無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD呼吸衰竭伴意識障礙的臨床觀察

無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD呼吸衰竭伴意識障礙的臨床觀察【摘要】目的探討無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并嚴重呼吸衰竭伴意識障礙患者的療效。方法對入選的30例AECOPD并嚴重呼吸衰竭伴意識障礙患者使用雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機面罩輔助通氣，動態(tài)觀察NIPPV治療前和治療后2h、24h患者的意識、呼吸、心率及動脈血氣中pH、PaCO2、PaO2的變化以及治療后的轉(zhuǎn)歸，NIPPV的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果本組30例中26例經(jīng)NIPPV治療后患者的呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動脈血pH、PaO2、PaCO2及意識狀態(tài)均較治療前明顯改善()，有效率為%(26/30)。結(jié)論雙水平無創(chuàng)正壓通氣對有選擇的AECOPD并重度呼吸衰竭伴意識障礙患者療效確切。

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性;無創(chuàng)正壓通氣;呼吸衰竭;意識障礙

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheefficacyofnoninvasivepositivepressureventilation(NIPPV)inthetreatmentofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease(AECOPD)andsevererespiratoryfailurewithconsciousThirtypatientswithAECOPDandsevererespiratoryfailurecomplicatedwithconsciousdisturbancesweresubjectsreceivedassistedventilationviafacialmaskbybilevelclincalindexes,arterialbloodgasparametersandconsciousstate,outcomeandcomplicationswereobservedbeforeandafterAftertreatment,thesubjectshadsiginicantimprovementinHR,RR,PH,PaO2PaCO2andconsciousstates().Effectivenessofthetreatmentwas%(26/30).ConclusionBilevelnoninvasivepositiveventilationisaneffectivetherapyforthepatientswithAECOPDandsevererespiratoryfailurewithconsciousdisturbances.

【Keywords】Pulmonarydisease,chronicobstructive;Noninvasivepositivepressureventilation;Respiratoryfailure;Consciousdisturbance

無創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并發(fā)呼吸衰竭已廣泛應(yīng)用于臨床，其有效性、安全性和可依從性已達到肯定。但多見于對輕、中度呼吸衰竭的治療，當(dāng)合并重度呼吸衰竭伴意識障礙多被列為相對禁忌[1]，2005年1月～2009年11月，我科應(yīng)用雙水平無創(chuàng)呼吸機經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣救治COPD重度呼吸衰竭伴不同程度意識障礙30例，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

一般資料本組30例為我科收治的AECOPD并嚴重呼吸衰竭患者，其中男21例，女9例，年齡52～82歲，中位年齡歲。COPD病程11～45年，所有患者診斷均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病診治指南和呼吸衰竭的診斷標準。入選病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、淺昏迷等意識障礙的臨床表現(xiàn)，有以下情況予以排除：(1)拒絕接受NIPPV;(2)呼吸過緩(RR8次/min)或呈臨終狀態(tài);(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(收縮壓90mmHg，嚴重心律失?；蛐呐K驟停);(4)嚴重肝腎功能不全、上消化道大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血和嚴重腹脹;(5)顏面部嚴重畸形或上氣道梗阻;(6)近期面部、上呼吸道或胃腸道手術(shù);(7)氣道分泌物過多且患者無力排痰;需要及時建立人工氣道進行引流;(8)氣胸或縱隔氣腫;(9)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，低血糖或藥物引起所致加重的意識障礙;(10)極度煩躁需要使用鎮(zhèn)靜劑。

治療方法患者入院后立即行X線胸片、動脈血氣等檢查，常規(guī)給予抗感染、解痙平喘、化痰、吸氧，對癥及營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。病例入選后在密切觀察下給予美國偉康公司經(jīng)面罩雙水平正壓通氣呼吸機(BiPAP)進行輔助通氣治療，選擇S/T模式，吸氣壓力(IPAP)自6～8cmH2O(1cmH2O=kPa)在5～30min內(nèi)逐漸增加至16～20cmH2O，呼氣壓力(EPAP)3～4cmH2O，氧流量2～5L/min，以維持檢測的氧飽和度達90%以上為目標。除咳嗽、說話、口腔護理和飲食外，持續(xù)使用NIPPV，嚴重胃腸脹氣者可擇機留置胃管及口腔胃腸動力藥。根據(jù)病情連用3～7d，治療前及NIPPV治療2h、24h時檢查動脈血氣，通過心電監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓及意識狀態(tài)。

