中國(guó)腦小血管病診治指南2023版

中國(guó)腦小血管病診治指南20203版

近年，隨著對(duì)人群和腦卒中患者的深入研究，對(duì)腦小血

管病認(rèn)識(shí)不斷擴(kuò)展，知識(shí)日新月異。自2015年第一個(gè)腦小血

管病專家共識(shí)發(fā)布以來，很多知識(shí)已經(jīng)加深和擴(kuò)展。為此，

我們?cè)谠邪姹净A(chǔ)上進(jìn)行了較大幅度的改動(dòng)，現(xiàn)予以發(fā)布。

腦小血管病定義

腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛

細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理

綜合征。主要影像學(xué)表現(xiàn)為近期皮質(zhì)下小梗死、腔隙性腦梗

死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、皮質(zhì)表面鐵沉積、腦微出血

和微梗死。

腦小血管病病因

按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：（1）小動(dòng)脈

硬化，也稱年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性腦小血管??；（2）散

發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管??；（3）其他遺傳性腦小血管?。?/p>

（4）炎性或免疫介導(dǎo)性腦小血管??；（5）靜脈膠原化疾??；

（6）其他腦小血管病。

大血管動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血

管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。文

中主要闡述第一和第二類腦小血管病。

流行病學(xué)資料

在我國(guó)，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦

卒中的25%?50%,而腦出血占所有類型腦卒中的25%,顯著高

于西方國(guó)家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。研究結(jié)

果表明，50歲人群中5%有腦白質(zhì)病變；60?70歲的人群中，

87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在

80~90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95%存在腦室

周圍改變。腦微出血在45~50歲的人群中發(fā)生率約為6%,而

在280歲人群中發(fā)生率可達(dá)36%。腦小血管病引起的腦卒中

復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低，3

年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6%,其中1/3為腦出血，45%癡呆患

者是由腦小血管病所致。

腦小血管病最常見的危險(xiǎn)因素是血壓大于140/90mmHg

(1mmHg=0.133kPa)；其次是吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠

呼吸暫停、慢性腎病、分支性動(dòng)脈粥樣硬化伴皮質(zhì)下卒中。

淀粉樣變性血管病在老年人中也是常見的原因。

——2——

單基因病是少見的原因。最常見的是伴有皮質(zhì)下梗死和

白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(cerebral

autosomaldominantarteriopathywithsubcortical

infarctsandleukoencephalopathy,CADASIL)0另夕卜，比

較常見的有伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺

傳性腦動(dòng)脈病(cerebralautosomalrecessive

arteriopathywithsubcorticalinfarctsand

leukoencephalopathy,CARASIL)法布里病(Fabrydisease)

等。

發(fā)病機(jī)制

腦小血管病常累及穿通動(dòng)脈，病變血管直徑小于1mm。

病理變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，最后累及全腦。磁共振成像

(magneticresonanceimaging,MRI)可以發(fā)現(xiàn)小血管病變

導(dǎo)致的病理變化，穿過病變部位的白質(zhì)纖維逆行壞死，導(dǎo)致

遠(yuǎn)端皮質(zhì)和腦干繼發(fā)變性。

高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損

傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚，造成管腔狹窄、

閉塞或者擴(kuò)張。這些小血管病變也可以發(fā)生在沒有高血壓的

個(gè)體。血管平滑肌細(xì)胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔

狹窄，引起慢性、進(jìn)行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血,

神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失、軸索損傷，造成不完

全性缺血。此階段沒有臨床癥狀，核磁共振檢查顯示為腦白

質(zhì)病變，提示這些病變不僅僅是血管堵塞造成梗死，還有更

加復(fù)雜的因素參與。病灶可以超出小血管周圍，內(nèi)皮損傷后

血管通透性增加導(dǎo)致血管內(nèi)物質(zhì)外滲，引起血管及血管周圍

組織損傷，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞與星形膠質(zhì)細(xì)胞、少

突細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的互相作用，這種機(jī)制在疾病的進(jìn)展中

發(fā)揮著重要作用。

疾病發(fā)展的下一步是血管壁損傷、微小動(dòng)脈瘤形成或者

淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血液成

分滲出，顯微鏡下可見微出血，病灶大小為0.5~5.0mm,常

為多發(fā)，無臨床癥狀。與高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生

在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血?jiǎng)t多

分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。

腦的小血管病進(jìn)一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎

性反應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導(dǎo)致嚴(yán)重

局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。

梗死病灶通常＜20mm,稱之為腔隙性腦梗死。表現(xiàn)為持久的

白質(zhì)高信號(hào)改變，表示脫髓鞘、軸索丟失、膠質(zhì)化、壞死組

織填充的腔隙狀態(tài)。這些小血管病變變化可以是皺縮和消失

一4一

或者增長(zhǎng)。這些病灶最常發(fā)生在穿支動(dòng)脈，分布在基底節(jié)區(qū)

