常見心電圖診斷要點萬娜

（優(yōu)選）常見心電圖診斷要點萬娜當前第1頁\共有62頁\編于星期三\4點心電圖的波形、波段命名及意義當前第2頁\共有62頁\編于星期三\4點一、正常心電圖圖形當前第3頁\共有62頁\編于星期三\4點各波形的意義當前第4頁\共有62頁\編于星期三\4點面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影----心電圖當前第5頁\共有62頁\編于星期三\4點正常值：P時限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV(一)

P波

代表左右心房除極的電位和時間當前第6頁\共有62頁\編于星期三\4點正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)I、II

、avF、V3－V4均直立III、avL、V1－V2直立、倒置或雙向

avR

倒置當前第7頁\共有62頁\編于星期三\4點Ⅱ正常心臟P波心衰時左房擴大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、AVL111V1

左心房肥大與P波當前第8頁\共有62頁\編于星期三\4點右心房肥大與P波P振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV例如一個慢性阻塞性肺疾病患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅大于0.25mv，診斷右房肥大。當前第9頁\共有62頁\編于星期三\4點(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時間正常值：P-R≈0.12－0.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R>0.22s房室傳導(dǎo)阻滯當前第10頁\共有62頁\編于星期三\4點(三)QRS波群左右心室除極時間和電位變化(1)命名：QRS波群中第一個向下的波

前向下的波--Q波QRS波群中第一個向上的波--R波R波后向下的波--S波QRS均向下--QS波S后向上的波---R’波R’后向下的波---S’波振幅較大者英文大寫Q.R.S反之用小寫(2)時間：QRS：0.06－0.10s≤0.10s

QRS≥0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯當前第11頁\共有62頁\編于星期三\4點QRS波意義QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群剛才都看到了，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。當前第12頁\共有62頁\編于星期三\4點左室肥大RV5、V6>2.5mVRV5+SV1男>4.0mV女>3.5mVRavL>1.5mVRavF>2.0mVRI>1.5mVRI+SIII>2.5mVR為主T低平雙向倒置ST可壓低0.05mV以上S為主T直立當前第13頁\共有62頁\編于星期三\4點右室肥大(1)

R

V1、V3

R/S≥1(2)

RV1+S

V5>1.05mV重癥>1.2mV(3)

電軸右偏≥＋90o(AVF)

重癥>＋110o(III)當前第14頁\共有62頁\編于星期三\4點雙側(cè)心室肥大(1)RV5增高

RV5+S

V1>4.0mV(男)>3.5mV(女)(2)同時有右室肥大圖形V1、V3R/S>1當前第15頁\共有62頁\編于星期三\4點ST-T改變與心肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意義◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意義更大當前第16頁\共有62頁\編于星期三\4點ST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，對診斷心肌缺血有重要價值，下面看一下ST_T的改變及意義。當前第17頁\共有62頁\編于星期三\4點變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)當前第18頁\共有62頁\編于星期三\4點T波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與QRS方向一致心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反當前第19頁\共有62頁\編于星期三\4點心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期--持續(xù)時間短：T波高聳、正向當前第20頁\共有62頁\編于星期三\4點(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流—受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型QRS改變細胞壞死--不能產(chǎn)生動作電位--無電流--異常Q波心電圖特點：(1)QRS呈QS或Qr型

(2)Q>0.04s>1/4R當前第21頁\共有62頁\編于星期三\4點AMI心電圖演變早期數(shù)分鐘～數(shù)小時◆缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時～數(shù)天(數(shù)周)◆損傷壞死型圖形

ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周～數(shù)月◆ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月～數(shù)年

◆ST-T無變化永久性Q波存在當前第22頁\共有62頁\編于星期三\4點心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁----V1、V2、V3前壁----

V3、V4、V5廣泛前壁--V1~V6下壁-------II、III、avF高側(cè)壁----IavL后壁-------

V7-V9鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室-------

V3R-V5R心內(nèi)膜下--ST壓低伴倒T(非Q波性)當前第23頁\共有62頁\編于星期三\4點心肌梗塞定位II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。當前第24頁\共有62頁\編于星期三\4點當前第25頁\共有62頁\編于星期三\4點實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。當前第26頁\共有62頁\編于星期三\4點心肌梗塞定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。。當前第27頁\共有62頁\編于星期三\4點臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重類型），下面這張心電圖就是一張廣泛前壁心梗（V1-V5全部出現(xiàn)了病理性Q波弓背向上“單向曲線）。當前第28頁\共有62頁\編于星期三\4點下圖為廣泛前壁心梗當前第29頁\共有62頁\編于星期三\4點下圖為下壁心梗當前第30頁\共有62頁\編于星期三\4點心律失常

正常竇性心律：沖動起源--竇房結(jié)成人頻率--60~100次/min心電圖特點：

竇性P波--Ⅰ、Ⅱ、AVF直立

aVR倒置P-R間期--0.12~0.20s當前第31頁\共有62頁\編于星期三\4點竇性心動過速【心電圖檢查】

符合上述竇性心律心電圖特征

P-P間期<0.60s，即P波頻率>100次/min

成人多在101~180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動過緩【心電圖檢查】

符合竇性心律心電圖特征P-P間期>1.0s，即P波頻率<60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上)

PP當前第32頁\共有62頁\編于星期三\4點房性心律失常/房早起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位可見于：正常人，約60%以上，隨年齡增長而增加各種器質(zhì)性心臟病【心電圖檢查】1.提前出現(xiàn)的房性異位P'波，其形態(tài)與竇性P波不同2.P'-R間期≥0.12s3.

