椎弓根螺釘內(nèi)固定椎板及椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥

椎弓根螺釘內(nèi)固定椎板及椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥

［摘要］目的評(píng)價(jià)全直腸系膜切除對(duì)中低位直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及5年生存率的影響。方法回顧性分析1998年7月～2000年2月共52例行TME治療中低位直腸癌術(shù)后患者的臨床資料，與非TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、5年生存率及術(shù)后性功能和膀胱功能進(jìn)行比較。結(jié)果5例發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后隨訪6個(gè)月~5年，盆腔復(fù)發(fā)1例。無(wú)吻合口狹窄、吻合口瘺復(fù)發(fā)，40例男性病人中，回訪60歲以下29例，性功能較術(shù)前有所減弱，但基本正常，尿失禁及排尿困難等癥狀術(shù)后普遍存在，隨時(shí)間的延長(zhǎng)均逐漸恢復(fù)。結(jié)論中低位直腸癌實(shí)施TME后，局部復(fù)發(fā)率明顯降低，保肛率及5年生存率明顯提高，術(shù)后性生活和膀胱功能恢復(fù)較好，提高了病人術(shù)后長(zhǎng)期的存活率和生存質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］中低位直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；局部腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后生存率

Clinicalanalysisoftotalmesorectalexcisionintreatmentofmesolowandlowsiterectalcancersufferer

［Abstract］ObjectiveToappraisetheeffectofthelocallyrecurrencerateandthe5-yearsurvivalrateinthesuffererwhoacceptedTMEtreatmentafterradicalresectionoperationforrectalFromto,theclinicaldataof52casesofmesolowandlowsiterectalcancerwhichhavebeentreatedwithTMEwereanalyzedretrospectivelyandcomparedwithcasesinlocallyrecurrencerate,the5-yearsurvivalrate,sexfunctionandbladderfunctionafterTherewere5casessufferedfromanastomoticleakageandonepelvicreccurrenceweremale(40)casessuffereddysuriaandurinaryincontinencebutrecoveredafter6malecasesundersufferedsexualdisorderthanTMEcaneffectivelylowerlocalrecurrencerateinmesolowandlowsiterectalcancerwithpreservationofanusafterTMEsexfunctionandbladderfunctionrecoveredalsocanimprovethe5-yearsurvivalrateandthelivingquality.

［Keywords］mesolowandlowsiterectalcancer;totalmesorectalexcision;locallyrecurrence;survivalrateafteroperation

直腸癌的治療目前仍以手術(shù)為首選方法，中低位直腸癌不論是腹會(huì)陰切除術(shù)，還是各種保肛手術(shù)，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)問(wèn)題一直未能得到很好的解決，其發(fā)病率高達(dá)20%~30%,5年生存率只有23%~30%［1］。全直腸系膜切除術(shù)，由英國(guó)結(jié)直腸外科專(zhuān)家BillHeald教授1982年提出，經(jīng)臨床實(shí)踐證明，TME是中低位直腸癌根治性手術(shù)的較好術(shù)式，可有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高5年生存率及生存質(zhì)量。

1資料與方法

一般資料自1998年7月～2000年2月，我院應(yīng)用TME治療中低位直腸癌患者共52例，其中

男40例，女12例，年齡32~70歲，平均56歲；測(cè)量腫瘤下緣距肛緣的距離~cm者18例，~cm者22例，~8cm者12例。下切緣距腫瘤2~3cm。Dukes分期：A期12例，B期29例，C期11例；術(shù)后病理：高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌12例，未分化腺癌5例。

手術(shù)方法氣插全麻，頭低足高截石位，取下腹正中或旁正中切口，先游離乙狀結(jié)腸左側(cè)，解剖腸系膜下靜脈，十二指腸水平部向下清掃腹膜后脂肪及淋巴組織，直視下用電刀或剪刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間，將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤及直腸周?chē)的ね耆坞x，直至肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性，靠近盆壁將“直腸側(cè)韌帶”銳性分離，盡量避免鉗夾、結(jié)扎、切斷，以免損傷自主神經(jīng)叢，將直腸周?chē)M織松解后，離腫瘤遠(yuǎn)端2~3cm處切斷直腸壁，管狀吻合器吻合殘端。