或者腦干部位。

微梗死在大體解剖中肉眼看不見，顯微鏡下可看到腦實(shí)

質(zhì)內(nèi)微小的細(xì)胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液

體的空腔。

腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦

出血，與高血壓相關(guān)的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者

小腦半球。而與淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病出血?jiǎng)t多分布

在腦葉或小腦半球。

腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出

血和微梗死可以共存在同一個(gè)體內(nèi)。因此，腦小血管病患者

同時(shí)具有易發(fā)缺血和出血兩種趨勢(shì)，可以在不同的時(shí)間段發(fā)

生，也可以同時(shí)發(fā)生。比如在高血壓腦出血患者中，約30%

同時(shí)在雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)新鮮的微梗死灶。

腦小血管病臨床表現(xiàn)

腦小血管病可以無臨床癥狀。隨著病變部位和范圍擴(kuò)大,

常見的臨床表現(xiàn)為急性腔隙性梗死引起的運(yùn)動(dòng)和感覺綜合

征，包括純運(yùn)動(dòng)輕偏癱、純偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、

感覺運(yùn)動(dòng)卒中、構(gòu)音障礙笨手綜合征。也可以表現(xiàn)為特殊部

位的急性皮質(zhì)下梗死，累及內(nèi)囊后肢、丘腦、豆?fàn)詈?、?cè)腦

室體部外側(cè)白質(zhì)、腦橋等。腦小血管病急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙

性腦梗死或者腦實(shí)質(zhì)出血。同時(shí)，患者的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)

風(fēng)險(xiǎn)增加，腦出血血腫容易擴(kuò)大。

慢性腦小血管病變主要依靠神經(jīng)影像學(xué)診斷，表現(xiàn)為腦

白質(zhì)病變或者腦微出血。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甚至沒有癥

狀。嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可以引起認(rèn)知功能下降以至血管性癡

呆、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。認(rèn)知功能障礙

以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對(duì)完整。近

年一些研究結(jié)果顯示腦小血管病變是老年性癡呆的主要原

因之一。

腦核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號(hào)、微量出血、腔隙性

梗死和彌散張量成像(diffusiontensorimaging,DTI)異

常，20%~50%完全沒有臨床癥狀。但是，5年內(nèi)有18%~20%會(huì)

發(fā)生認(rèn)知功能下降。

腦小血管病

影像學(xué)檢查

一6一

腦小血管病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病形式可急可緩,

缺乏特異性。診斷主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腦小血管結(jié)構(gòu)和

功能檢查。

一、MRI

MRI是目前檢測(cè)腦小血管病最重要的工具。常規(guī)MRI檢

查序列應(yīng)當(dāng)包括:軸位彌散加權(quán)成像(diffusionweighted

imaging,DWI)、丁2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluidattenuated

inversionrecovery,FLAIR)、T2*加權(quán)梯度回波(gradient-

recalledecho,GRE)或磁敏感加權(quán)成像(susceptibility

weightedimaging,SWI)、TiWI和T2WIO1.5TMRI可以滿

足臨床檢查需要，3.0TMRI更優(yōu)，可以顯示微小梗死。

MRI的標(biāo)志性改變?yōu)樾掳l(fā)小的皮質(zhì)下梗死(recent

smallsubcorticalinfarct)、腔隙、白質(zhì)高信號(hào)、血管周

圍間隙(perivascularspace)、微出血(microbleeds)以

及微梗死。此外，腦萎縮也被認(rèn)為與腦小血管病有關(guān)。

(一)新發(fā)小的皮質(zhì)下微梗死

顯示穿支動(dòng)脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床

癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm,冠狀位或

矢狀位可以超過20mm。DWI對(duì)很小的病變也非常敏感，病灶

直徑?jīng)]有下限。缺點(diǎn)是發(fā)病2周以上信號(hào)消退，時(shí)間分辨率

有限。少數(shù)病例的DWI會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

在近期（〈3個(gè)月）腦出血患者中，23%~41%患者中可以

檢查到小的DWI病變。淀粉樣血管病有15%出現(xiàn)DWI微小病

變。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者中有14%,認(rèn)知障礙或癡呆患

者中有14%DWI顯示微小病變。

閱讀MRI時(shí)應(yīng)該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目、

與癥狀是否相關(guān)以及進(jìn)行影像學(xué)檢查距發(fā)病的時(shí)間。軸位結(jié)