療效標準有效：神志轉(zhuǎn)清，呼吸頻率減慢，心率下降，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，動脈血氣明顯改善;無效：意識障礙程度、臨床癥狀、動脈血氣無明顯改善甚至惡化。

觀察指標采用自身對照方法，觀察無創(chuàng)通氣治療前和治療后2h、24h神志、RR、HR及相應(yīng)時段的血氣分析指標，包括動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)。

統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗，為差異有顯著性。

2結(jié)果

NIPPV對重要生命體征及血氣指標的影響本組經(jīng)NIPPV治療30例患者中，4例在治療過程中逐漸出現(xiàn)深昏迷伴有嚴重排痰障礙，改為有創(chuàng)機械通氣，26例在NIPPV治療后意識逐漸轉(zhuǎn)清，PaO2略顯升高，PaCO2略顯降低，pH同時明顯升高()，RR及HR均明顯下降()，無創(chuàng)機械通氣后呼吸頻率、心率及血氣分析參數(shù)變化，見表1。表1NIPPV治療前后生命體征及血氣的結(jié)果

臨床療效及不良反應(yīng)本組26例患者在NIPPV治療后30min～24h神志轉(zhuǎn)清，感覺好轉(zhuǎn)，治療后2h呼吸頻率均減慢。氣促減輕，血壓無明顯變化，好轉(zhuǎn)出院，平均住院時間(9±)d，平均通氣時間(±)h，均脫機成功。總有效率為%，4例改用有創(chuàng)機械通氣，其中2例經(jīng)有創(chuàng)及無創(chuàng)行序貫機械通氣治療后脫機成功，1例因多臟器功能衰竭并發(fā)急性上消化道出血死亡，1例放棄治療自動出院，不良反應(yīng)有：胃脹氣5例，排痰障礙3例，呼吸機對抗3例，鼻梁壓迫充血4例。經(jīng)處理均有好轉(zhuǎn)。

3討論

COPD急性加重常因感染等因素誘發(fā)，重癥患者可出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，伴有呼吸肌疲勞及意識障礙，隨著機械通氣的發(fā)展，嚴重Ⅱ型呼吸衰竭的搶救成功率已顯著提高，但傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣需氣管插管或氣管切開建立人工氣道，給患者身心造成很大痛苦，也會引起多種并發(fā)癥。近年來隨著無創(chuàng)呼吸機的增加和性能的完善，越來越多地應(yīng)用于COPD并呼吸衰竭的治療，使部分患者免于氣管插管，無創(chuàng)通氣保留了呼吸道的防御功能，吸入氣體經(jīng)上氣道溫?zé)?、濕化、加漏氣補償功能，能滿足面罩機械通氣的需要，面罩阻力顯著低于人工氣道，降低了呼吸功能，也避免了人工氣道相關(guān)并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)肺炎，氣管損傷的發(fā)生。通過強調(diào)NIPPV及適用于清醒合作的患者，近年來的臨床實踐表明，COPD患者即使因CO2潴留已有意識障礙，也可試用NIPPV改善其神志而免于氣管插管，對COPD并發(fā)嚴重呼吸衰竭伴意識障礙的患者，氣道阻力相對較高，因此所需吸氣支持壓力較大。我們在吸氣時可給予一個較高的IPAP作為壓力支持通氣，從而幫助患者克服氣道阻力和增加肺泡通氣量，也能改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，改善肺的通氣/血流比例，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔氣量，但IPAP不能大于30cmH2O，以避免低血壓及胃腸脹氣等不良反應(yīng)的發(fā)生。呼氣時也給予一定的EPAP，相當(dāng)于正壓的作用，可以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸功耗，阻止細支氣管陷閉，改善了彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達到提高PaO2的目的。

