檢查靜脈通暢性當(dāng)前第34頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)血管蒂的擺放當(dāng)前第35頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)?安全有效的引流當(dāng)前第36頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)

血管顯微外科的重要原則

?內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，是防止血栓形成的關(guān)鍵因素

?減少缺血時(shí)間、選擇精細(xì)縫合器械微創(chuàng)、高效CompanyLogo當(dāng)前第37頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)相關(guān)因素：三、皮瓣的術(shù)后治療術(shù)后1周內(nèi)，每日常規(guī)抗凝劑，預(yù)防性抗炎及對(duì)癥治療（消腫、補(bǔ)充血容量、電解質(zhì)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療）；觀(guān)察皮瓣（術(shù)后12小時(shí)內(nèi)15-30分/次、術(shù)后三天1小時(shí)/次、術(shù)后第四天后2小時(shí)/次）換藥術(shù)后鼻飼流質(zhì)10日；術(shù)后頭部制動(dòng)3-5日口腔護(hù)理CompanyLogo當(dāng)前第38頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)CompanyLogo

游離皮瓣出現(xiàn)需要探查的血管危象發(fā)生率約為4.8%-10%[2-3]（我科3.1%），探查成功率約為從48%-75%不等，平均約60%，其中動(dòng)脈危象探查成功率明顯低于靜脈危象探查成功率。

早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象是減少皮瓣失敗的重要一環(huán)。當(dāng)前第39頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)不易觀(guān)察血流可靠難觀(guān)察皮溫不可靠易觀(guān)察顏色可靠易觀(guān)察腫脹可靠1、皮瓣的觀(guān)察

四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止的觀(guān)察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀(guān)察。當(dāng)前第40頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)顏色腫脹血流溫度靜脈危象粉紅、發(fā)紫、發(fā)黑嚴(yán)重腫脹、皮紋減少或消失穿刺血液噴射、血色暗黑下降動(dòng)脈危象蒼白或發(fā)灰皺縮、皮紋增多穿刺血液少或無(wú)血液流出下降血管危象分期?麻痹期---手術(shù)后48h內(nèi)?超敏期---手術(shù)后49-96h?恢復(fù)期---手術(shù)后97h以后血管危象表現(xiàn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)吻合口質(zhì)量欠佳血管受壓或牽拉血管痙攣及血栓形成等血管危象血管危象原因當(dāng)前第42頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)手術(shù)探查：去除血栓、重新吻合血管輔助性的應(yīng)用藥物預(yù)防血栓及血管痙攣合理的引流、皮瓣護(hù)理及換藥防止血管扭轉(zhuǎn)、牽拉與受壓提高吻合質(zhì)量血管危象的預(yù)防及處理當(dāng)前第43頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)血管危象病例分享一例：

患者xxx，男，46歲，高血壓病史，前臂皮瓣修復(fù)硬、軟腭。術(shù)后常規(guī)抗凝擴(kuò)血管治療，術(shù)后血壓控制不理想（160-140/90-80mmhg)，術(shù)后20h發(fā)生靜脈血管危象，經(jīng)搶救后皮瓣成活。皮瓣皺縮、皮緣青紫、微血管反應(yīng)消失、頸部腫脹當(dāng)前第44頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)術(shù)區(qū)腫脹術(shù)區(qū)大量血凝塊壓迫血管蒂當(dāng)前第45頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)靜脈內(nèi)大量血凝塊清除血凝塊當(dāng)前第46頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)沖洗通暢靜脈回流恢復(fù)（微血管循環(huán)未破壞）當(dāng)前第47頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)病例分析：

止血不充分，術(shù)后血壓控制不理想，引流不通暢。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)2、顯微外科擴(kuò)血管抗凝藥物的應(yīng)用

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，在某些情況下，抗凝藥物比如阿司匹林、低分子右旋糖酐、前列地爾注射液等藥物能夠減少血栓的形成。

也有學(xué)者曾報(bào)告術(shù)后使用和不使用擴(kuò)血管抗凝藥物對(duì)皮瓣成活率沒(méi)有明顯相關(guān)[5]。