“不完全性代償間歇”(長于1個但短于2個竇性心動周期)房性異位沖動侵犯竇房結(jié)，使之提前發(fā)出沖動所致少數(shù)為“完全性代償間歇”(等于兩個竇性周期)RRR’RRP’PP’P房性期前收縮(artialproiosystole)當前第33頁\共有62頁\編于星期三\4點房性期前收縮4.P'波后QRS波群有三種可能：①與竇性心律QRS波群相同②寬闊畸形QRS波群--室內(nèi)差異性傳導(dǎo)③P‘波后無QRS波群--“未下傳的房早”發(fā)生很早P’波(常重疊于前面T波上)不能下傳心室【治療】1.偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療

功能性房早去除誘因后可以消失2.發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質(zhì)性心臟病尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早

需選用Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物治療當前第34頁\共有62頁\編于星期三\4點房性心動過速(atrialtachycardia)/房速，室上性心動過速一種,起搏點在心房按其發(fā)生機制分為三種：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊亂性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，較為少見【病因】1.器質(zhì)性心臟病心房異常負荷和(或)病變--肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2.功能性大量飲酒、情緒激動、喝濃茶、飽餐等有關(guān)3.藥物毒性反應(yīng)伴有AVB房速--洋地黃反應(yīng)4.全身性疾病甲狀腺功能亢進等。當前第35頁\共有62頁\編于星期三\4點房速【心電圖檢查】3次或3次以上成串房早心電圖特征：1.房性P'波，160~220次/min，節(jié)律規(guī)整

P'波可重疊于前一T波內(nèi)，不易辨認2.QRS波群與竇性激動下傳者相似

伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群寬大畸形3.R-R間期規(guī)則洋地黃中毒房速--心房率逐漸加速，P-R間期逐漸延長出現(xiàn)Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB下傳比例不規(guī)則時

R-R間期可不相等4.可能出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變P'P'P'P'P'P'P'P'P'PP當前第36頁\共有62頁\編于星期三\4點心房顫動(atrialfibrillation)/房顫心房發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖動

不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機制和病因上相似，有時可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫--心室率100~160次/min緩慢房顫--心室率<100次/min【病因】

陣發(fā)性房顫--正常人，情緒激動或運動后、心臟病

持續(xù)性房顫--最常見于心血管疾?。猴L(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征當前第37頁\共有62頁\編于星期三\4點房顫【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者--可無明顯癥狀心室率快時--心悸、胸悶與驚慌

房顫對血流動力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少--心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成--左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動脈栓塞--腦栓塞最為常見二、體征①心律完全不規(guī)則，心音強弱不等

心室率多快速②脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引起撓動脈搏動心率愈快則脈搏短絀愈明顯當前第38頁\共有62頁\編于星期三\4點房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350~600次/min大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)--QRS增寬變形ffffffffffffffffffffffffffff當前第39頁\共有62頁\編于星期三\4點房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強弱不等、脈搏短絀確診：心電圖二、鑒別診斷(一)心房撲動/房撲(atrialflutter)

房撲/房顫：1∶10~20

器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性

持續(xù)時間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年

不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進展為房顫心電圖--心房率通常為300次/min

心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)2∶1或4∶1下傳—

150次/min或75次/min，規(guī)整

1∶1下傳—心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰

按壓頸動脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)

體格檢查—快速頸靜脈撲動、室率整齊或不齊當前第40頁\共有62頁\編于星期三\4點房撲房撲心電圖特征：①P波消失，代之以心房撲動波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250~350次/min

撲動波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明顯②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定③QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時增寬變形

FFFFFF當前第41頁\共有62頁\編于星期三\4點心得只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若再找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則）當前第42頁\共有62頁\編于星期三\4點陣發(fā)性室上性心動過速

(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT)/室上速--ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，因為治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。當前第43頁\共有62頁\編于星期三\4點當前第44頁\共有62頁\編于星期三\4點心得若心室率絕對整齊，心室率大于160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。當前第45頁\共有62頁\編于星期三\4點心室性心律失常室性期前收縮(ventricularproiosystole)/室性早搏/室早起源于心室，最常見心律失常，分：單源性/多源性單發(fā)/成對(連發(fā))聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律…

)【病因】正常人--------隨年齡增長而增多各種心臟病----冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病…