合冠狀位和矢狀位評(píng)估有助于了解病變大小。

紋狀體內(nèi)囊部位常常出現(xiàn)多支穿通動(dòng)脈區(qū)同時(shí)梗死，直

徑通常超過20mm,這一病變?cè)蚰壳皟A向于上一級(jí)大血管

斑塊浸潤(rùn)穿支口而不應(yīng)被分類為新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死。同樣,

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞所致的尾狀核頭梗死由于其病因上的明

確性，其病因多為動(dòng)脈粥樣硬化，但通常也將其納入本類疾

病。

一8一

（二）可能為血管起源的腔隙（lacuneofpresumed

vascularorigin）

可能為血管起源的腔隙定義為：圓形或卵圓形，直徑W

20mm,分布于皮質(zhì)下白質(zhì)和深部灰質(zhì)或者腦干，充滿與腦脊

液相同的信號(hào)，與穿支動(dòng)脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)，

可以繼發(fā)于小的皮質(zhì)下梗死。在TzFLAIR表現(xiàn)為中心腦脊

液樣低信號(hào)，周邊繞以膠質(zhì)化的高信號(hào)環(huán)。在TzFLAIR±

也可以表現(xiàn)為高信號(hào)，但是在TMI、T2WI和其他序列顯示為

腦脊液樣信號(hào)。

在閱讀MRI時(shí)要注意其部位、大小、形狀和數(shù)目。需要

與血管周圍間隙相鑒別，后者直徑小于3mm。

（三）可能為血管起源的白質(zhì)高信號(hào)（whitematter

hypertensityofpresumedvascularorigin）

可能為血管起源的白質(zhì)高信號(hào)定義為：腦白質(zhì)異常信號(hào),

病變范圍可以大小不等，在T2WI或TzFLAIR序列上呈高信

號(hào)，TMI呈等信號(hào)或低信號(hào)，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重

程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號(hào)不同。

在閱讀MRI時(shí)，要注意病變的部位和范圍，分布是否包

括了深部灰質(zhì)和腦干。

常用的人工閱片定性或半定量分析包括Fazekas直觀評(píng)

分量表（表1）、Scheltens量表（表2）以及年齡相關(guān)腦白

質(zhì)改變（age-relatedwhitematterchanges,ARWMC）量表

（表3）3種方法。ARWMC量表可結(jié)合病變部位進(jìn)行分析，提

供更多的有效信息。

表1Fazekas白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分系統(tǒng)

腦室周圍

高信號(hào)

0無

1帽

狀或鉛

筆細(xì)樣

線狀

2平

滑的暈

帶

3延

伸至深

——10

部白質(zhì)

的不規(guī)

則腦室

周圍高

信號(hào)

深部白質(zhì)

高信號(hào)

0無

1點(diǎn)

狀病灶

2病

灶開始

融合

3大

面積的

融合

注：0~3為評(píng)分

表2Scheltens白質(zhì)高信號(hào)半定量視覺評(píng)分量表

腦室周圍高信號(hào)（0~6分）

帽

狀

枕0/1/20

角分：無

額0/1/21

角分：W5

mm

帶

狀

側(cè)0/1/22

腦室旁分：25

mm及

<10mm

腦

葉白質(zhì)

高信號(hào)

(0~24

分）

額0/1/2/3/4/5/6

葉

頂0/1/2/3/4/5/6

葉

枕0/1/2/3/4/5/6

葉

12—

0/1/2/3/4/5/6

葉

基0

底節(jié)高分：無

信號(hào)

(0~30

分）

尾0/1/2/3/4/5/61

狀核分：＜3

mm,

nW5

殼0/1/2/3/4/5/62

核分：＜3

mm,〃>6

蒼0/1/2/3/4/5/63

白球分：

4~10

mm,

nW5

丘0/1/2/3/4/5/64

腦分:

4~10

mm,z?>6

內(nèi)0/1/2/3/4/5/65

囊分：>10

mm,/7>1

幕6

下高信分：融

號(hào)病灶合

（0~24

分）

小0/1/2/3/4/5/6

腦

間0/1/2/3/4/5/6

腦

腦0/1/2/3/4/5/6

橋

延0/1/2/3/4/5/6

髓

表3年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變?cè)u(píng)分量表

白

質(zhì)病變

一14一

0無

病灶

（包括

雙側(cè)對(duì)