2結(jié)果

本組52例，5例發(fā)生吻合口瘺，占%。均發(fā)生在術(shù)后1周左右，3例行橫結(jié)腸袢式造瘺，2例保守治愈。術(shù)中無(wú)一例骶前靜脈叢出血。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，盆腔復(fù)發(fā)1例。無(wú)吻合口狹窄、吻合口瘺復(fù)發(fā)，40例男性病人中，回訪60歲以下29例，性功能較術(shù)前雖有所減弱，但基本正常。尿失禁及排尿困難等癥狀術(shù)后普遍存在，隨時(shí)間的延長(zhǎng)均逐漸恢復(fù)。

3討論

結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率近年來(lái)有上升的趨勢(shì)，占全身惡性腫瘤的第三位，而其中1/3為直腸癌，在直腸癌中有75%~85%［2，3］系中低位癌。首先提出實(shí)施會(huì)陰部擴(kuò)大切除術(shù)治療低位直腸癌，但不能適當(dāng)處理上段擴(kuò)散的淋巴結(jié)，Kraske則推廣實(shí)施經(jīng)骶入路的直腸癌切除術(shù)。1883年Czerny創(chuàng)立了腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)。1908年Miles根據(jù)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑創(chuàng)立了腹會(huì)陰切除術(shù),一直作為低位直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)近百年，綜上各種術(shù)式，術(shù)后病人生存率低和局部復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題一直未能解決。1982年提出了全直腸系膜切除術(shù)，并應(yīng)用于臨床，中低位直腸癌的根治率、保肛率及病人術(shù)后生活質(zhì)量有了明顯的提高，被眾多國(guó)家奉行為中低位直腸癌的治療原則。TME的解剖學(xué)及理論基礎(chǔ)：盆腔骶骨的前方為骶前筋膜，內(nèi)有骶前靜脈叢，前方為盆筋膜，分為臟層和壁層，其側(cè)方及尾方相互融合。盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟器官而形成。壁層是由腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周形成的。被臟層筋膜所包繞的直腸周?chē)闹?、血管和淋巴組織稱(chēng)為直腸系膜。直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯、轉(zhuǎn)移至此。而盆腔內(nèi)的血管、神經(jīng)及其生殖管道均為壁層筋膜覆蓋，兩層筋膜之間由無(wú)血管的疏松結(jié)締組織填充。直腸中動(dòng)靜脈起源于陰部動(dòng)靜脈，在距中線4cm處跨過(guò)S3神經(jīng)的近側(cè)，穿過(guò)直腸后間隙進(jìn)入直腸系膜，由于兩者解剖關(guān)系固定，常作為術(shù)中尋找該神經(jīng)的標(biāo)志。由于脂肪和纖維結(jié)締組織包繞直腸中動(dòng)脈和骶神經(jīng)，構(gòu)成所謂的“直腸側(cè)韌帶”，但實(shí)際上機(jī)體并不存在此結(jié)構(gòu)。因?yàn)槭庾C明側(cè)韌帶不是一個(gè)恒定的結(jié)構(gòu)，因此，TME術(shù)中可銳性分離整個(gè)直腸而不需鉗夾、結(jié)扎任何重要結(jié)構(gòu)。盆腔的自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成。由交感神經(jīng)形成的腹下神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)的盆內(nèi)臟神經(jīng)在盆腔前側(cè)壁匯合成盆自主神經(jīng)叢,支配膀胱及性器官，TME術(shù)中應(yīng)避免損傷PANP，以免影響術(shù)后膀胱功能和性功能。盆腔臟層和壁層之間的無(wú)血管的疏松結(jié)締組織為直腸癌手術(shù)設(shè)定了切除范圍，因此直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍內(nèi)，也為直腸癌TME的實(shí)施建立了理論基礎(chǔ)。65%~80%的直腸癌病變中，局部病變及直腸周?chē)苯咏?rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)，Heald報(bào)道直腸癌的病理研究表明，84%直腸系膜中有癌灶，擴(kuò)散范圍2～3cm，因此，TME的手術(shù)原則是合理的，能夠切除直腸癌癌腫及其局部浸潤(rùn)病灶。TME主要適用于中下部直腸癌，癌腫未侵出盆筋膜臟層且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中上1/3的直腸癌及直腸乙狀結(jié)腸交界處的直腸癌應(yīng)用TME術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率較高［4］。