無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)治療

無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)治療【摘要】［目的］探討無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折手術(shù)治療的效果及優(yōu)點(diǎn)。［方法］2003年7月—2006年7月，手術(shù)治療無(wú)神經(jīng)損傷的A、B型胸腰椎骨折(按AO分類)23例。術(shù)前椎體前緣高度喪失均在40％以上；70％患者CT掃描椎管內(nèi)有骨折塊占位。均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位固定，行橫突間及椎板間植骨融合術(shù)。評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及植骨融合情況。［結(jié)果］隨訪時(shí)間14～48個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后椎體前緣高度及椎間角較術(shù)前明顯增加()：術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)后即刻相比無(wú)顯著性差異()。術(shù)前椎管狹窄率平均38％，術(shù)后3個(gè)月為12％，較術(shù)前明顯減少()。術(shù)后1年植骨融合率為81％。［結(jié)論］無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折手術(shù)治療有助于恢復(fù)椎體高度、糾正成角畸形、恢復(fù)椎管容積、防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷及重建脊柱即刻穩(wěn)定性。為了獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定性，應(yīng)輔以植骨融合術(shù)。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎；骨折；無(wú)神經(jīng)損傷

Surgicaltreatmentofthoracolumbarfracturewithoutneurologicaldeficit

Abstract：［Objective］Toexploretheclinicaloutcomeandadvantagesofsurgicaltreatmentofthoracolumbarfracturewithoutneurologicaldefect.［Method］FromJuly2003toJuly2006,23casesofAOtypeAortypeBthoracolumbarfracturewithoutneurologicaldefectweretreatedoperatively.Theanteriorheightofvertebralbodylostmorethan40%beforeoperation,and70%ofthepatientshadanintracanalscrewreductionandfixationwereperformedandbonefusionwithintertransverseprocessandinterlaminarbonegraftwereperformed.［Result］Theanteriorheightofvertebralbodyandtheintervertebralbodyangleimprovedsignificantlyafteroperation.Andtherateofspinalstenosisdecreasedfrom38%beforeoperationto12%3monthsafteroperation.81%achievedbonefusion1yearafteroperation.［Conclusion］Thesurgicaltreatmentofthoracolumbarfracturewithoutneurologicaldeficithastheadvantagesofrestorationofvertebralbodyheighteffectively,correctionthedeformity,restorationofthespinalvolumeandpreventiontheprogressiveofneurologicalordertoachievelongtermstability,bonefusionshouldbeperformedatthesometime.

Keywords：thoracolumbar;fracture;without;urologicaldeficit

胸腰椎骨折常常會(huì)帶來(lái)2個(gè)后果：(1)合并圓錐或馬尾神經(jīng)損傷，(2)出現(xiàn)脊柱成角畸形及不穩(wěn)。合并神經(jīng)損傷者需要手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的嚴(yán)重胸腰椎壓縮性及爆裂性骨折是否應(yīng)行手術(shù)治療及手術(shù)方法的選擇，則一直有爭(zhēng)議。本文總結(jié)了23例不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的手術(shù)治療情況，報(bào)告如下。

1材料和方法

臨床資料

本組為自2003年7月—2006年7月經(jīng)同一治療組手術(shù)治療的無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折共23例。其中,男16例，女7例。年齡19～71歲，平均歲。高處墜落傷11例，交通事故致傷10例，重物砸傷2例。其中T12骨折9例，L1骨折6例。T7骨折1例，T11骨折1例，L2骨折3例，L3骨折2例，L4骨折1例。按照AO分類A型骨折18例，B型骨折5例。術(shù)前椎體前緣高度喪失均在40％以上；CT掃描椎管內(nèi)有骨折塊占位者16例(69.

6％)。

手術(shù)方法

本組手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后6h～1周內(nèi)。均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。先在病變節(jié)段上下正常椎體的椎弓根內(nèi)置釘。術(shù)前CT檢查椎管狹窄率30％且骨折塊無(wú)翻轉(zhuǎn)者，行間接復(fù)位，即擰入椎弓根螺釘后，直接安裝縱向連接桿，之后利用椎弓根釘系統(tǒng)分別撐開(kāi)，恢復(fù)脊柱前緣高度及后緣高度；椎管狹窄率30％者，行直接復(fù)位，即先行半側(cè)椎板切除，沿椎板切除側(cè)之椎管側(cè)壁伸入“冰球棒”樣(hockeystick)骨折復(fù)位器，敲擊使骨折塊還納。之后恢復(fù)椎體前緣高度及后緣高度。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后行橫突間及椎板間植骨融合：即切除病變及相鄰椎節(jié)1～2個(gè)棘突，將椎板間(或非減壓側(cè)椎板間)及橫突去皮質(zhì)形成植骨床，將剪碎的骨塊鋪于橫突及椎板間；植骨量不足時(shí)，可酌情輔助人工骨材料。