稱、邊

界清晰

的腦室

周圍帽

狀或帶

狀高信

號(hào)）

1散

在分布

的局部

病灶

2病

灶開始

融合

3整

個(gè)區(qū)域

彌漫受

累，伴

或不伴

U纖維

受累

基

底節(jié)病

變

0無

病灶

1存

在1個(gè)

局部病

灶

2存

在＞1

個(gè)局部

病灶

3病

灶出現(xiàn)

融合

注：磁共振成像上白質(zhì)改變定義為丁2、質(zhì)子密度加權(quán)成

像或丁2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像中25mm的明亮病灶。CT±

的病灶定義為面積25mm的低信號(hào)；左側(cè)和右側(cè)大腦半球被

一16一

分別評(píng)估；以下的腦區(qū)被用于評(píng)分：額區(qū)、頂枕區(qū)、潁區(qū)、

幕下/小腦區(qū)及基底節(jié)區(qū)（紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)/外囊

及島葉）；0?3為評(píng)分

常用的計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析方法包括FreeSurfer和Kropper

方法。檢查序列要求至少包含TMI、T2WET2FLAIR、DWI,

同時(shí)建議包含軸位T2*GRE序列從而進(jìn)一步進(jìn)行腦微出血分析。

利用全自動(dòng)定量分析軟件對(duì)掃描后的頭顱MRI進(jìn)行分析，可

以定量地評(píng)價(jià)白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度。我國(guó)既往有報(bào)道應(yīng)用

FizHugh&Nagumo彌散反應(yīng)模式進(jìn)行白質(zhì)容積的定量分析，

結(jié)果客觀、可靠，在臨床也可以廣泛應(yīng)用。

（四）血管周圍間隙

血管周圍間隙定義為：包繞血管、沿著血管走行的間隙。

間隙中充滿液體信號(hào)，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動(dòng)脈、小

動(dòng)脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦

實(shí)質(zhì)而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號(hào)與腦脊液相

同。成像平面與血管走行平行時(shí)呈線型，與血管走行垂直時(shí)

呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3mm。可穿過半球白質(zhì)向心

性走行，中腦、小腦罕見。在基底節(jié)下部最為明顯，局部擴(kuò)

大，甚至可達(dá)10~20mm,引起占位效應(yīng)。

閱讀MRI時(shí)要注意病變的數(shù)目、部位和大小。

（五）腦微出血

腦微出血定義為：在T2*GRE和其他對(duì)磁化效應(yīng)敏感的序

列顯示出以下變化：（1）小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)

性、信號(hào)缺失灶；（2）直徑2~5mm,最大不超過10mm；

（3）病灶為腦實(shí)質(zhì)圍繞；（4）T2*GRE序列上顯示高光溢出

（blooming）效應(yīng);（5）相應(yīng)部位的TMI、T2WI上沒有顯示

出高信號(hào)；（6）與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨

頭、血管流空等；（7）排除外傷彌漫性軸索損傷。高光溢出

效應(yīng)是指T2*GRE影像學(xué)上顯示的微量出血面積應(yīng)比實(shí)際含鐵

血黃素沉著面積大。T2*GRE顯示病灶較病理或T2WI顯示的病

灶體積更大。高敏感系列如3.0T或更高場(chǎng)強(qiáng)的檢查以及磁

敏感成像顯示的微量出血更為清晰，但也容易受到鐵和鈣化

沉積、靜脈中的脫氧血紅蛋白和高光溢出效應(yīng)等其他因素的

影響。

閱讀MRI時(shí)，需要注意腦微出血的數(shù)量、解剖分布。通

常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、

一18一

外囊、駢服體、深部和腦室周圍白質(zhì)）以及腦葉（額葉、頂

葉、顆葉、枕葉、島葉）分布。

常用的直觀定量腦微出血的方法包括微出血解剖評(píng)分

量表（MicrobleedAnatomicalRatingScale,MARS）（圖

1）和觀察者腦微出血評(píng)分量表（BrainObserverMicroBleed

Scale）（圖2）。

患者編號(hào)：出生日期：

明確微出血小、圓形、邊界清晰、Z中低

T4^RE

微出血類似改變

血管：蛛網(wǎng)膜下腔中直線或曲線形病灶，通常，

蒼白球或齒狀突鈣化：對(duì)稱的低信號(hào)灶(CT中耳

梗死區(qū)域內(nèi)出血(觀察I?、FLAIR或DWI序列以土

氣骨交界影：額/瓢葉(觀察相鄰T?PRE層面以月

小腦邊緣的部分容積偽影(觀察相鄰Tz*GRE層面

緊鄰梗死灶或大面積出血灶附近的小的出血(百

右側(cè)左側(cè)

明確可能

右左右左

1幕下腦干(B)

