急性重癥心肌炎病例討論

急性重癥心肌炎病例討論第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六簡(jiǎn)要病史◆24歲女性，發(fā)熱胸悶伴乏力3天?！?天前受涼后出現(xiàn)一過(guò)性高熱（39.2℃）胸悶、乏力，氣喘，不伴胸痛?！艏韧w健，未婚未育。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六查體◆T37℃P110bpmR25bpmBP98/70mmHg◆神差，雙肺呼吸音弱，無(wú)明顯干濕啰音。心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大，無(wú)心包摩擦音，HR110bpm，律齊，無(wú)明顯雜音。腹軟，無(wú)明顯肝脾腫大。雙下肢無(wú)水腫。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六物理檢查◆心電圖：竇速，113bpm，V1-4QS型，V1-4ST↑1-7mm。◆心超：LV舒末前后徑43mm，EF49%，各室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)幅度輕度減低，心包腔少量液性暗區(qū)?！粜仄河覀?cè)胸腔積液。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

實(shí)驗(yàn)室檢查◆血WBC及RBC正常，單核細(xì)胞比值9.1↑◆心肌酶譜：AST50u/L↑CK600u/L↑

CKMB正常CTnI2.32ng/L↑MYO66ng/ml↑，BNP300ng/L?！鬋RP0.60mg/L◆電解質(zhì)：K+3.05mmol/L↓◆肝腎功能在正常范圍內(nèi)第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六入院診斷1

急性重癥心肌炎2

心包積液3

胸腔積液4

低鉀血癥第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療經(jīng)過(guò)◆

收住CCU病房，心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，臥床?！?/p>

抗病毒：5%GS+利巴韋林500mg/ivgtt，qd；

抗炎：NS50ml+頭孢三嗪2.0/ivgtt，qd；

營(yíng)養(yǎng)心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；5%GS250ml+黃芪30ml/ivgtt，qdVitC3.0g/ivgtt，qd輔酶Q1010mg/po，tid

曲美他嗪20mg/po，tid

補(bǔ)鉀：氯化鉀，門(mén)冬氨酸鉀美

第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

治療經(jīng)過(guò)◆入院次日，精神萎靡，胸悶加重，半臥位亦氣喘?！鬊P80-100/60-70mmHg，R28次/分，呼吸音弱，雙肺濕啰音。心率90-130次/分，可聞奔馬律。肝區(qū)壓痛，肝肋下2cm。雙下肢輕度水腫。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療經(jīng)過(guò)◆心電圖變化:1竇速，HR126bpm，肢導(dǎo)低電壓，V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6ST↓1-2mm。

2室速，HR85bpm，QRS時(shí)限0.14s，房室分離。

第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療經(jīng)過(guò)復(fù)查：◆心肌酶譜：AST125u/L,CK765.7u/L↑CKMB31u/L↑,CTnI:9.78ng/L↑MYO105.4ng/ml↑，BNP4000ng/L↑◆CRP43.23mg/L↑◆血RT：WBC12.5x10*9/L↑

，單核細(xì)胞10.1x10*9/L↑◆AST125U/L↑,ALT130U/L↑◆動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO292%第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療經(jīng)過(guò)◆考慮患者病情進(jìn)展出現(xiàn)心衰，在營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)心肌等治療基礎(chǔ)上給予激素沖擊療法，靜脈注射甲強(qiáng)龍160mgX3天，80mgX3天，40mgX3天，每3天半量遞減至口服強(qiáng)的松2.5mg/天后停用?！衾颍弘p氫25mg/po，qd；安體舒通20mg/po，qd?！袈逋⌒?0mg/po，qd。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療經(jīng)過(guò)◆使用激素2天，胸悶、氣喘癥狀緩解。◆肺部啰音減少，心率100次/分左右，奔馬律消失?！粜碾妶D：竇性心律，ST明顯回落，V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈Rs型。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查變化病程CKu/LCKMBu/LMYOng/mlCTnIng/mlASTu/LALTu/LBNPng/LWBCX10*9112560011662.3250