資料采集

X線片上測(cè)量椎體高度、椎體間夾角，CT掃描測(cè)量椎管狹窄率；記錄術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間等。術(shù)后3、6、12個(gè)月分別隨訪，以椎體高度、椎間角及CT掃描評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，植骨融合以X線片上是否有骨痂形成以及棘突間隙、關(guān)節(jié)突間隙是否消失等來(lái)判定。記錄內(nèi)固定失敗、成角畸形等并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組隨訪時(shí)間14～48個(gè)月，平均28個(gè)月。椎體高度、椎間角及椎管狹窄率測(cè)值(表1)結(jié)果表明：術(shù)后椎體前緣高度及椎間角較術(shù)前明顯增加(t檢驗(yàn)，)。術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)后即刻相比無(wú)顯著性差異(t檢驗(yàn)，)(圖1、2)。椎管狹窄率術(shù)前為0～60％，平均38%±22％，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查(12例)時(shí)平均為12％，較術(shù)前明顯減少(t檢驗(yàn)，)，術(shù)后6月獲CT結(jié)果的8例中3例骨折塊吸收。表123例胸腰椎骨折治療結(jié)果

本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)一步加重，均未拔除內(nèi)固定。切口感染1例，未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及斷裂，1年時(shí)植骨融合率為81％。

3討論

無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證

胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷需手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷者尤其是嚴(yán)重壓縮性及爆裂性骨折，如何確定手術(shù)適應(yīng)證尚有不同意見(jiàn)。有人認(rèn)為椎體高度喪失40％以上即應(yīng)手術(shù)治療；而亦有人則以25°的脊柱后凸畸形、椎體高度喪失40%～50％以及椎管狹窄率50％或后柱撕裂作為手術(shù)指征；Canter等人［1］手術(shù)指征選擇為35°后凸畸形和50％椎體高度喪失及脊柱后柱的撕裂性損傷。一般認(rèn)為椎體高度下降超過(guò)40%～60％，脊柱后凸成角為25°～35°，椎管狹窄率50％以及合并后柱損傷者是(無(wú)神經(jīng)損傷的)胸腰椎骨折手術(shù)的指征。本組椎體壓縮均在40％以上，且其中69.

6％有椎管內(nèi)占位。

無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)目的

胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的解剖和生物力學(xué)穩(wěn)定性，防止繼發(fā)病變的出現(xiàn)及早期功能活動(dòng)。即使無(wú)神經(jīng)損傷而采取保守治療的部分患者，亦可繼發(fā)神經(jīng)損傷或成角畸形或椎管狹窄［2］。胸腰椎骨折由于椎管內(nèi)骨折塊所造成的繼發(fā)性椎管狹窄或成角畸形引起的腰背部疼痛亦是保守治療的風(fēng)險(xiǎn)之一。Zhang等［3］認(rèn)為胸腰椎骨折脫位，由于其本身不穩(wěn)定，即便是無(wú)神經(jīng)損傷癥狀亦應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以恢復(fù)椎體高度、糾正成角畸形、恢復(fù)椎管容積、防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷及重建脊柱即刻穩(wěn)定性［4,5］。為了獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，應(yīng)輔以植骨融合術(shù)。

胸腰椎骨折復(fù)位的方法

胸腰椎骨折的手術(shù)復(fù)位包括直接復(fù)位和間接復(fù)位。間接復(fù)位不直接擾動(dòng)骨折塊，而是在器械(椎弓根螺釘)的幫助下借助于后縱韌帶的張力將椎體后緣的骨折塊復(fù)位，此為臨床常用的方法［6］。但生物力學(xué)研究表明后縱韌帶對(duì)骨折塊的復(fù)位作用有限，影響骨折復(fù)位的主要因素是纖維環(huán)。因而如果纖維環(huán)及后縱韌帶已破裂，椎管內(nèi)的骨折塊將難以復(fù)位。直接復(fù)位是指沿椎管側(cè)壁直接去除致壓的骨折塊或?qū)⒐钦蹓K壓向前方，此種復(fù)位方法有效但創(chuàng)傷較大且易引起脊髓或神經(jīng)根損傷。直接復(fù)位適用于：(1)傷后時(shí)間4d者；(2)骨折塊移位或旋轉(zhuǎn)明顯者；(3)后縱韌帶不完整者。

胸腰椎骨折的后路融合

胸腰椎骨折的植骨融合問(wèn)題看法不一，有人認(rèn)為骨折治療的目的是骨折的愈合，同四肢骨折一樣，在椎體骨折愈合后即可拆除內(nèi)固定；而有些作者認(rèn)為在骨折復(fù)位的同時(shí)輔以植骨一方面可以增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，另一方面亦可免于拔除內(nèi)固定，減少再次創(chuàng)傷。Leferink等人［7］發(fā)現(xiàn)即便是輔助經(jīng)椎弓根植骨，胸腰椎骨折在骨折愈合后拔除內(nèi)固定，其椎體局部成角(regionalangle)又增大至接近術(shù)前水平。因而作者認(rèn)為不穩(wěn)定性胸腰椎骨折在椎體復(fù)位的同時(shí)應(yīng)輔以后路植骨融合。作者的做法是在后路復(fù)位后采集局部的碎骨塊(棘突、椎板及部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì))結(jié)合人工骨替代物進(jìn)行植骨融合。此種后外側(cè)植骨融合由于骨源有限，應(yīng)盡量利用有限的骨源進(jìn)行有效的融合，植骨時(shí)應(yīng)充分處理植骨床，在活動(dòng)度較大的部位如關(guān)節(jié)突之間充分放置植骨塊。

【參考文獻(xiàn)】

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