二

小腦(C)

基底節(jié)(Bg”

1深部丘腦(Th)

內(nèi)囊(Ic)

外囊(Ec)

胱月氐體(Cc)

深部及腦室旁

白質(zhì)(DPWM)

額葉(F)

腦葉b頂葉(P)

▲圖1微出血解剖評(píng)分量表中文版

檢查日期:出生日期:

評(píng)分

右側(cè)

明確7

A皮質(zhì)/灰白質(zhì)交界b

<5mm微出血數(shù)目

5~10mm微出血數(shù)目

A皮質(zhì)下白質(zhì)，

<5mm微出血數(shù)目

5?10mm微出血數(shù)目

A基底節(jié)灰質(zhì)d

<5mm微出血數(shù)目

5?10mm微出血數(shù)目

A內(nèi)囊及外囊

<5mm微出血數(shù)目

5~10mm微出血數(shù)目

A丘腦

▲圖2腦觀察者微出血量表中文版

計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析可以縮短評(píng)估時(shí)間和減少個(gè)體間的評(píng)

估差異。Seghier等和Barnes等采用腦組織自動(dòng)化分割、閾

值檢測(cè)聯(lián)合分類器識(shí)別和徑向?qū)ΨQ變換等方法進(jìn)行分析，但

總體開發(fā)程度仍處于試驗(yàn)階段。我國(guó)有基于隨機(jī)森林分類器

的腦微出血識(shí)別軟件，通過對(duì)T2*GRE圖像中限定在腦實(shí)質(zhì)區(qū)

域內(nèi)的低信號(hào)進(jìn)行分類識(shí)別可以完成腦微出血檢測(cè)，達(dá)到較

為理想的敏感度和特異度水平。

（六）腦萎縮

腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減小，但與特定

的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)。不包括腦梗死所

致的局部體積減小。

（七）腦微梗死

腦微梗死可以成為腦梗死的起始地，但是大體解剖上肉

眼是看不到病灶的。

觀察腦微梗死通常有3種方法：神經(jīng)病理檢查、DWI和

高分辨結(jié)構(gòu)核磁。但是不同的檢查方法看到的微梗死是否同

一機(jī)制，尚有待進(jìn)一步研究。

腦微梗死破壞腦的連接纖維，與腦血管病和癡呆有重要

的聯(lián)系。腦微梗死的平均直徑為0.2?1.0mm,病理顯示腦微

梗死直徑在100um到數(shù)毫米，各種原因都可以引起腦微梗

死的病理學(xué)表現(xiàn)，包括腔洞、裂隙樣、出血或者新近病灶。

腦病理檢查很常見到腦的微梗死，在腦血管病或者癡呆

患者中更常見。也可以看到24h以內(nèi)的急性微梗死和24h

以上的亞急性微梗死。由于病理觀察范圍非常有限，標(biāo)準(zhǔn)的

尸檢僅僅切取數(shù)個(gè)樣本（＜20個(gè)），做成福爾馬林切片（約

4~6um厚），然后進(jìn)行組織病理觀察。取樣容積不到整個(gè)

大腦的萬分之一，看到1個(gè)或幾個(gè)腦微梗死，提示全腦已經(jīng)

有大量的病變了。

微梗死急性期在DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)

（apparentdiffusioncoefficient,ADC）成像中則表現(xiàn)為

低信號(hào)源性和卵圓形病灶。在淀粉樣血管病或者動(dòng)脈硬化引

起的小血管病變中，最常見到微梗死病灶。其機(jī)制很可能與

微栓塞和血液動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。

——24——

結(jié)構(gòu)核磁共振有助于了解微梗死的病因和結(jié)果。DWI顯

示新鮮腦微梗死應(yīng)該滿足下述條件：（l）DWI高信號(hào)；（2）

同部位的ADC為等信號(hào)或者低信號(hào)；（3）TJGRE或SWI顯示

等信號(hào)或者高信號(hào)；（4）分布于腦實(shí)質(zhì)的任何部位；（5）

最大直徑小于5mm。

結(jié)構(gòu)核磁顯示陳舊微梗死應(yīng)該滿足下述所有條件：（1）

?［和&FLAIR高信號(hào)，腔洞可有可無；（2）TMI低信號(hào);

（3）血液敏感成像（即Tz*GRE和SWI）等信號(hào)；（4）皮質(zhì)

