王海斌主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏修改

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是什么作用原理

適應(yīng)征和禁忌征IABP植入術(shù)并發(fā)癥撤離當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP是什么？

IABPIntra-AorticBalloonPump

（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)）將一個(gè)球囊(balloon)放置在降主動(dòng)脈以內(nèi)（intra-aortic），并與體外的一個(gè)反搏泵（pump）相連接的一個(gè)裝置。

當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)應(yīng)用這個(gè)裝置做什么？原理：舒張期增壓、收縮期去負(fù)荷心臟舒張期球囊充氣,增加冠狀動(dòng)脈灌注壓,改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán);在心臟收縮期,球囊排氣,降低心臟射血后負(fù)荷,增加心臟排血量,使心臟殘血量減少,同時(shí)降低了心臟的前負(fù)荷,從而達(dá)到減少心肌耗氧量,提高心臟功能的目的當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP通過主動(dòng)脈內(nèi)的球囊的充、放氣這一過程改善心肌氧供/氧耗之間的平衡。

IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置。當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)心肌氧的供需平衡

決定因素=Supply冠狀動(dòng)脈解剖心臟的舒張壓心臟舒張的時(shí)間間隔氧的解離、釋放（Hb、PH、SaO2）Demand心率心肌收縮力室壁張力MVO2（心肌的氧消耗）背景知識(shí)：當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)病理狀態(tài)下MVO2DemandSupply當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)左心室舒張期：球囊充氣

效果：舒張壓升高增加冠狀動(dòng)脈灌注充氣時(shí)間：

心臟收縮末期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后球囊立即充氣對(duì)應(yīng)的心電圖：T波終點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)心臟收縮：球囊放氣

放氣時(shí)間：

心臟舒張末期的等容收縮期主動(dòng)脈瓣即將開放前立即排氣對(duì)應(yīng)心電圖：QRS波群前效果：降低心臟后負(fù)荷，減少心臟做功

降低心肌的氧消耗量

增加心臟的輸出量當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)充氣：主動(dòng)脈瓣

關(guān)閉T波終點(diǎn)放氣：主動(dòng)脈瓣即將開放QRS波前當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)反搏治療的效果MVO2=IABInflationSupplyIABDeflationDemand當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)動(dòng)脈血壓波形

（AorticPressureWaveform）重脈切跡平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080心臟收縮心臟舒張mmHg當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)應(yīng)用IABP的主動(dòng)脈波形變化

ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒張壓增高冠脈灌注增加有反搏的舒張末壓氧消耗下降有反搏的收縮壓無反搏的收縮壓球囊充氣

無反搏的舒張末壓

1401201008060mmHg

當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響

可變指標(biāo)

變化主動(dòng)脈收縮壓降低主動(dòng)脈舒張壓升高平均動(dòng)脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負(fù)荷降低射血分?jǐn)?shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)適應(yīng)征（1）各種原因引起的心泵衰竭：急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征心臟挫傷病毒性心肌炎中毒性休克2急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥：室間隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂大室壁瘤當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)適應(yīng)征（2）3內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛4缺血而致的室性心動(dòng)過速適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動(dòng)脈左主干病變病人手術(shù)前高危病人或冠狀動(dòng)脈造影及介入治療失敗嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄過度支持心臟移植前后的過度橋梁對(duì)右心的支持人工心臟的過度治療。當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)禁忌征主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瓣返流出血或不可逆性的腦損害心臟病或其他疾病的終末期嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP導(dǎo)管氣囊（

球囊容積一般相當(dāng)于SV的50%,充氣時(shí)阻塞主動(dòng)脈管腔90%-95%）IABP反搏儀監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP）

觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置

IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、CO2）當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)常見球囊型號(hào)及適用情況當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP導(dǎo)管的放置采用股動(dòng)脈穿刺法當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)

位置:氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置:可通過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.

反搏泵機(jī)

血壓換能器當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IAB導(dǎo)管的頂端約左鎖骨下動(dòng)脈1-2cm.標(biāo)記Mark點(diǎn)應(yīng)位于第2和第3肋間當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開口左上肢灌注不足

放置位置過低氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開口腎動(dòng)脈灌注不足尿量減少當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG）壓力觸發(fā)（ArterialPressure）起搏器觸發(fā)心房起搏（APace）

心室起搏（VPace）固定頻率（Internal）當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)反搏頻率1:1反搏1:2反搏1:3反搏當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)幾種常見反搏時(shí)相不良情況當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)舒張壓增壓冠脈灌注有反搏舒張末壓心肌需氧有反搏收縮壓無反搏收縮壓球囊充氣

無反搏舒張末壓

1401201008060mmHg

正常反搏治療時(shí)動(dòng)脈波形變化當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓沒反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應(yīng): ? 主瓣有可能過早關(guān)閉 ? 有可能增加左室舒張末期容積(LVEDV)和左心室舒張末壓(LVEDP)或肺毛細(xì)管楔壓(PCWP) ? 增加左室壁壓力或后負(fù)荷 ? 主動(dòng)脈回流 ? 增加心肌需氧

時(shí)相錯(cuò)誤-充氣過早當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)時(shí)相錯(cuò)誤-充氣過晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切跡有反搏舒張末壓

無反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應(yīng): ? 冠脈灌注不足當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)時(shí)相錯(cuò)誤-放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓無反搏舒張末壓球囊于舒張期內(nèi)過早放期波形特點(diǎn): ? 反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng): ? 反搏壓不足 ? 可能出現(xiàn)冠脈和頸動(dòng)脈逆流 ? 由于冠脈血液逆流可引起心絞疼

? 沒足夠后負(fù)荷降低效果 ? 增加心肌需氧當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)時(shí)相錯(cuò)誤-放氣過晚反搏壓有反搏舒張末壓無反搏收縮壓充氣時(shí)間加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)主瓣開始打開時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn): ? 有反搏舒張壓末尾可能等于沒反搏舒張壓末尾 ? 有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng) ? 反搏壓外觀看來加寬生理效應(yīng): ? 完全沒有減低后負(fù)荷 ? 由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧 ? 球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)并發(fā)癥1下肢缺血原因：IABP導(dǎo)管置入阻塞動(dòng)脈管腔影響下肢供血；IABP病人抗凝不當(dāng)或使用停搏I(xiàn)ABP導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)。2感染多為局部感染。原因：IABP后需抗凝治療者，置球囊管處切口滲血多，引起繼發(fā)感染，無菌操作不嚴(yán)格。3氣囊破裂置管不順利或置管中球囊壁被主動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊刺破。4導(dǎo)管置入動(dòng)脈夾層或?qū)?dòng)脈撕裂、穿孔。5血小板減少癥。當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\4點(diǎn)IABP的撤離(1)當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動(dòng)不能超過30分，即使病人病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動(dòng)于最低頻率，直至撤出導(dǎo)管為止。一般來說，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)1~2周并無風(fēng)