413009.201126927311059.78125130400012.5112814215521.767668152022.01201417300.63323570816.112132243402第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心電圖變化

入院時(shí)

次日ST抬高加劇

次日室速第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心電圖變化出院ECG用激素3天ECG第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

治療結(jié)果◆住院18天，出院時(shí)胸悶氣喘癥狀消失。◆心電圖基本恢復(fù)正常，胸部CT平掃胸水消失，心臟彩超左室舒末內(nèi)43mm，LVEF76%?！粜募∶讣凹♀}蛋白I，CRP,BNP，肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

治療結(jié)果◆院外繼續(xù)口服洛汀新10mg，qd；倍他樂(lè)克25mg，bid；曲美他嗪20mg，tid；輔酶Q1010mg，tid?！粢荒陜?nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)過(guò)2次，心臟彩超提示心房、心室無(wú)擴(kuò)大，EF78%，患者無(wú)不適癥狀。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論一◆定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的炎癥病變?！舨∫蚍诸?lèi)：分感染性與非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最為常見(jiàn)，多數(shù)由柯薩奇B組病毒引起?！舨±頇C(jī)制：病毒直接損害和觸發(fā)自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性或壞死，有時(shí)可累及心包或心內(nèi)膜。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論一◆臨床診斷：⑴心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。⑵心臟擴(kuò)大（X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。⑶心電圖：以R波為主的兩個(gè)或兩個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，異常Q波，各種心律失常。⑷血清酶學(xué)：肌鈣蛋白（I或T），肌酸激酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加。

第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論一病原學(xué)診斷◆確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜，心肌，心包（活檢，病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽(yáng)性?！魠⒖家罁?jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起。①?gòu)难适米樱S便，血液中分離出病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。③用病毒核酸探針患者血中查到病毒核酸。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論一

重癥心肌炎：◆病理

病變廣泛而嚴(yán)重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死?！舭Y狀

呈爆發(fā)型，起病1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷?！趔w征

面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血壓低或測(cè)不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽(tīng)不到，可出現(xiàn)SM、奔馬律、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論一該患者確診依據(jù)：◆年輕女性，急性發(fā)病。◆爆發(fā)起病，2-3日內(nèi)出現(xiàn)心功能全，極度乏力。心動(dòng)過(guò)速，室速，奔馬律；肺部有濕啰音，肝迅速增大，雙下肢水腫?！粜碾妶D有ST-T改變，異常Q波。心肌酶譜及心肌壞死標(biāo)志物的升高。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論一不足之處：◆未做病原學(xué)確診，是否病毒性心肌炎難以確定?！粑醋鲂募』顧z，行病理診斷。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論二本患迅速康復(fù)及預(yù)后良好◆除對(duì)患者進(jìn)行休息，抗病毒，營(yíng)養(yǎng)心肌及利尿等治療外，及時(shí)使用激素可能是該患迅速緩解癥狀的關(guān)鍵?！鬉CEI及β-阻滯劑的長(zhǎng)期使用是患者心功能恢復(fù)及避免了發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病的保證。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論二◆激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在爭(zhēng)議。激素可降低機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕心肌水腫，緩解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)。但使用不當(dāng)則會(huì)加重心肌損害，升高死亡率?！粢话阒鲝埑Ｒ?guī)治療無(wú)效者適當(dāng)選用：如心臟移植前、重癥心肌炎時(shí)（尤對(duì)心源性休克和嚴(yán)重心律失常等）可考慮用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短療程大劑量沖擊療法，有效后維持一段時(shí)間，注意患者撤藥時(shí)不能過(guò)急過(guò)快，應(yīng)階梯式減量，直至撤完。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六討論二◆急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或用甲潑尼龍沖擊療法靜脈滴注連用3d后逐漸減量癥狀緩解后改口服潑尼松維持療程2–4周。

◆主張用短效激素，早期，足量。不單獨(dú)使用激素，應(yīng)在抗病毒，營(yíng)養(yǎng)心肌，清除自由基，強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)上