內(nèi)小于4mli1；（5）與血管間隙增寬明顯不同；（6）起碼有

兩個(gè)切面顯示（即矢狀位、橫切面和冠狀位）。

皮質(zhì)微梗死需要與皮質(zhì)下交界區(qū)血管間隙增寬相鑒別，

后者分布在皮質(zhì)下，可以延伸到皮質(zhì)帶、軟腦膜血管，可表

現(xiàn)為吻合支（弓狀纖維）皮質(zhì)微出血。

通過高場(chǎng)強(qiáng)核磁共振（7.0T）檢查可以發(fā)現(xiàn)位于灰質(zhì)皮

質(zhì)更小的病灶，持續(xù)地顯示皮質(zhì)灰質(zhì)內(nèi)廣2mm的急性和亞

急性期的病變。但是皮質(zhì)附近區(qū)域的微梗死與血管間隙增寬

則不好鑒別。7.0TMRI顯示的微梗死更敏感，3.OTMRI檢

查只能發(fā)現(xiàn)其中的27%,而1.5TMRI敏感度更差。

建議MRI檢查和診斷要點(diǎn)如下：（1）微梗死病灶通常呈

柱形，提示皮質(zhì)穿支動(dòng)脈受累，灌注區(qū)小，從皮質(zhì)表面穿通

到灰白質(zhì)交界；（2）條件設(shè)置層面長(zhǎng)寬厚度需要設(shè)定為W

1mmX1mmX1mm,三維TMLT2WI或者T2FLAIR成

像；（3）需加血液成像以排除微出血；（4）微梗死病灶通

常小于4mm。

（A）腦灌注和氧代謝率變化

腦血流灌注和血流容積反映了腦小血管功能的另一重

要指標(biāo)，小血管周圍神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的代謝狀態(tài)與腦

小血管功能直接相關(guān)。腦小血管病引起的腦灌注改變可以表

現(xiàn)為CT或者M(jìn)RI顯示血管內(nèi)皮損傷而引起的滲漏，并且是

全腦區(qū)域的改變。同時(shí)評(píng)估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神

經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病。使用造影劑或者

不需造影劑的磁自旋回波標(biāo)記技術(shù)可以進(jìn)行全腦、區(qū)域腦灌

注成像。有報(bào)道利用磁敏感標(biāo)記氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋

白的比例，可以計(jì)算出經(jīng)過腦小血管床血流的氧攝取分?jǐn)?shù)

（oxygenextractionfraction,OEF）,間接反映神經(jīng)元的

活動(dòng)情況。腦梗死患者急性期會(huì)出現(xiàn)低灌注和0EF增高，而

線粒體腦病如線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作

——26——

(mitochondrialencephalomyopathywithlactic

acidosisandstroke-likeepisodes,MELAS)貝1會(huì)出現(xiàn)相

反的現(xiàn)象，表現(xiàn)為高灌注和低0EF,這對(duì)鑒別兩類小血管病

具有重要意義。

二、頭顱CT

腦出血在頭顱CT中表現(xiàn)為高密度影，具有非常高的特

異度和敏感度，但是小的出血容易被漏診。

頭顱CT可以顯示發(fā)病12h以上的急性腔隙性梗死，顯

示腦白質(zhì)病變，但是其敏感度、顯示病變范圍和實(shí)際病變范

圍的一致性均不理想，不能顯示微出血，頭顱CT血管成像不

能顯示腦小血管。因此，除了腦出血，不推薦使用常規(guī)CT檢

查腦小血管疾病。

但是，CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其

時(shí)間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注。

但是缺血、梗死與正常組織的灌注閾值尚需進(jìn)一步研究確定。

三、彩色眼底照相

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)分支眼動(dòng)脈在入眶后

發(fā)出的分支，是唯一可以直接觀察到的腦小動(dòng)脈。應(yīng)用直接

檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評(píng)估視網(wǎng)膜動(dòng)脈的管徑和動(dòng)

脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況。已有研究

結(jié)果表明在CADASIL患者中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈的狹窄可能與腦白

質(zhì)病變的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，提示對(duì)于腦小血管病患者進(jìn)

行常規(guī)的視網(wǎng)膜動(dòng)脈評(píng)價(jià)具有重要意義。

腦小血管病診斷推薦意見：腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏

特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。（1）腦小血管病可發(fā)生

于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關(guān)

的小血管病最為多見。（2）老年人出現(xiàn)漸進(jìn)性行走困難、吞

咽困難、大小便失禁或者認(rèn)知功能下降，應(yīng)該考慮可能為腦

小血管病。（3）大部分腔隙性腦梗死和腦出血是由于腦小血

管病引起。（4）目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查

方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。推薦常規(guī)

