定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

4-臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）—————————————申請(qǐng)時(shí)間—————————————臨沂市人力資源和社會(huì)保障局印制填表說明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)。二、申報(bào)單位需同時(shí)附以下材料：1、書面申請(qǐng)；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料,法定代表人身份證明；3、《診療科目核定表》、《大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單》、上一年度業(yè)務(wù)收支情況、藥占比和門診、住院診療服務(wù)量；4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件；職工勞動(dòng)合同簽訂登記表原件；職工花名冊(cè)；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)表(同時(shí)報(bào)電子版衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)）；5、食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)材料；6、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)管理制度；8、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;9、市人力資源和社會(huì)保障部門要求提供的其他材料。三、如《申請(qǐng)書》設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào)。四、申請(qǐng)單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于《申請(qǐng)書》后，并裝訂成冊(cè)。所有報(bào)表同時(shí)報(bào)紙質(zhì)二份和電子版一件。大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)廠家價(jià)格（萬元）啟用時(shí)間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上年度收支情況門診診療人次（人）次均門診費(fèi)用（元）住院人數(shù)（人）次均住院費(fèi)用（元）人均住院費(fèi)用（元）平均住院日床位使用率藥占比申請(qǐng)單位意見（公章）法定代表人簽字：年月日說明：1、定點(diǎn)類別分為：職工住院定點(diǎn)、職工普通門診定點(diǎn)、居民住院定點(diǎn)、居民普通門診定點(diǎn)，“申請(qǐng)單位意見”一欄應(yīng)寫明所申請(qǐng)的定點(diǎn)類別；縣區(qū)審核意見也應(yīng)寫明定點(diǎn)類別。2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備價(jià)值由高至低填報(bào)，原則上填報(bào)價(jià)值10萬元以上和單次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備（不能滿足填報(bào)需求，可以附表填報(bào)）。縣區(qū)審核意見定點(diǎn)類別：定點(diǎn)級(jí)別：診療科目：（公章）負(fù)責(zé)人：年月日市局復(fù)審意見（公章