本組30例COPD并發(fā)重度呼吸衰竭伴意識障礙患者，按常規(guī)均需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，其中26例經(jīng)NIPPV治療2～24h后意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，呼吸心率頻次下降，PaCO2明顯下降，PH值隨PaCO2下降而明顯升高，PaO2明顯升高，有效率達%，僅4例需氣管插管，取得了滿意的療效，且所出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)處理后均能改善。因此，我們認為雙水平正壓通氣對有選擇的COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴意識障礙患者的療效依然確切，但應(yīng)準確掌握無創(chuàng)呼吸機的操作方法，合理地調(diào)整各種參數(shù)，COPD患者存在氣道陷閉和肺過度充氣，初始上機時吸氣壓和呼氣壓不宜過高，壓力差不宜過大，根據(jù)PaCO2及其緩解程度調(diào)節(jié)壓力差，并在30min內(nèi)將IPAP逐漸增加至一個理想水平。同時需要特別重視痰液引流，對于深度昏迷伴痰液黏稠引流不暢者，及時建立人工氣道行有創(chuàng)通氣更為適宜。本組1例并發(fā)MODS伴上消化道出血死亡病例提醒，在NIPPV治療之前，治療之中應(yīng)重視并強調(diào)對肝、腎功能及消化道黏膜的保護，并做好相應(yīng)的救治措施。

【參考文獻】

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理ICU學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):131.

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(18):453460.

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3討論

COPD急性加重常因感染等因素誘發(fā)，重癥患者可出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，伴有呼吸肌疲勞及意識障礙，隨著機械通氣的發(fā)展，嚴重Ⅱ型呼吸衰竭的搶救成功率已顯著提高，但傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣需氣管插管或氣管切開建立人工氣道，給患者身心造成很大痛苦，也會引起多種并發(fā)癥。近年來隨著無創(chuàng)呼吸機的增加和性能的完善，越來越多地應(yīng)用于COPD并呼吸衰竭的治療，使部分患者免于氣管插管，無創(chuàng)通氣保留了呼吸道的防御功能，吸入氣體經(jīng)上氣道溫?zé)?、濕化、加漏氣補償功能，能滿足面罩機械通氣的需要，面罩阻力顯著低于人工氣道，降低了呼吸功能，也避免了人工氣道相關(guān)并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)肺炎，氣管損傷的發(fā)生。通過強調(diào)NIPPV及適用于清醒合作的患者，近年來的臨床實踐表明，COPD患者即使因CO2潴留已有意識障礙，也可試用NIPPV改善其神志而免于氣管插管，對COPD并發(fā)嚴重呼吸衰竭伴意識障礙的患者，氣道阻力相對較高，因此所需吸氣支持壓力較大。我們在吸氣時可給予一個較高的IPAP作為壓力支持通氣，從而幫助患者克服氣道阻力和增加肺泡通氣量，也能改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，改善肺的通氣/血流比例，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔氣量，但IPAP不能大于30cmH2O，以避免低血壓及胃腸脹氣等不良反應(yīng)的發(fā)生。呼氣時也給予一定的EPAP，相當(dāng)于正壓的作用，可以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，減少呼吸功耗，阻止細支氣管陷閉，改善了彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達到提高PaO2的目的。

本組30例COPD并發(fā)重度呼吸衰竭伴意識障礙患者，按常規(guī)均需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，其中26例經(jīng)NIPPV治療2～24h后意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，呼吸心率頻次下降，PaCO2明顯下降，PH值隨PaCO2下降而明顯升高，PaO2明顯升高，有效率達%，僅4例需氣管插管，取得了滿意的療效，且所出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)處理后均能改善。因此，我們認為雙水平正壓通氣對有選擇的COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴意識障礙患者的療效依然確切，但應(yīng)準確掌握無創(chuàng)呼吸機的操作方法，合理地調(diào)整各種參數(shù)，COPD患者存在氣道陷閉和肺過度充氣，初始上機時吸氣壓和呼氣壓不宜過高，壓力差不宜過大，根據(jù)PaCO2及其緩解程度調(diào)節(jié)壓力差，并在30min內(nèi)將IPAP逐漸增加至一個理想水平。同時需要特別重視痰液引流，對于深度昏迷伴痰液黏稠引流不暢者，及時建立人工氣道行有創(chuàng)通氣更為適宜。本組1例并發(fā)MODS伴上消化道出血死亡病例提醒，在NIPPV治療之前，治療之中應(yīng)重視并強調(diào)對肝、腎功能及消化道黏膜的保護，并做好相應(yīng)的救治措施。

【參考文獻】

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理ICU學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議[J].中華結(jié)核和呼