檢查序列包括TiWI,T2WI.T2*GRE或SWI、T2FLAIR和DWIo

這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦

梗死、腦出血、腦微出血和白質(zhì)病變的需要。增加SWI可以

更加敏感地反映腦微出血信息。（5）腦小血管病在MRI影像

學(xué)上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、腔隙狀態(tài)、白質(zhì)

高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血、微梗死和腦萎縮。（6）

—28—

描述腦小血管病變時(shí)應(yīng)該注意其分布和數(shù)量。對(duì)腦微出血和

腦白質(zhì)病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質(zhì)區(qū)或者幕下

等區(qū)域。高血壓相關(guān)的腦出血或微出血多分布于丘腦、殼核、

腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病相關(guān)的腦出血或微出血?jiǎng)t

多分布于腦葉和小腦半球。（7）頭顱CT在腦出血即刻顯示

為高密度，對(duì)腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對(duì)

腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變?cè)\斷不敏感，不能顯示腦的微出

血和微梗死。（8）對(duì)于腦小血管病患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)借助彩色

眼底照相等手段對(duì)眼底視網(wǎng)膜小血管情況進(jìn)行評(píng)估與記錄。

（9）動(dòng)脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。

腦小血管病的

血壓和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)檢查

一、血壓

年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性腦小血管病的發(fā)生和發(fā)展

與高血壓關(guān)系非常密切。升高的動(dòng)脈收縮壓和舒張壓均是腦

小血管病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是僅將收縮壓和舒

張壓控制在正常范圍內(nèi)仍然不夠，血壓波動(dòng)太大也會(huì)促進(jìn)小

血管病的發(fā)展，高血壓腦出血在發(fā)病前常伴有血壓劇烈波動(dòng)

的經(jīng)歷。

、血壓變異性

患者每次就診都應(yīng)該進(jìn)行血壓檢查。訪視間血壓變異太

大，會(huì)促進(jìn)腦小血管病的進(jìn)展。收縮壓或舒張壓變化的標(biāo)準(zhǔn)

差、變異系數(shù)、獨(dú)立于均值的變異等參數(shù)均可用于評(píng)估血壓

的變異性。雖然尚不知道理想的血壓波動(dòng)范圍，但是在控制

收縮壓和舒張壓的同時(shí)，需要注意控制訪視間的血壓變異，

血壓變異性增大是腦微出血發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

三、腦血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性評(píng)價(jià)

腦血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性評(píng)價(jià)可以依靠呼吸抑制試驗(yàn)，即患者

取平臥位，采用雙側(cè)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler,

TCD)題窗監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈(middlecerebralartery,MCA)

血流速度。令受試者屏住呼吸30s,若患者因高齡或其他原

因無法屏氣30s,至少需屏氣＞20s,記錄其屏氣時(shí)間。隨

后測(cè)量連續(xù)4s的腦血流速度，取平均血流速度的最大值，

計(jì)算其呼吸抑制指數(shù)(breathholdindex,BHI)。計(jì)算公

式為：BHI二平均腦血流速度增加百分比/呼吸抑制時(shí)間。評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)一般以BHD0.69為正常，否則為異常。

四、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力

——30——

腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的評(píng)估方法有下肢束帶減壓法、

Valsalva運(yùn)動(dòng)法、直立傾斜試驗(yàn)等。其主要原理是利用各種

手段引起心輸出量變化繼而造成血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)參

數(shù)的改變，連續(xù)觀測(cè)這一系列動(dòng)態(tài)過程中腦血流速度的變化,

進(jìn)而評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的功能。其中，直立傾斜試驗(yàn)是目

前國(guó)內(nèi)外最常用的方法之一。進(jìn)行該檢查需要設(shè)備包括：（1）

可由平臥位自由升降至70°傾斜角度的平臺(tái)；（2）可連續(xù)

記錄每搏血壓及心率的血壓監(jiān)測(cè)儀；（3）可連續(xù)監(jiān)測(cè)雙側(cè)MCA

血流速度的TCD設(shè)備。檢查步驟為：（1）患者在傾斜臺(tái)上至

少平臥10min,記錄靜息狀態(tài)下的血壓、心率及雙側(cè)MCA血

流速度；（2）將傾斜臺(tái)手動(dòng)升高至頭高位70°角度，在患

者可耐受的前提下，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及雙側(cè)MCA血流速

度，完整的記錄時(shí)間為20min；（3）20min記錄結(jié)束后，

恢復(fù)至平臥位，繼續(xù)監(jiān)測(cè)上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)5min0若監(jiān)

測(cè)過程中患者出現(xiàn)直立不耐受癥狀，及時(shí)終止檢查。目前，

對(duì)于直立傾斜試驗(yàn)所獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的分析，尚處于研