藥物毒性反應(yīng)--奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素…

電解質(zhì)紊亂----低鉀血癥、低鈣血癥…

誘發(fā)因素------激動、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡…

當前第46頁\共有62頁\編于星期三\4點室性期前收縮【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時限≥0.12s2.QRS波群前無相關(guān)的P波3.T波繼發(fā)性改變--方向與QRS波群主波方向相反4.多為“完全性代償間歇”：室早前后之竇性搏動之間期，等于兩個竇性R-R間期之和室早很少能逆?zhèn)餍姆浚]房結(jié)發(fā)放沖動節(jié)律未被干擾所致5.“室性并行心律”

室早與前QRS波群配對時間不恒定，室早間期有公約數(shù)常有室性融合波RRR’PPPRRR’當前第47頁\共有62頁\編于星期三\4點室性心動過速(ventriculartachycardia)/室速

，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴重者：冠心病--急性心肌梗死心肌病、嚴重心肌炎瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒

Q-T間期延長綜合征低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”：發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見當前第48頁\共有62頁\編于星期三\4點室性心動過速【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重取決于二方面：①發(fā)作頻率和持續(xù)時間.是否引起血流動力學(xué)改變

②有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(<30s)、頻率略快無器質(zhì)性心臟病者—僅有心悸持續(xù)性(>30s)、頻率過快嚴重心臟病，明顯血流動力學(xué)障礙—心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克或急性肺水腫。嚴重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死二、體征頸靜脈搏動強弱不等，可見較強的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊，S1強度經(jīng)常變化當前第49頁\共有62頁\編于星期三\4點【心電圖檢查】特征：1.3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波群寬大畸形，時限>0.12s，T波與QRS主波方向相反3.類型不同速率不一：100~250次/min，心律齊或輕度不齊4.干擾性房室分離--當室率>房率，P波與QRS波群無關(guān)心房奪獲--個別/所有心室激動逆?zhèn)?，出現(xiàn)逆行性P波5.心室奪獲----少數(shù)室上性沖動可下傳心室：

P波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6.室性融合波--室上性沖動一部分奪獲心室與室性異位搏動共同形成的QRS波群

室速最重要依據(jù)

室性心動過速當前第50頁\共有62頁\編于星期三\4點看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。當前第51頁\共有62頁\編于星期三\4點室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。室速時常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。當前第52頁\共有62頁\編于星期三\4點心室撲動(ventricularflutter)

心室顫動(ventricularfibrillation)最嚴重的、致命性也最容易看的室性心律失常室撲--心室快而微弱的無效收縮多為室顫前奏室顫--各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫二者血流動力學(xué)影響==心室停搏--心臟病或其他疾病臨終前表現(xiàn)

【臨床表現(xiàn)】一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”：意識喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡體檢無脈搏，也無心音【治療】見冠心病“心臟猝死”一節(jié)當前第53頁\共有62頁\編于星期三\4點室撲、室顫【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波—波形、振幅、頻率均極不規(guī)則頻率150~500次/min分為：粗顫--顫動波大細顫--顫動波纖細室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波—波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形頻率150~300次/min粗顫細顫室撲當前第54頁\共有62頁\編于星期三\4點意義室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件，應(yīng)立即心臟按壓、搶救。當前第55頁\共有62頁\編于星期三\4點房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB)沖動從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或中斷按病因阻滯部位(房室結(jié)、房室束、束支系統(tǒng)內(nèi))分：房室束分叉以上阻滯、房室束分叉以下阻滯按阻滯程度分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°-房室傳導(dǎo)阻滯【病因】1.心臟器質(zhì)性病變：心肌炎癥----病毒性心肌炎缺血或壞死--如急性下壁或前壁心肌梗死退行性變----原因不明心臟纖維支架、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變損傷性改變--手術(shù)、先天性心臟病(如室缺)等2.功能性改變：迷走神經(jīng)張力增高3.電解質(zhì)紊亂：高血鉀藥物毒性作用：洋地黃等當前第56頁\共有62頁\編于星期三\4點房室傳導(dǎo)阻滯【心電圖檢查】

一、Ⅰ°AVB

每個P波后均有QRS波群P-R間期--成人>0.20s，老年人>0.21s

當前第57頁\共有62頁\編于星期三\4點二、Ⅱ°AVB

莫氏Ⅰ型(文氏型)、莫氏Ⅱ型(一)Ⅱ°Ⅰ型AVB(文氏型)

阻滯部位在房室結(jié)。常見于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黃中毒典型文氏型心電圖特征：①P-R間斯逐漸延長，直至心室脫漏脫漏后第一個P-R間期縮短，周而復(fù)始②P-R間期凈增量以第一個為最大，以后逐漸減少③R-R間期逐漸縮短④長R-R間距<兩個P-P間距之和(小于部分恰等于P-R間期增量之和)PPPPRRRR房室傳導(dǎo)阻滯當前第58頁\共有62頁\編于星期三\4點房室傳導(dǎo)阻滯(二)