術(shù)中操作應(yīng)在直視下銳性分離骶前間隙行“無(wú)血”操作。要完整保持好盆筋膜的臟層，勿使其破裂，切除整個(gè)直腸系膜，Hanga等認(rèn)為，直腸系膜內(nèi)即使無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，也隱藏著腺癌細(xì)胞巢?？蓮U除遠(yuǎn)切緣“5cm規(guī)則”，Williams［5］和Heald［6］等認(rèn)為，直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)切緣無(wú)關(guān)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)直腸癌遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)播散不超過(guò)1cm，如超過(guò)1cm,則原發(fā)腫瘤多為低分化的DukesC期，多已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使切除5cm遠(yuǎn)端腸段，已無(wú)意義。直腸周?chē)芯壓瓦h(yuǎn)端系膜切除不徹底才是腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因。李世擁等［3］對(duì)32例直腸癌下端切除2～3cm后，切緣腸黏膜病理學(xué)檢查，均無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)。所以將切除腫瘤遠(yuǎn)端腸段減少至2cm是安全的。腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm。TME與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別：傳統(tǒng)手術(shù)通常以鈍性分離直腸，解剖層面不清，容易撕裂系膜或腫瘤，導(dǎo)致直腸系膜的殘留及腫瘤的播散。TME分離系膜時(shí)用剪刀或電刀沿直腸系膜周?chē)呐K、壁層盆筋膜之間無(wú)血管區(qū)進(jìn)行游離直腸及全部系膜。傳統(tǒng)手術(shù)只注重切緣與腫瘤的距離，而TME則環(huán)繞剝離直腸系膜,其切除范圍超越腫瘤下緣5cm［7］。對(duì)“直腸側(cè)韌帶”的重新認(rèn)識(shí)：傳統(tǒng)手術(shù)鉗夾、剪開(kāi)、結(jié)扎，而TME采用銳性分離，有利于骨盆神經(jīng)叢的保護(hù)，對(duì)術(shù)后性生活和膀胱功能的恢復(fù)有明顯改善［8］。Enker認(rèn)為：成功的TME對(duì)中下段直腸癌可以達(dá)到治愈，局部控制，保留括約肌和完整的直腸功能，保存性功能及膀胱功能的效果。術(shù)中骶前出血的發(fā)生率降低。吻合口瘺的發(fā)生率高于非TME，因?yàn)門(mén)ME為低位吻合，另外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是一個(gè)因素。預(yù)防性結(jié)腸造瘺可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，Heald［9］對(duì)吻合口在7cm以下的病例常規(guī)行橫結(jié)腸袢式造瘺5~6周，對(duì)于低位吻合造瘺更有必要，但增加了病人的痛苦和負(fù)擔(dān)。中低位直腸癌實(shí)施TME后，5年和10年局部復(fù)發(fā)率低于5%，5年生存率為80%［10］，術(shù)后性生活和膀胱功能恢復(fù)較好，提高了病人術(shù)后長(zhǎng)期的存活率和生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于任何傳統(tǒng)手術(shù)。

［參考文獻(xiàn)］

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3李世擁，于波，駱成玉，等.經(jīng)腹經(jīng)肛門(mén)切除低位直腸癌經(jīng)肛門(mén)行結(jié)直腸粘膜吻合術(shù)32例報(bào)告.中華普通外科雜志，2000，15：229-231.

4HealdRJ,HusbandEM,Ryallmesorectuminrectalcancersurgery:thecluetopelvicJSurg,1982,69(10):613-616.

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6HealdRJ,KaranjiaofredicalsurgeryforrectalJSurg,1992,16:57.

7郁寶銘.直腸系膜全切除的意義與評(píng)價(jià).大腸肛門(mén)病外科雜志，2002，2:67-69.

8Enkermesorectalexcision:thenewgoldenstandardofsu