究階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可采用的方法包括傳遞函數(shù)法、

多模態(tài)血流壓力分析等。

血壓和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)檢查推薦意見：（1）腦小血管病

變?cè)黾恿四X血管床的阻力，導(dǎo)致腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下調(diào),

進(jìn)而減少了腦組織的灌注。腦組織對(duì)過高血壓和過低血壓的

變化適應(yīng)能力顯著下降，應(yīng)該密切關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者的血

壓。（2）每次訪視患者時(shí)都應(yīng)該進(jìn)行肘動(dòng)脈血壓測(cè)量，控制

收縮壓和舒張壓是控制腦小血管病發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

（3）訪視間收縮壓或舒張壓變異性過大，是腦微出血發(fā)展的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（4）有必要檢查患者的24h動(dòng)態(tài)血壓。有

條件的醫(yī)院最好能夠同時(shí)檢測(cè)患者在直立傾斜過程中的血

壓變化。過高或過低的血壓變化都會(huì)加重腦小血管病的臨床

癥狀，如頭暈、行走不穩(wěn)或者血管性認(rèn)知功能下降，甚至可

導(dǎo)致腦出血或腔隙性腦梗死的發(fā)生。

腦小血管病的治療

納入3020例腔隙性腦梗死患者的皮質(zhì)下小卒中二級(jí)預(yù)

防研究（SPS3）發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期聯(lián)用氯叱格雷和阿司匹林相較于

單用阿司匹林會(huì)增加出血和病死率，但并不減少卒中復(fù)發(fā)率。

把收縮壓控制在130^140mmHg（1mmHg=0.133kPa）與強(qiáng)化

降血壓綜合臨床事件相比較，強(qiáng)化降血壓可以減少腦出血，

減少白質(zhì)病變的進(jìn)展。但是不減少卒中復(fù)發(fā)，也不減少認(rèn)知

功能下降。在老年人（年齡大于80歲）或者像CADASIL嚴(yán)重

的小血管病患者的腦血流灌注依賴血壓的提高，快速或者大

幅度降低血壓會(huì)造成腦的低灌注。

—32—

他汀在腔隙性腦卒中二級(jí)預(yù)防中療效不明確，ApoE4等

位基因患者使用小劑量瑞舒伐他汀可以減少白質(zhì)病變的發(fā)

展，卒中后強(qiáng)化降脂可以減少認(rèn)知功能下降。

西洛他哇對(duì)亞太人群研究結(jié)果顯示可以減少卒中患者

的認(rèn)知障礙，與阿司匹林減少卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)，但是顯著減少

腦出血。

一、對(duì)因治療

對(duì)于年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性腦小血管病需要控制

血管危險(xiǎn)因素并進(jìn)行抗動(dòng)脈硬化治療。腦小血管炎可見于原

發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎，其治療方案

可參考相關(guān)指南。遺傳性腦小血管病中，只有法布里病具有

特異的對(duì)因治療方案，a-半乳糖昔酶替代療法已被證實(shí)有

效。

二、控制血壓

對(duì)于年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性腦小血管病，無論是一

級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，高血壓都是最重要的、可控的危險(xiǎn)因

素，控制血壓可預(yù)防腦梗死或腦出血的發(fā)生。對(duì)于存在腦小

血管病的患者，是否強(qiáng)化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。

在SPS3的相關(guān)研究中，3020例缺血性皮質(zhì)下小卒中患者接

受降壓治療，根據(jù)收縮壓靶目標(biāo)的不同將其分為兩組，降壓

目標(biāo)分別為30mmHg和130~150mmHg,隨訪12個(gè)月，降

壓目標(biāo)為W130mmHg組的缺血性腦卒中發(fā)生率降低，但差異

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血性卒中的發(fā)生率卻得到了顯著下降。因

此，對(duì)新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓

方案，將收縮壓降至130mmHg以下。

除了要求常規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)以外，建議選用減少血壓變異

性的藥物，如長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,

CCB)和腎素血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensinsystem,

RAS)抑制劑。而B受體阻斷劑降低了心率的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，

會(huì)增加血壓變異性。有證據(jù)顯示CCB類藥物可以減少訪視問

患者的血壓變異性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑則可減少體位

變化過程中患者的血壓變異。

腦小血管病變可引起腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙，過度降低血

壓或者在治療其他疾病時(shí)引起血壓降低，會(huì)加重患者的臨床

癥狀，最常見的癥狀是與直立體位相關(guān)的頭暈、行走不穩(wěn)加

重等。一旦糾正過低血壓可以明顯減輕癥狀。